Monitoraggio emodinamico: tecniche, limiti e interpretazione clinica

Che cos'è la misurazione della gittata cardiaca?

si misura con un catetere di Swan Ganz, ovvero un catetere arterioso polmonare che attualmente rappresenta il gold standard per la misurazione della gittata cardiaca in modo invasivo e per il monitoraggio delle pressioni in arteria polmonare. Correla bene alla Lap, ma risente, oltre che dei bias precedenti, anche delle pressioni intratoraciche: se il paziente viene ventilato con una elevata Peep (pressione positiva di fine espirazione) o viene eseguita una misurazione a fine espirazione, la Pcwp viene sovrastimata con conseguente sovrastima del reale precarico;

Pressione venosa centrale e sue limitazioni

Pressione venosa centrale o Cvp (Central Venus Pressure): viene misurata tramite un catetere venoso centrale (punta del catetere posta tra la giunzione della vena cava superiore e l’atrio) ed è l’indice di precarico più usato in clinica, ma è in realtà uno dei più infedeli perché, oltre a risentire dei bias precedenti, risente anche del fatto che funzione ventricolare destra e sinistra del cuore non sempre sono uguali e parallele. Un esempio tipico di funzione ventricolare destra disaccoppiata da quella sinistra è il caso di una tromboembolia massiva a livello dell’arteria polmonare, che determina rapidamente l’exitus del paziente, perché viene a mancare il precarico del ventricolo sinistro e di conseguenza anche la gittata cardiaca: se al paziente venisse misurata la pressione venosa centrale a monte dell’arteria polmonare, si rileverebbero dei valori notevolmente aumentati a causa del ristagno. Quindi, tutte le situazioni di cuore polmonare acuto e cronico sono situazioni in cui la Pvc è elevata e non è un indice fedele di precarico. In generale, si tratta di patologie caratterizzate da un’ipertensione del piccolo circolo con aumento delle pressioni a monte e quindi della Pvc, con conseguente sovrastima del precarico.

Alcuni esempi sono:

- Ipertensione polmonare primitiva o secondaria;


- Bpco stabilizzate o riacutizzate;


- Ards;


- Pneumotorace iperteso;


- Pericarditi con versamenti pericardici e/o tamponamento cardiaco;


- Esiti di tromboembolie polmonari.

Indici statici e dinamici di precarico

Gli indici statici di precarico, completamente scollegati dalla clinica, non permettono di capire in che punto della curva di Frank-Starling si colloca il paziente: è necessario ricorrere agli indici dinamici di precarico. L’aumento del precarico e la diminuzione del postcarico che si verificano in ispirazione fanno aumentare la gittata cardiaca durante questa fase (gittata cardiaca massima in ispirazione).

Il contrario si verifica nella fase di espirazione, in cui la gittata cardiaca sarà minima. Quindi c’è una fluttuazione della gittata sistolica che è fisiologica nel paziente ventilato in vam a volume controllato e pressione positiva. Questa fluttuazione è fisiologica fino al 10%: se diminuisce il precarico del ventricolo sinistro (in condizioni di ipovolemia), queste fluttuazioni superano il 10% e quando superano il 20% indicano che il pz è sicuramento un fluid responder, trovandosi nella parte ascendente della curva. Minore è il precarico, maggiore è l’entità percentuale di queste fluttuazioni.