Concetti Chiave
- L'impianto di pacemaker è riservato a casi selezionati di sincopi cardioinibitorie e non è la prima opzione per le sincopi vasovagali, da considerare solo se altre terapie falliscono.
- La gestione della sincope deve tenere conto delle restrizioni alla guida, che variano in base alla gravità dell'aritmia e al tipo di trattamento ricevuto dal paziente.
- Il pacemaker può avere effetti placebo e non tutti i pazienti con sincope vasovagale e bradicardia vedranno risolti i loro sintomi.
- È fondamentale proseguire con la diagnostica della sincope, iniziando con un monitoraggio elettrocardiografico e potenzialmente un Tilt-test per casi di sincope neuromediata.
- La valutazione clinica di pazienti con sincope deve includere l'anamnesi dettagliata e indagini come ECG ed ecocardiogramma per escludere condizioni cardiache gravi.
Indice
Considerazioni sull'impianto di pacemaker
L'impianto di pacemaker è un trattamento "senza ritorno", non è di prima linea per le sincopi vasovagali, ma piuttosto per le cardioinibitorie. Può essere considerato nella prevenzione delle ricorrenze sincopali solo se le altre opzioni terapeutiche falliscono. I pazienti vengono eventualmente selezionati attentamente: può essere necessario l'impianto, per esempio, se i sintomi sono debilitanti, le sincopi ricorrenti e la qualità di vita ridotta, con eventuali traumatismi legati alla perdita di coscienza.
Effetti placebo e selezione pazienti
Non tutti i pz che hanno una sincope vasovagale con bradicardia comunque andranno incontro a risoluzione dell'evento (verosimilmente sono quelli con sincope vasovagale a componente mista). Il pacemaker può avere anche un effetto placebo.
Nella gestione del pz con sincope è importante anche ricordare le indicazioni relative alle possibilità di guida. Queste indicazioni sono più stringenti per gli autisti professionisti:
• Se alla base c'è una aritmia senza possibilità di trattamento, il pz non può guidare.
• Se alla base c'è una aritmia non a rischio di vita e per cui c'è un trattamento, il pz può riprendere a guidare.
• Se c'è una cardiopatia a rischio vita (esempio quelle ereditarie), viene adottato un trattamento medico: il pz potrà riprendere a guidare, ma non da professionista.
• Dopo impianto di Pm, il privato deve aspettare 1 settimana per riprendere, il professionista deve accertarsi che funzioni.
• Se c'è cardioablazione si può riprendere a guidare.
• Se si impianta un defibrillatore, c'è una restrizione permanente per il professionista, è da valutare per il privato.
• Per la sincope da ipotensione ortostatica si può riprendere se è impostato un corretto trattamento.
• Per la sincope neuromediata non ci sono restrizioni per il privato, per il professionista se non ci sono prodromi.
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Casi clinici di sincope
• Ragazza di 20aa si presenta per ricorrenti eventi presincopali e sincopi anticipate da nausea, sudorazione, "visione tunnel" dopo il mantenimento di stazione eretta prolungato. L' Ecg e l’ecocardiogramma sono normali.
• Se si vuole procedere con le indagini si farà un Tilt-test, si pensa a una neuromediata.
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• Uomo di 65aa con Ima inferiore dell'anno precedente all'anamnesi patologica si presenta con palpitazioni e sincope. L'Ecg mostra pregresso infarto. L'ecocardiogramma mostra una Fe del 40% con discinesia inferoapicale. L'angiografia coronarica mostra una occlusione totale della coronaria di destra con presenza di circoli collaterali. Lucia, 11aa, riferisce ricorrenti episodi sincopali, sempre a scuola nell'aula di chimica. Possibili fattori scatenanti: luogo chiuso, caldo, timore dell'interrogazione, odore che la disturba. L'episodio è sempre preceduto da sensazione di mancanza d'aria e nausea.
Diagnostica della sincope
• È doveroso proseguire con la diagnostica della sincope: si farà un monitoraggio elettrocardiografico, partendo con Holter (eventualmente poi Ilr).
Domande da interrogazione
- Qual è il ruolo del pacemaker nel trattamento delle sincopi?
- Quali sono le considerazioni relative alla guida per i pazienti con sincope?
- Come si gestisce la sincope nei pazienti giovani?
- Quali esami diagnostici sono raccomandati per la sincope?
L'impianto di pacemaker è considerato un trattamento "senza ritorno" e non è di prima linea per le sincopi vasovagali, ma può essere utilizzato per le sincopi cardioinibitorie, specialmente se altre opzioni terapeutiche falliscono e i sintomi sono debilitanti (testo).
Le indicazioni per la guida variano a seconda della causa della sincope e del trattamento. Ad esempio, se c'è un'aritmia non a rischio di vita con trattamento, il paziente può guidare, mentre in caso di aritmia senza possibilità di trattamento, non può (testo).
Per una ragazza di 20 anni con eventi presincopali e sincopi, si può considerare un Tilt-test per indagare una possibile sincope neuromediata, soprattutto se l'ECG e l'ecocardiogramma risultano normali (testo).
È fondamentale proseguire con la diagnostica della sincope, iniziando con un monitoraggio elettrocardiografico tramite Holter, e eventualmente un Ilr, per identificare le cause sottostanti (testo).
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