Riassunto esame Psicodinamica del setting, prof. Giannone, libro consigliato Le comunità terapeutiche, Ferruta, Foresti e Vigorelli

Le comunità terapeutiche: psicotici, borderline, adolescenti, minori

Testo di A. Ferruta, G. Foresti, M. Vigorelli

Introduzione

La comunità come metodo di cura

La comunità terapeutica si sviluppò come reazione alle strutture psichiatriche degli anni 50, che erano sistemi chiusi e gerarchici. La comunità si propone invece come un sistema aperto con un assetto egualitario e democratico. Essa nasce con la prospettiva di riuscire a essere il contrario di un’istituzione totale, il contrario di ciò che erano state le istituzioni psichiatriche tradizionali. La comunità terapeutica è intesa come un metodo specifico di prendersi cura della sofferenza psichica.

La comunità viene intesa come una risorsa terapeutica globale, che cura con il suo funzionamento integrato: gruppo dei pazienti e gruppo dei curanti, in collaborazione con le famiglie e la rete sociale, costituiscono nel loro insieme il dispositivo di cura. La specificità del lavoro comunitario è rappresentato dalla condivisione della vita quotidiana e dai modi nei quali questa viene organizzata: le cure del corpo e degli spazi comuni, la preparazione del cibo, le attività espressive, riabilitative.

L’esperienza gruppale è il metodo di lavoro fondamentale adottato dai curanti per attivare la vita psichica dei pazienti e per apprendere dall’esperienza del rapporto con loro, allo scopo di raggiungere comprensioni efficaci. Il progetto terapeutico viene formulato in modo diverso per ciascun paziente. Il metodo comunitario oltre ai differenti tipi di strutture residenziali (ad alta, media e bassa protezione) può essere utilizzato anche in contesti diversi quali i centri diurni, o momenti di terapia in ambulatori territoriali e reparti ospedalieri.

Le esperienze-modello a orientamento psicodinamico

L'area inglese

Diversi sono i modelli di riferimento tecnico e culturale che si sono sviluppati nella fondazione della comunità terapeutica. Rispetto ai modelli di comunità a orientamento psicodinamico che si sono realizzate all’estero è importante fare innanzi tutto riferimento all’area inglese.

Origini del movimento comunitario

La comunità terapeutica nasce, infatti, negli anni 40 e ha un’origine culturale che è britannica. Il contributo di Bion, di Rickman e di Foulkes, sono decisivi per comprendere il cosiddetto “primo esperimento di Northfield”; mentre, in seguito, il ruolo di Main è stato centrale nel dar vita al “secondo esperimento di Northfield”, che ha permesso la nascita del movimento di comunità, dirigendo per molti anni il Cassel Hospital.

Un bilancio critico del primo esperimento di Northfield

Alcuni psicoanalisti, quali Bion e Rickman furono chiamati per prendersi cura dei reduci di guerra affetti da disturbi psichici nell’ospedale militare del Northfield. Nel tentativo di curare questi soldati affetti da nevrosi di guerra, Bion iniziò la sua sperimentazione (chiamata I esperimento) che durò 6 settimane. Questi soldati erano particolarmente sporchi e indisciplinati e Bion decise di lasciar fare loro, senza dover dare più delle disposizioni.

Attraverso la sua sperimentazione, i pazienti acquistarono gradualmente delle capacità di autocritica e autogestione, lavorando contro un nemico comune che era stato identificato nella nevrosi. Gradualmente i pazienti iniziarono a organizzarsi autonomamente e a darsi delle regole. Da queste osservazioni, Bion concluse che ogni gruppo funziona come un’unità e si articola in due livelli di funzionamento: il livello di funzionamento secondo il compito - che si identifica con il gruppo di lavoro - ancorato alla realtà (non esiste gruppo senza un compito consapevole, senza un obiettivo dichiarato), e il livello primario e regressivo degli assunti di base.

Allo stesso tempo, gli individui, riuniti in gruppo, si trovano, sotto la pressione dei processi regressivi, a condividere e a operare in modo istantaneo e involontario secondo gli assunti di base, che sono quelle fantasie inconsce, magiche e onnipotenti generate dalle ansie psicotiche. Sono 3: dipendenza, attacco-fuga e accoppiamento. La coesistenza tra gruppo di lavoro e gruppo basico è inevitabile e perenne e determina un conflitto che sempre ricorre.

La finalità di una CT è quella di sviluppare una consapevolezza parziale delle tensione interne, cercando di armonizzarle. Anche il contributo di Foulkes è importante per comprendere il primo esperimento di Northfield. Foulkes era arrivato a Northfield poco dopo il trasferimento di Bion, e qui aveva proseguito la sua attività e indagine sulla teoria e la tecnica gruppo analitica, concepita come una forma di psicoterapia praticata dal gruppo nei confronti del gruppo.

Se Bion concepisce il gruppo sempre e solo in funzione di un compito, Foulkes lo considera sempre e comunque strumento terapeutico. Inoltre, per Bion la tensione è l’elemento naturale che bisogna far emergere e il terreno su cui lavorare, per Foulkes è invece indice di resistenza e conflittualità, che si devono allentare. Foulkes elabora un modello teorico-clinico gruppale della mente che si distanzia dalla psicoanalisi classica. Foulkes considera il paziente come “l’anello di una catena, un punto nodale in una rete di interazione, la quale è la vera sede dei processi che portano tanto alla malattia quanto alla guarigione”.

La personalità e la sua psicopatologia hanno una dimensione multi personale, in quanto entrambe acquistano significato nel contesto di reti di relazioni, fra le quali riveste una particolare funzione la rete della famiglia di origine.

Il secondo esperimento di Northfield

Il secondo esperimento di Northfield viene realizzato nel biennio 1944-45 e ha come protagonista soprattutto Tom Main. Si tratta del primo vero tentativo di strutturare una comunità terapeutica come sistema aperto. Main arrivò a Northfield nel 45. Analizzando la crisi verificatasi durante il primo esperimento istituzionale, egli considerò decisivo il fatto che Bion, nell’occuparsi delle difficoltà dei suoi pazienti, non avesse tenuto conto né del conflitto generato all’interno dell’ospedale tra la cultura militare, da lui promossa, e quella istituzionale, di tipo medico-curativo; né delle difficoltà dell’autorità istituzionale che non era stata coinvolta nel processo di cambiamento.

Main, percorrendo invece la teoria dei sistemi, pensa che ogni trasformazione per potersi attuare richiede di lavorare dinamicamente con l’intera istituzione intesa come una comunità di sistemi interdipendenti, dall’individuo all’ospedale nel suo complesso in relazione all’esercito nella sua globalità. L’esperimento di Northfield (la comunità terapeutica), scrive Main, “è un tentativo di utilizzare l’ospedale non come un’organizzazione gestita dai medici con l’interesse rivolto a una maggiore efficienza tecnica, bensì come una comunità con l’obiettivo di una piena partecipazione di tutti i suoi membri nella vita quotidiana, il cui scopo ultimo è la risocializzazione dell’individuo nevrotico per permettergli di vivere nella società”. Questa è la prima definizione ufficiale di comunità terapeutica.

Due modelli di comunità terapeutica: il Cassel Hospital e l’Henderson Hospital

Il Cassel Hospital: Main viene nominato nel 47 direttore del Cassel Hospital, un piccolo ospedale privato per la cura delle nevrosi e decide così di istituire una comunità terapeutica orientata psicoanaliticamente. Il setting del Cassel prevede 2 spazi distinti, ma interrelati: lo spazio della psicoterapia individuale, dove si riflette sul mondo interno e si interpreta il transfert del paziente nei confronti del terapeuta, dell’infermiere (nurse) o di altre parti; e lo spazio della comunità terapeutica, dove si svolge una precisa pratica di accudimento, definito accudimento psicosociale.

In questo spazio di vita, ogni paziente ha un infermiere referente, la nurse, riferimento principale di circa 5 pazienti. Centrale è il concetto di milieu terapeutico, il paziente viene rilevato dal suo ambiente sociale insoddisfacente, conflittuale e viene ammesso in un ambiente in cui ogni evento quotidiano viene usato a scopi terapeutici. Sul finire degli anni 50, Main comincia a pensare all’ospedale non solo come comunità terapeutica autonoma, ma anche come risorsa per tutta la comunità locale, sviluppando rapporti con medici di base, specialisti dell’infanzia e dell’adolescenza. Attualmente, il Cassel è riconosciuto internazionalmente come un importante centro di trattamento, di formazione e di ricerca, specializzato nei disturbi di personalità.

L’Henderson Hospital: negli stessi anni, nasce anche l’esperienza comunitaria promossa da Maxwell Jones all’Henderson Hospital. In pochi anni, l’Henderson diventa la comunità terapeutica più nota in Inghilterra e un modello nel trattamento dei disturbi di personalità sia borderline che antisociali. Secondo l’autore la caratteristica della comunità sta nel suo essere un sistema aperto, con un assetto egualitario e democratico, in cui la responsabilità del trattamento non è limitata allo staff medico, ma riguarda anche gli altri membri della comunità, cioè i pazienti.

L’obiettivo terapeutico è l’inserimento dell’individuo nell’ambiente sociale e lavorativo all’esterno dell’ospedale. Diventa centrale la comunicazione aperta tra lo staff e i residenti. Fondamentali, inoltre, sono le riunioni di responsabilizzazione e di decisionalità condivisa: all’Henderson, infatti, pazienti e operatori si riuniscono quotidianamente per discutere dell’accaduto del giorno precedente e per analizzare qualsiasi problema o situazione si presenti. Centrali sono anche gli interventi di crisi, che coinvolgono tutto il gruppo di persone (pazienti e operatori) fino alla sua risoluzione. All’interno della comunità sono, infine, previste delle attività occupazionali svolte in gruppo.

I modelli inglesi hanno influenzato in modo significativo alcune CT private italiane tra cui Il Porto e la CT Gledhill che hanno realizzano soprattutto l’impianto organizzativo dell’Henderson Hospital.

L'area statunitense

Tre sono le istituzioni principali nell’area statunitense: il Chestnut Lodge Hospital, la Menninger Clinic, e il Centro di Austen Riggs.

Il laboratorio di ricerca clinica di Chestnut Lodge

Il Chestnut Lodge è un’importante istituzione psichiatrica privata che è stata purtroppo messa all’asta per fallimento nel 2001. Si trattava di un centro specializzato nel trattamento intensivo dei pazienti gravi. Il modello prevede la presa in carico individualizzata con due figure professionali: il therapist per la psicoterapia intensiva e l’administrator per la gestione del programma farmacologico e riabilitativo. Alla fine degli anni 50 l’istituzione viene ristrutturata e si sperimenta, in uno dei reparti, una gestione clinica di tipo comunitario, con il coinvolgimento dei pazienti, dei curanti e delle famiglie prima marginali.

Si scopre l’importanza di un’integrazione biopsicosociale anche con tutte le figure professionali che si occupano della quotidianità (equipe con infermieri, assistenti sociali, riabilitatori). Infine, negli anni 70, viene prodotto un modello comprensivo dei disturbi schizofrenici, i cui aspetti importanti sono: la valorizzazione di una diagnosi differenziale; la selezione del terapeuta più adatto per ogni tipo di paziente; la necessità di altri tipi di intervento oltre a quello psicoterapico; il modello biopsiosociale di eziopatogenesi della schizofrenia; un approccio integrato alla terapia.

La Menninger Clinic

Negli Stati Uniti, la Menninger Clinic è tutt’oggi un prestigioso centro comprensivo per la cura, la ricerca e la formazione nell’ambito della salute mentale. Dal 2000 si dedica quasi esclusivamente al trattamento intensivo-residenziale con programmi specifici di trattamento per bambini, adolescenti e adulti, e per i diversi disturbi (di personalità, dell’umore e d’ansia, dell’alimentazione ecc.).

La Menninger Clinic prevede: un modello biopsicosociale della psicopatologia; un approccio integrato alla diagnosi e al trattamento; un approccio terapeutico centrato sul paziente nel suo ambiente di vita (programmi specifici di trattamento per tipologia di disturbo e per fase del ciclo di vita; progetto terapeutico intensivo individualizzato); un forte connubio tra cura, formazione e ricerca. Nella storia psichiatrica la Menninger Clinic rappresenta uno dei primi ospedali che hanno perseguito con convinzione la vita del trattamento terapeutico globale in alternativa alla cura custodialistica o all’asylum dominanti negli anni 20.

L’esperienza di Austen Riggs

Austen Riggs è un centro specializzato per pazienti gravi “resistenti al trattamento”. Il Riggs rimane oggi uno dei pochi centri di trattamento psichiatrico degli Stati Uniti che fornisce una psicoterapia psicoanalitica intensiva in una comunità volontaria, aperta e non coercitiva. Alla base vi è la ferma convinzione che aiutare una persona significa innanzitutto riconoscerle dignità e capacità, per quanto coartate e indebolite. La mission è di migliorare la vita di tutte quelle persone con disturbi affettivi gravi fornendo un trattamento di qualità ed efficiente.

Questo obiettivo viene perseguito offrendo loro un contesto di vita e di cura integrato con la società esterna, che valorizzi le loro risorse e consenta loro di reinserirsi quanto prima nella comunità esterna. È previsto un sistema di continuità di cura, dal momento della presa in carico fino a quello del reinserimento. Programma terapeutico: dal momento del suo ingresso ogni paziente riceve una serie di servizi, che vanno dalla psicoterapia individuale intensiva, alla terapia farmacologica, all’assistenza infermieristica, al programma terapeutico della comunità, alle attività con gli operatori sociali.

Dopo un periodo iniziale di valutazione e trattamento intensivi, ogni paziente inizia un proprio specifico programma di trattamento. I pazienti rimangono con lo stesso terapeuta e lo stesso team durante tutto il percorso qualunque sia il loro programma. Il team si compone degli psichiatri, degli psicologi, degli operatori sociali, degli infermieri, del personale della comunità. La psicoterapia: la terapia aiuta i pazienti a comprendere, a tollerare e a mettere in prospettiva le esperienze traumatiche di vita, in modo da iniziare a farsi carico della loro situazione attuale e del loro futuro.

La comunità terapeutica: è strutturata come una serie di gruppi collegati e di programmi di pazienti/staff, che vanno dalle riunioni di comunità, ai gruppi sociali di sostegno, ai gruppi focalizzati sul sintomo ecc. Alla base della convivenza e del lavoro comunitario, vi è la ferma convinzione che ognuno, paziente o membro del personale, ha qualcosa da offrire e qualcosa da guadagnare partecipando. I diversi setting e programmi di cura sono: il programma di degenza ospedaliera; i programmi residenziali e i trattamenti diurni post-dimissione.

L'area francese

Nell’area francese, due sono i modelli principali, elaborati da autori che si sono occupati prevalentemente di comunità per pazienti psicotici: Paul-Claude Racamier e Marcel Sassolas. Lo psicoanalista Paul-Claude Racamier ritiene che non sia possibile applicare direttamente la psicoanalisi al campo istituzionale e che l’idea di un processo psicoanalitico per le psicosi, pensato sul modello della cura classica, conduca a un uso ideologico e totalizzante della psicoanalisi.

Propone inoltre un principio secondo cui la cura istituzionale e la psicoterapia propriamente detta vadano differenziate, in quanto sono due aspetti del processo terapeutico, entrambi indispensabili nel trattamento della psicosi, ma fanno uso di riferimenti teorici e di strumenti clinici sostanzialmente diversi. La cura istituzionale ha delle potenzialità terapeutiche: opera attraverso situazioni e oggetti concreti, introducendo nella relazione uno spazio terzo, intermedio, che manca nell’organizzazione psicotica (senza una base di cure istituzionali concrete, la psicoterapia non è possibile con la maggior parte degli psicotici).

L’esperienza della Velotte

La comunità La Velotte è il laboratorio fondamentale che sta alla base delle riflessioni di Racamier. Essa è nata da un incontro tra un’equipe terapeutica e alcuni pazienti con le loro famiglie. L’obiettivo condiviso è quello di offrire a questi giovani psicotici l’opportunità di curarsi vivendo, al contempo, il più vicino possibile al mondo sociale. Questo richiede di lavorare fin dall’inizio nella prospettiva del reinserimento del paziente e comporta nel contempo una partecipazione responsabile e collettiva delle famiglie all’insieme dell’impresa terapeutica.

La cura istituzionale si fonda su alcuni principi guida. Secondo Racamier, i pazienti psicotici hanno di grave il fatto che non conoscono e non praticano l’ambivalenza, le contraddizioni, l’ambiguità: essi si vorrebbero tutti di un pezzo. L’equipe curante, tramite la cura, ha dunque il compito di preservare e rianimare le complementarità contraddittorie di cui è tessuta ogni esistenza. Le principali complementarità che si deve far germogliare sono: responsabilità/sicurezza e continuità/discontinuità. Occorre garantire ai pazienti, e dunque all’equipe curante e alle famiglie, la sicurezza necessaria e sufficiente per poter assumere o poter accordare una certa responsabilità. Se si punta solo sulla sicurezza si rischia perpetuare la patologia.