Concetti Chiave
- Il dolore addominale in epigastrio irradiato ai fianchi e al dorso è caratteristico della pancreatite, con un aumento delle lipasi come segno distintivo.
- È fondamentale distinguere tra pancreatite lieve e severa, poiché la prima si risolve rapidamente con digiuno e idratazione, mentre la seconda richiede un monitoraggio intensivo e presenta complicazioni come necrosi.
- La gestione della pancreatite acuta grave prevede un trattamento intensivo, che include la somministrazione massiccia di liquidi e un attento monitoraggio delle funzioni vitali.
- L'alimentazione enterale deve essere reintrodotta rapidamente nelle pancreatiti gravi per prevenire la traslocazione batterica e le complicazioni associate, come le batteriemie transitorie.
- Le attuali pratiche per l'alimentazione enterale consentono l'uso di un sondino naso-gastrico se il paziente è collaborante, a differenza delle precedenti indicazioni che privilegiavano il sondino naso-digiunale.
Il paziente si presenterà con:
• Dolore addominale in epigastrio irradiato ai due ipocondri (dolore definito a barra), spesso irradiato al dorso, senza interessamento peritoneale, perché il pancreas è retroperitoneale
• Aumento delle lipasi
Pancreatite lieve o severa
Successivamente bisogna capire se si tratti di una pancreatite lieve o severa: la lieve, dovuta ad ostruzione transitoria, si risolve in 24 h con digiuno, idratazione e antidolorifico; nella forma severa si ha la presenza di necrosi (marcatore istologico della pancreatite severa), dovuta a ostruzione persistente, che porta a liberazione in circolo di citochine e tempesta citochinica (ancora prima della sovrainfezione batterica), eventualmente Mof (polmone, rene…) da danno del microcircolo da parte delle citochine; si ha anche accumulo retroperitoneale di liquidi, richiamati dalla ghiandola necrotica, che peggiora l’ipoperfusione degli organi. Il problema è che la sintomatologia di una pancreatite lieve o severa è uguale; anche il grado di lipasemia non correla con il grado di gravità. Bisogna controllare quindi la funzionalità dei vari organi per poter sapere se la pancreatite è severa oppure no; questi controlli possono essere attuati seguendo per esempio L’Apache II score, che deve essere ripetuto ogni 12h. Questo studio è importante sia fatto subito, prima della Tc.
Fortunatamente il 70-80% dei casi è rappresentato da pancreatiti lievi, per le quali è sufficiente somministrare liquidi ev e terapia antidolorifica si osserverà una curva di discesa delle lipasi; verrà rimossa la colecisti in elezione, perché potrebbero comunque formarsi altri calcoli.
Come si gestisce la pancreatite acuta?
In caso di pancreatite acuta grave bisogna gestire il paziente in maniera intensiva: nelle fasi acute di una pancreatite grave somministrano fino a 10-12 L nel giro di 12 h. È necessaria anche una terapia antidolorifica, perché il paziente presenta un dolore importante. É necessario inoltre un supporto delle varie funzioni: monitoraggio di funzione polmonare/ventilatoria (a volte è sufficiente l’ossigenoterapia, ma altre volte diventa necessario intubare il paziente), diuresi, Fc e pressione. Una cosa fondamentale nelle prime fasi di trattamento nelle forme gravi è una reintroduzione rapida dell’alimentazione enterale, per evitare la traslocazione batterica; la traslocazione batterica è dovuta al fatto che il paziente, essendo ipovolemico, avrà ipoperfusione intestinale, che porterà a ischemia del villo intestinale, aggravata dal mancato richiamo di sangue in caso di digiuno; se non si aiuta la perfusione intestinale, si avrà la decapitazione del villo intestinale, verrà meno la barriera tra gli enterobatteri e il circolo sistemico e questo porterà a delle batteriemie transitorie, che sono la prima causa di morte per sovrainfezione della necrosi pancreatica (con mortalità del 70-80%).
Alimentazione enterale
Come deve essere impostata l’alimentazione enterale? Fino a pochi anni fa si metteva un sondino naso-digiunale, perché la pancreatite può portare ad una stasi gastrica e, soprattutto se il paziente è intubato, potrebbe portare a fenomeni di inalazione ab ingestis; inoltre, si pensava che il passaggio dell’alimentazione a livello duodenale potesse stimolare ulteriormente il rilascio di enzimi pancreatici. Adesso non si è più così ferrei ed è possibile, se il paziente è sveglio e collaborante, iniziare una nutrizione enterale con un sondino naso-gastrico.
Domande da interrogazione
- Quali sono i sintomi principali di una pancreatite e come si differenziano tra forma lieve e severa?
- Come si gestisce una pancreatite acuta grave?
- Qual è l'importanza della reintroduzione dell'alimentazione enterale nelle fasi acute di pancreatite grave?
- Quali sono le differenze nella somministrazione dell'alimentazione enterale rispetto al passato?
- Come si determina la gravità di una pancreatite?
I sintomi principali includono dolore addominale in epigastrio irradiato ai due ipocondri e aumento delle lipasi. La differenza tra pancreatite lieve e severa risiede nella presenza di necrosi e nella gravità della sintomatologia, che può essere simile in entrambe le forme (testo).
La gestione di una pancreatite acuta grave richiede un trattamento intensivo, con somministrazione di liquidi fino a 10-12 L in 12 ore, terapia antidolorifica e monitoraggio delle funzioni vitali, inclusa la ventilazione e la diuresi (testo).
La reintroduzione rapida dell'alimentazione enterale è fondamentale per prevenire la traslocazione batterica e l'ischemia del villo intestinale, che possono portare a batteriemie transitorie e aumentare il rischio di mortalità (testo).
In passato si utilizzava un sondino naso-digiunale per evitare la stasi gastrica, mentre ora è possibile iniziare la nutrizione enterale con un sondino naso-gastrico se il paziente è sveglio e collaborante, riducendo il rischio di inalazione (testo).
La gravità di una pancreatite si determina controllando la funzionalità degli organi e utilizzando strumenti come l'Apache II score, che deve essere ripetuto ogni 12 ore, poiché il grado di lipasemia non correla necessariamente con la gravità (testo).
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