Concetti Chiave
- La sepsi richiede una diagnosi rapida e accurata, poiché errori nel triage possono avere gravi conseguenze medico-legali.
- La gestione della sepsi prevede misurazione dei lattati, colture e terapia antibiotica ad ampio spettro, seguite da somministrazione di liquidi e vasopressori.
- Per l'anafilassi, dopo l'adrenalina, si possono somministrare steroidi, antistaminici, vasopressori e ossigeno ad alti flussi, a seconda della situazione clinica.
- La "regola delle quattro E" indica che la rianimazione cardiopolmonare efficace richiede esperienza, equipaggiamento adeguato, ambiente idoneo e un tempo massimo di 15 minuti dalla perdita dei segni vitali.
- Le linee guida ERC 2021 suggeriscono di non iniziare la rianimazione in caso di assenza di segni vitali da oltre 15 minuti o traumi massivi incompatibili con la vita.
Indice
Gestione della sepsi
La sepsi è un’altra condizione ipovolemica di arresto cardiaco. La prof descrive la foto della check-list della 1- hour bundle (terapie della 1° ora) pubblicata nel 2018 che ha cambiato in modo radicale la gestione del pz settico. La prof fa notare che il tempo parte dal triage; quindi, se si sbaglia la prima diagnosi, si possono avere conseguenze medico-legali.
Come prima cosa si misurano i lattati, che possono essere misurati sia nel sangue o anche a livello cutaneo come viene fatto nei bambini sulla pianta del piede, se il valore è elevato si fa una seconda misurazione per vedere l’evoluzione. Nel frattempo, si devono effettuare delle colture e prima ancora di averne il risultato si inizia una terapia antibiotica ad ampio spettro, non causale, ma ragionata in base ad epidemiologia e tipo di pz. Quarta cosa da fare è iniziare la somministrazione di liquidi cristalloidi e in contemporanea somministrare vasopressori, per evitare ipotensione prolungata e quindi ipoperfusione.
Terapie per l'anafilassi
Altri farmaci utilizzati nell’anafilassi, quando disponibili e solo dopo aver usato l’adrenalina:
- steroidi e antistaminici (im o lento ev): Idrocortisone e Clorfenamina (vedi flow-chart per le dosi, lette dalla professoressa). La situazione in cui un bambino di 5-6 mesi può presentare un’anafilassi può essere dovuto ad un cambio di latte (da materno a formulato o cambio di formula) o all’inizio dello svezzamento; per questo all’inizio nei bambini si usano sedano, patate e carote perché sono molto poco allergizzanti. L’anamnesi in queste situazioni è fondamentale.
- si possono usare anche altri vasopressori;
- glucagone nel pz in terapia β-bloccante, per antagonizzare l’effetto del β-bloccante;
- broncodilatatori: quello per eccellenza è l’adrenalina, ma va bene anche il salbutamolo per via inalatoria. (da notare come il farmaco salvavita aiuti anche nella componente broncospastica, poiché determina vasocostrizione periferica riducendo l’edema nei tessuti)
- ossigeno ad alti flussi per correggere l’ipossiemia
Prerequisiti per una Rt riuscita
I prerequisiti per una Rt riuscita possono essere riassunti come "regola delle quattro E" (4E):
- Esperienza: i gruppi che eseguono la Rt devono essere guidati da un professionista sanitario altamente addestrato e competente
- Equipaggiamento: è obbligatorio un equipaggiamento adeguato
- Ambiente (Environment): preferibilmente la Rt dovrebbe essere eseguita in una sala operatoria. La Rt non deve essere eseguita se non vi è un accesso fisico adeguato al paziente o se l’ospedale ricevente non è facilmente raggiungibile
- Tempo trascorso (Elapsed time): il tempo trascorso dalla perdita dei segni vitali all’inizio della Rt non deve essere superiore a 15 minuti. Se uno dei quattro criteri non è rispettato, la Rt è futile ed espone il gruppo a rischi non necessari.
Linee guida Erc 2021
Secondo le linee guida Erc 2021 si può considerare di non iniziare la rianimazione nel Tca in una qualsiasi delle seguenti condizioni:
- Assenza di segni vitali nei precedenti 15 min
- Trauma massivo incompatibile con la sopravvivenza (per esempio, decapitazione, lesioni cardiache penetranti, perdita di tessuto cerebrale)
Domande da interrogazione
- Qual è l'importanza della gestione tempestiva della sepsi?
- Quali sono i farmaci principali utilizzati nel trattamento dell'anafilassi?
- Quali sono i prerequisiti per una rianimazione cardiopolmonare (Rt) efficace?
- Quando non si dovrebbe iniziare la rianimazione secondo le linee guida ERC 2021?
- Qual è il ruolo dei lattati nella gestione della sepsi?
La gestione della sepsi è cruciale e deve iniziare dal triage; un errore nella diagnosi iniziale può avere gravi conseguenze medico-legali. È fondamentale misurare i lattati e avviare una terapia antibiotica ad ampio spettro senza attendere i risultati delle colture.
L'adrenalina è il farmaco principale per l'anafilassi, seguita da steroidi e antistaminici. Altri farmaci come vasopressori e broncodilatatori possono essere utilizzati in base alla situazione clinica del paziente.
I prerequisiti per una Rt riuscita sono riassunti nella "regola delle quattro E": Esperienza, Equipaggiamento, Ambiente e Tempo trascorso. Se uno di questi criteri non è rispettato, la rianimazione può essere considerata futile.
Non si dovrebbe iniziare la rianimazione se non ci sono segni vitali nei 15 minuti precedenti o in caso di trauma massivo incompatibile con la sopravvivenza, come decapitazione o lesioni cardiache penetranti.
I lattati sono misurati per valutare la gravità della sepsi; un valore elevato richiede una seconda misurazione per monitorare l'evoluzione. Questo è un passo fondamentale nella gestione del paziente settico.
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