Concetti Chiave
- La valutazione iniziale del dolore è fondamentale per una diagnosi corretta e per un trattamento efficace, considerando anche l'impatto dei farmaci sulla vita del paziente.
- I trattamenti per il dolore neuropatico includono la terapia per la malattia sottostante, trattamenti percutanei e blocchi del simpatico per alleviare il dolore.
- Le procedure neuromodulative sono reversibili e comprendono tecniche di neuromodulazione farmacologica spinale e stimolazione di nervi periferici per aumentare la soglia di stimolazione.
- Secondo le linee guida, le amine secondarie come la desipramina e la nortriptilina sono preferibili per i minori effetti collaterali rispetto all'amitriptilina, più comunemente utilizzata.
- La duloxetina è considerata uno dei migliori farmaci per il dolore neuropatico, con un dosaggio che può essere aumentato gradualmente, anche se presenta effetti collaterali che influenzano la qualità della vita dei pazienti anziani.
1° step di trattamento:
Indice
Valutazione iniziale del dolore
- Valutazione del dolore e formulazione di una corretta diagnosi; i farmaci usati hanno un forte impatto sulla vita del paziente; quindi, prima di trattare è importante avere una diagnosi definita.
- Identificazione e trattamento della causa;
- Identificazione delle comorbidità rilevanti;
- Spiegazione della diagnosi e del piano di trattamento da concordare con il paziente.
2° step di trattamento:
Trattamenti per il dolore neuropatico
- Iniziare la terapia per la malattia che causa il dolore neuropatico (se possibile): ad esempio, migliorare il controllo del diabete, indirizzare il paziente alla neurochirurgia o rimozione dell’impianto dentario;
- trattamenti percutanei lesionali sul trigemino nella nevralgia trigeminale e nella nevralgia del glossofaringeo (più rara);
- blocchi del simpatico nelle sindromi di dolore regionale complesso.
Procedure neuromodulative
Le procedure di tipo neuromodulativo invece, prevedono trattamenti reversibili sulle strutture nervose, quindi non demolitivi:
- tecniche di neuromodulazione farmacologica spinale: somministrazione di farmaci direttamente all’interno del rachide, nello spazio subaracnoideo, mediante pompe di effusione sovracutanee;
- stimolazione midollare: posizionamento di cateteri che erogano delle correnti a livello delle radici spinali;
- stimolazione diretta di nervi periferici: posizionamento di un catetere su un nervo periferico coinvolto dalla neuropatia, viene connesso ad un generatore elettrico che stimola il nervo per aumentarne la soglia di stimolazione.
In seconda linea terapeutica vi è il tramadolo, oppiaceo debole. In 3° linea, soprattutto dopo la “opioid epidemic” negli Usa, gli oppiacei forti.
Linee guida sui farmaci
(Linee guida Neupsi): Secondo le linee guida, sarebbero preferibili le amine secondarie come la desipramina e la nortriptilina, rispetto all’amitriptilina (che è però il farmaco più utilizzato nel nostro paese come Tca), per i minori effetti collaterali. Il dosaggio in gocce permette di essere più maneggevole. Il costo di questi farmaci è contenuto. Bisogna porre attenzione alla somministrazione in pazienti maschi anziani perché la ritenzione urinaria può essere esacerbata dall’ipertrofia prostatica.
Duloxetina nel trattamento del dolore
(Linee guida Neupsig): Il farmaco considerato come uno dei farmaci migliori nel trattamento del dolore neuropatico è la duloxetina, anche approvato dall’Fda per il trattamento della neuropatia diabetica. Come dosaggio si inizia con 30 mg, alla sera o post-prandiale (il professore preferisce per minore sonnolenza residua il giorno dopo); se tollerato dopo una settimana si porta a 60 mg fino ad un dosaggio massimo di 120 mg/die (60 mg x 2). Il trial per portare al dosaggio di 60 mg è di 4 settimane. Gli effetti collaterali sono gli stessi della duloxetina. Gli effetti collaterali riguardanti vertigni,sonnolenza inficiano molto la qualità di vita come la censtesi e la produttività quotidiana dei pazienti anziani.
Domande da interrogazione
- Qual è il primo passo fondamentale nella gestione del dolore neuropatico?
- Quali trattamenti sono suggeriti per il dolore neuropatico?
- Quali farmaci sono raccomandati secondo le linee guida per il trattamento del dolore neuropatico?
- Qual è il dosaggio iniziale raccomandato per la duloxetina e quali effetti collaterali possono influenzare la qualità della vita?
Il primo passo è la valutazione iniziale del dolore, che include la diagnosi corretta e l'identificazione delle cause e delle comorbidità rilevanti, come indicato nel testo.
I trattamenti includono la terapia per la malattia sottostante, trattamenti percutanei, blocchi del simpatico e procedure neuromodulative, come la stimolazione midollare e la neuromodulazione farmacologica spinale.
Le linee guida suggeriscono l'uso di amine secondarie come la desipramina e la nortriptilina, preferibili per i minori effetti collaterali, mentre la duloxetina è considerata uno dei migliori farmaci per il dolore neuropatico, approvata anche per la neuropatia diabetica.
Il dosaggio iniziale raccomandato per la duloxetina è di 30 mg, con un aumento a 60 mg dopo una settimana, fino a un massimo di 120 mg/die. Gli effetti collaterali, come vertigini e sonnolenza, possono compromettere significativamente la qualità della vita dei pazienti anziani.
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