Concetti Chiave
- La TC con mezzo di contrasto è fondamentale per la diagnosi, mentre si possono eseguire indagini preliminari come controlli sulla colestasi e dosaggi della glicemia.
- I risultati della TC mostrano un'involuzione del pancreas con calcificazioni, portando a una modifica della terapia con riduzione degli steroidi e avvio di un trattamento per la glicemia.
- È essenziale valutare la storia clinica del paziente, considerando episodi precedenti di pancreatite, interventi chirurgici e farmaci che potrebbero causare pancreatiti.
- L'ecoendoscopia ha rivelato una lesione ipodensa nel pancreas, suggerendo una possibile patologia tumorale, che richiede un'attenzione diagnostica urgente.
- Il dolore celiacale e il diabete di nuova insorgenza sono sintomi significativi che potrebbero indicare la presenza di una patologia tumorale del pancreas.
Indice
Approfondimenti diagnostici iniziali
Anzitutto chiediamo una Tc con mezzo di contrasto. Nell’attesa dei risultati della Tc si possono fare altri approfondimenti per orientarci sulla diagnosi:
• Indagare una possibile colestasi: colore e consistenza delle feci e delle urine, presenza di ittero a livello sclerale;
• Dosare la glicemia (indicato in particolare in questo caso considerando che ha perso peso): è possibile
infatti che la paziente abbia un’involuzione del pancreas perché sta diventando diabetica;
• Esami del sangue: emocromo, bilirubina, ggt, alp, ast, alt, amilasi e lipasi;
• Vista la storia di reflusso della paziente facciamo fare una gastroscopia per valutare gastrite, esofagite, Hp: risulta tutto negativo.
Risultati della Tc e gestione
Siamo ancora in attesa della Tc e la paziente torna con i risultati negativi della gastroscopia e sta sempre peggio, la prova ex adiuvantibus non ha funzionato. Aggiungiamo un Deltacortene (la paziente è osteoporotica, ma non tanto da impedirne l’utilizzo).
La paziente torna riferendo un episodio di iperglicemia a 350, che potrebbe essere dovuto allo steroide o alla lesione nel retroperitoneo. Quindi riduco lo steroide e inizio la terapia per la glicemia. Esami del sangue tornano e non hanno nulla di patologico. Alla Tc si vede una involuzione del corpo e coda del pancreas con calcificazioni intraduttali e del parenchima, dilatazione del dotto pancreatico principale, un’area subito dopo la dilatazione ipodensa con calcificazioni del parenchima circostante.
Valutazione della storia clinica
A questo punto è importante valutare la presenza di pancreatiti nella storia del paziente, indagando le seguenti cose:
• ha mai avuto altri episodi in passato con sintomi caratteristici di pancreatite acuta (se non ha mai avuto pancreatiti, specialmente severe, tale lesione non può essere una pseudocisti);
• ha avuto una colecistectomia: la paziente riferisce l’esecuzione di una colecistectomia laparoscopica nel 2006. N.b. la colecistectomia non esclude la possibilità di nuovi calcoli biliari recidivanti, i quali possono formarsi anche nel coledoco;
• prende farmaci (es calcio-antagonisti, o Azatioprina) che possono causare una pancreatite;
• episodi di pancreatite in qualche parente che possono far pensare a cause familiari di pancreatiti ricorrenti;
• nelle settimane precedenti ha avuto febbre o faringite perché molti virus delle alte vie respiratorie possono causare pancreatite acuta;
• valuto l’iper-trigliceridemia agli esami del sangue anche perché può causare pancreatite.
• possiamo chiedere anche Cea e Ca19.9;
• chiedere se ha mai avuto traumi (tipico caduta in avanti in bici o motorino);
• valutare la presenza di pancreas divisum, predisponente a pancreatiti.
Ecoendoscopia e sintomi associati
Ecoendoscopia con biopsia ad ago sottile. Questa indica una lesione ipodensa di 4 cm del corpo del pancreas coinvolgente l’arteria mesenterica superiore
e il tripode celiaco.
Quale sintomo può spiegare? Il fatto che prenda tripode celiaco spiega come mai la pz abbia dolore. Questo dolore viene definito solitamente celiacale: è un dolore particolarmente fastidioso e debilitante a esacerbazione notturna e con posizione supina.
In presenza di dolore dorsale di questo tipo bisogna pensare sempre a patologia tumorale del pancreas così come ci si deve sempre pensare in caso di diabete di nuova insorgenza.
Domande da interrogazione
- Quali sono i primi approfondimenti diagnostici da effettuare in caso di sospetta patologia pancreatica?
- Quali sono i risultati della TC e come influenzano la gestione della paziente?
- Quali fattori storici clinici devono essere considerati nella valutazione di una pancreatite?
- Che ruolo ha l'ecoendoscopia nella diagnosi delle patologie pancreatiche?
- Quali sintomi devono allertare riguardo a una possibile patologia tumorale del pancreas?
È fondamentale iniziare con una TC con mezzo di contrasto e, nel frattempo, indagare la colestasi, dosare la glicemia e effettuare esami del sangue come emocromo e amilasi, oltre a una gastroscopia per valutare eventuali gastriti o esofagiti.
La TC ha mostrato un'involuzione del corpo e coda del pancreas con calcificazioni e dilatazione del dotto pancreatico. Questo ha portato a una modifica della terapia, riducendo lo steroide e iniziando un trattamento per la glicemia.
È importante indagare episodi precedenti di pancreatite, eventuali interventi chirurgici come la colecistectomia, l'assunzione di farmaci che possono causare pancreatite e la storia familiare di pancreatiti.
L'ecoendoscopia ha rivelato una lesione ipodensa di 4 cm nel corpo del pancreas, coinvolgente strutture vascolari, e ha aiutato a spiegare il dolore celiacale della paziente, suggerendo una possibile patologia tumorale.
Dolore dorsale debilitante, soprattutto se notturno e in posizione supina, e l'insorgenza di diabete di nuova diagnosi sono sintomi che devono far sospettare una patologia tumorale del pancreas.
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