Concetti Chiave
- Le vie biliari non sono visibili in un paziente sano, mentre la colecisti appare distesa a digiuno.
- L'ecografia e la risonanza magnetica possono identificare le vie biliari grazie all'effetto doppler e alla sequenza T2, rispettivamente.
- La segmentazione epatica mostra che la vena porta fornisce il 70% dell'apporto ematico al fegato, con rami destro e sinistro senza varianti anatomiche.
- In condizioni patologiche, la presenza di aria nelle vie biliari è indicativa di aerobilia, suggerendo possibili fistole bilo-digestive.
- Le immagini radiografiche possono evidenziare colecistiti gangrenose, variando l'aspetto a seconda della posizione del paziente.
Indice
Identificazione delle vie biliari
Nel paziente sano le vie biliari non si vedono.
L'ecogenicità della trama parenchimale epatica è interrotta da zone anecogene corrispondenti ai vasi. Per identificare i vasi è necessario l'utilizzo dell'effetto doppler, secondo cui la frequenza di un onda sonora aumenta quando l'onda si avvicina al ricevente e diminuisce quando si allontana dal ricevente. Il rosso indica convenzionalmente un vaso arterioso (onda che si
allontana), il blu indica un vaso venoso.
Tecniche di imaging e varianti anatomiche
Anche nell'immagine tc le vie biliari nel fegato sano non si vedono. L'unica struttura visibile è la colecisti, che a digiuno è distesa normalmente dalla bile.
A lato immagine di colangio-rm che sfrutta la sequenza T2. La bile ha elevata concentrazione di acqua, per questo nella sequenza T2 è possibile tradurre il segnale dell'acqua direttamente nella morfologia delle vie biliari.
Nelle immagini sono presenti possibili alterazioni anatomiche rispetto all'assetto standard a livello della confluenza. Questo è importante per il chirurgo.
che vuole conoscere le varianti anatomiche prima di intervenire. Nelle due immagini di destra, ad esempio, il dotto posteriore di destra confluisce direttamente nel dotto sinistro e non come nella maggior parte dei casi in quello di destra.
Segmentazione epatica e vascolarizzazione
Il professore ripropone (disegnata da lui) la segmentazione epatica già vista ad inizio lezione, aggiungendo qualche dettaglio sulla vascolarizzazione. Viene comunque riportato quanto detto: la vena porta (70% dell'apporto ematico al fegato) si divide in un ramo destro e un ramo sinistro. Il ramo destro si suddivide all'interno del lobo epatico destro fino a formare le vene interlobulari, mentre il ramo sinistro drena il lobo epatico sinistro e i lobi caudato e quadrato. La vena porta non presenta varianti anatomiche, a differenza dell'arteria epatica. Il tronco celiaco dà origine all'arteria gastrica sinistra, epatica comune e lienale (splenica) all'altezza della 12° vertebra toracica. L'arteria epatica comune si divide in arteria epatica propria e arteria gastroduodenale.
Condizioni patologiche e imaging
In queste scansioni Tc è visibile la via biliare per la presenza di aria al proprio interno (nero): condizione di aerobilia. Come detto prima, se il paziente non ha un qualche motivo medico- iatrogeno, l'aereobilia è suggestiva di fistola bilo- digestiva.
L’immagine a lato è una radiografia dell’addome dove è possibile apprezzare una colecistite gangrenosa (o enfisematosa, spesso causata da aerobi Gram negativi), grazie alle bolle di aria all'interno della parete della colecisti stessa. Cambia il suo aspetto a seconda che l'immagine radiografica sia catturata con il paziente intestinale (aria presente nelle feci all’interno del colon) supino o eretto perché l'aria si sposta verso l'alto con il movimento (a sinistra l’immagine con paziente supino, a destra con paziente in piedi). Nell’immagine di destra è possibile parlare di livello idroaereo (per diversità di densità l’aria sta sopra e la bile si sposta sotto).
Domande da interrogazione
- Qual è la visibilità delle vie biliari in un paziente sano?
- Come si identificano i vasi biliari durante un'ecografia?
- Qual è l'importanza delle varianti anatomiche per il chirurgo?
- Cosa indica la presenza di aria nelle vie biliari nelle scansioni Tc?
Nel paziente sano, le vie biliari non sono visibili, come indicato nel testo.
I vasi biliari si identificano utilizzando l'effetto doppler, dove il rosso indica un vaso arterioso e il blu un vaso venoso.
Le varianti anatomiche sono cruciali per il chirurgo, poiché è fondamentale conoscerle prima di un intervento, come evidenziato nel testo riguardo alla confluenza dei dotti biliari.
La presenza di aria nelle vie biliari, nota come aerobilia, è suggestiva di una fistola bilo-digestiva, come descritto nel testo.
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