Concetti Chiave
- L'embolia polmonare acuta può causare arresto immediato, mentre quella submassiva porta a ischemia del polmone non perfuso, con effetti infiammatori e broncocostrizione.
- Durante la pandemia, la manovra di prono-supinazione è stata utilizzata per migliorare l'ossigenazione, ottimizzando ventilazione e perfusione degli alveoli.
- Le alterazioni del rapporto ventilo-perfusorio possono causare gravi insufficienze respiratorie e ipossie, manifestandosi come effetto shunt o shunt vero e proprio.
- In caso di embolia polmonare submassiva, l'ossigeno viene somministrato per migliorare il rapporto V̇a/Q, contrastando l'effetto shunt e alleviando la broncocostrizione.
- L'alterazione del rapporto Va/Q è critica in condizioni patologiche, influenzando la ventilazione e la perfusione dei polmoni e complicando la gestione clinica.
Indice
Embolia polmonare e shunt
L’embolia polmonare acuta (che, se massiva, porta a morte immediata del pz) viene spesso usato come esempio di shunt vero e proprio, ma non è corretto. In caso di embolia polmonare massiva il malato va immediatamente in arresto per mancato ritorno venoso al cuore sx. In caso di embolia polmonare submassiva il polmone non perfuso diventa ischemico, crea reazione infiammatoria con edema e liberazione di sostanze broncocostrittrici che chiudono alla ventilazione o schiacciano le aree polmonari circostanti. Le aree circostanti periemboliche saranno quindi molto perfuse ma poco o nulla ventilate. Quindi l’embolia polmonare è sia shunt che effetto shunt e può essere trattata con ventilazione a pressione positiva e ossigenazione. Invece in caso di cardiopatie congenite cianotiche se anche vengono ossigenate al 100% non migliorano.
Come si gestisce l'ossigenazione in terapia intensiva?
Questo concetto molto importante è stato sfruttato durante la pandemia nelle terapie intensive con manovre di prono-supinazione: mettendo i pazienti in posizione prona, le zone maggiormente dilatate sono quelle dorsali, viceversa nei pazienti supini quelle ventrali; nel momento in cui il paziente non era più in grado di ossigenare, cambiando la posizione dello stesso gli alveoli più dilatati diventavano sia maggiormente ventilati che perfusi, migliorando il rapporto ventilo-perfusorio.
Alterazioni del rapporto ventilo-perfusorio
Le più grandi insufficienze respiratorie con ipossie marcate sono quelle che causano un’alterazione importante del rapporto Va/Q (ipossia in corso di Ards, edema cardiogeno, embolia polmonare ecc.). In condizioni patologiche si possono avere delle forti alterazioni del rapporto ventilo-perfusorio. L’alterazione del rapporto Va/Q si può manifestare con:
• Effetto shunt, con V̇a/Q → 0 (valore che tende a 0): polmone perfuso ma Non ventilato. Questo accade quando gli alveoli sono ripieni di essudato infiammatorio (Ards) o trasudato (edema polmonare acuto cardiogeno);
• Shunt vero e proprio, con V̇a/Q → infinito: polmone ventilato ma Non perfuso. Es. cardiopatie congenite cianotiche.
Domande del professore
Domande del professore agli studenti: “Ma se lo scambio alveolo-capillare è compromesso per mancanza di flusso ematico, perché si somministra O2 o addirittura si ventila a pressione positiva in assenza di perfusione? Se fosse un problema solo di perfusione, ventilando il pz a pressione positiva questo ostacolerebbe ulteriormente la perfusione. In realtà, in caso di embolia polmonare submassiva, si hanno aree di polmone ischemico nella zona colpita dal fenomeno tromboembolico. Queste aree ischemiche liberano tutta una serie di mediatori infiammatori che portano anche ad un effetto di broncocostrizione. Per cui le zone perilesionali sono ipoventilate e sovraperfuse (per compenso qui passa tutto il resto del sangue), risultando in un basso rapporto ventilo-perfusorio. Oltre allo shunt vero e proprio, si ha, quindi, anche un effetto shunt a livello delle zone periemboliche, che viene trattato con somministrazione di O2, così da ristabilire un corretto rapporto V̇a/Q.”
Domande da interrogazione
- Qual è la differenza tra embolia polmonare massiva e submassiva in termini di ossigenazione?
- Come ha influito la posizione prona sulla gestione dell'ossigenazione durante la pandemia?
- Quali sono le conseguenze di un'alterazione del rapporto ventilo-perfusorio?
- Perché si somministra ossigeno in caso di embolia polmonare submassiva?
L'embolia polmonare massiva porta a un arresto immediato per mancato ritorno venoso, mentre quella submassiva causa ischemia polmonare e reazione infiammatoria, creando aree perfuse ma poco ventilate, trattabili con ventilazione a pressione positiva e ossigenazione.
La posizione prona ha migliorato l'ossigenazione nei pazienti in terapia intensiva, poiché le aree dorsali, più dilatate, diventano meglio ventilate e perfuse, ottimizzando il rapporto ventilo-perfusorio.
Le alterazioni del rapporto Va/Q possono portare a insufficienze respiratorie gravi, manifestandosi come effetto shunt (polmone perfuso ma non ventilato) o shunt vero e proprio (polmone ventilato ma non perfuso), come in caso di ARDS o cardiopatie congenite cianotiche.
Si somministra ossigeno per contrastare l'effetto shunt e migliorare il rapporto V̇a/Q, poiché le aree ischemiche liberano mediatori infiammatori che causano broncocostrizione, portando a zone ipoventilate e sovraperfuse.
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