Concetti Chiave
- La scelta del trattamento per le malattie infiammatorie intestinali deve considerare sia le caratteristiche legate all'IBD che quelle non correlate, come infezioni e comorbidità.
- L'attività della malattia è valutata attraverso risultati riportati dai pazienti e marcatori infiammatori, utilizzando score specifici come il Harvey-Bradshaw Index e il Mayo Score.
- La terapia iniziale utilizza anti-infiammatori e steroidi, mentre la terapia di mantenimento prevede immunosoppressori e biologici, con possibilità di complicanze che possono richiedere chirurgia.
- Gli interventi chirurgici per il Crohn non sono curativi e mirano a risolvere complicanze, cercando di preservare il più possibile il tessuto intestinale.
- Le tecniche chirurgiche variano in base al tipo di stenosi, includendo Mikulicz per stenosi brevi, Finney per stenosi lunghe e Jaboulay per stenosi molto lunghe.
Scelta del trattamento
Il trattamento deve essere scelto sulla base di:
- Ibd-related characteristics: disease activity, Disease severity, Complications of Ibd, Response to prior Ibd treatment(s)
- Non-Ibd characteristics: Current infection, Comorbidities
- Patient-reported outcomes (Pros): percezione del paziente della malattia, che può essere in linea o meno coi reperti anatomopatologo-patologici e clinici. (Using disease activity scores, i.e. Harvey-Bradshaw Activity Index (cd), Modified Mayo Score or the Simple Clinical Colitis Activity Score for Uc)
- Inflammatory burden (Based on extent of disease and severity of endoscopic findings and/or other non-invasive markers of inflammation, such as fecal calprotectin, Esr or Crp)
Terapia e complicanze
La terapia di attacco generalmente viene fatta con anti-infiammatori e steroidi, quella di mantenimento con immunosoppressori e biologici. La storia naturale della malattia è molto lunga e caratterizzata da continue remissioni e riacutizzazioni. Nel corso del tempo si verificano le complicanze e il paziente dovrà essere sottoposto a chirurgia.
Gli interventi chirurgici nel Crohn non sono curativi, ma volti a risolvere le complicanze. Bisogna cercare di risparmiare più intestino possibile perché è facile che il paziente dovrà andare incontro ad altri interventi nel corso della sua vita, rischiando malassorbimento e sindrome dell’intestino corto.
L’intervento principale per trattare le stenosi del piccolo intestino è la stricturoplastica. Si cerca di risparmiare il tratto di intestino interessato facendo una plastica che risolva, almeno temporaneamente, la stenosi. Nell’immagine sono indicate indicazioni e controindicazioni alla stricturoplastica.
Prevalenza:
- 10-20% dei pazienti con Rcu
- 2/3 dei pazienti con Crohn Indicazioni alla chirurgia:
- Displasia o cancro
- Refrattarietà alla terapia medica
- Attività della malattia, sintomi, fistole o ascessi persistenti
- Effetti collaterali intollerabili
- Complicanze (fistole e ascessi per il Crohn, Megacolon tossico e perforazione per la Rcu)
Tipi di interventi chirurgici
Esistono vari tipi sulla base del tipo di stenosi: Mikulicz: tratto stenotico breve. Si taglia l’intestino longitudinalmente e si sutura trasversalmente (lo stesso intervento viene utilizzato nella stenosi ipertrofica del piloro). Finney: tratto stenotico lungo. Si giustappone un’ansia intestinale formando una U, si effettua una incisione sul bordo anti-mesenterico (come in tutti gli interventi intestinali, per evitare di resecare i vasi), si apre a U rovesciata e successivamente i margini mediali vengono suturati insieme come parete posteriore dell’anastomosi, quelli laterali come parete anteriore. Jaboulay: stenosi molto lunghe. Sono delle vere e proprie plastiche, si giustappongono i tratti a monte e a valle della stenosi, si incidono e si suturano tra loro prima i margini mediali delle incisioni e poi quelli laterali, creando un bypass e lasciando in sede il tratto stenotico.
Domande da interrogazione
- Quali sono i fattori da considerare nella scelta del trattamento per le malattie infiammatorie intestinali (IBD)?
- Qual è la terapia di attacco e di mantenimento per le IBD?
- Qual è l'intervento principale per trattare le stenosi del piccolo intestino nel Crohn?
- Quali sono le indicazioni alla chirurgia per i pazienti con IBD?
La scelta del trattamento deve basarsi su caratteristiche legate all'IBD, come l'attività e la gravità della malattia, le complicanze e la risposta a trattamenti precedenti, oltre a fattori non legati all'IBD, come infezioni attuali e comorbidità.
La terapia di attacco è generalmente effettuata con anti-infiammatori e steroidi, mentre la terapia di mantenimento prevede l'uso di immunosoppressori e biologici, poiché la malattia è caratterizzata da remissioni e riacutizzazioni nel tempo.
L'intervento principale è la stricturoplastica, che mira a risolvere temporaneamente la stenosi risparmiando il più possibile il tratto intestinale, poiché gli interventi chirurgici nel Crohn non sono curativi e possono portare a complicanze future.
Le indicazioni alla chirurgia includono displasia o cancro, refrattarietà alla terapia medica, sintomi persistenti come fistole o ascessi, effetti collaterali intollerabili e complicanze come fistole e ascessi nel Crohn o megacolon tossico e perforazione nella RCU.
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