Sociologia della salute e della medicina - Appunti

Sociologia della salute e della medicina

Le malattie nella storia delle società: dai flagelli del passato alle malattie di oggi

Nel corso dei secoli, le epidemie hanno costituito le malattie dominanti nelle società, quelle che avevano maggiori conseguenze sul divenire delle società e che venivano considerate da tutti il male assoluto. Tra queste abbiamo la peste, la lebbra, il vaiolo, la sifilide, la malaria, il tifo, ma anche il colera. Le epidemie del passato rinviano ad una forma particolare della malattia come fenomeno collettivo, caratterizzato dal fenomeno del contagio, che viene combattuto con misure repressive. Di fronte alla morte così brutale dovuta alla peste, la popolazione reagisce in maniera diversa, con derisione e dissolutezza o con rabbia, in tutti regna però la ricerca di un capro espiatorio e la paura che fa abbandonare i malati a loro stessi. La lebbra invece porta all’esclusione dal mondo dell’infetto, inoltre le epidemie venivano viste come una punizione divina.

Certe epidemie hanno avuto conseguenze politiche importanti, ma c’è una forte relazione tra il livello di sviluppo di una società e il suo stato di salute, in quanto l’intreccio di fame, miseria, carestia, portano inevitabilmente ad una più facile diffusione di malattie ed epidemie. Nel 18esimo secolo, in Francia, le cose iniziano a cambiare: le epidemie si fanno più rare e meno mortali, la popolazione cresce e la speranza di vita aumenta. Il miglioramento proviene sia da fenomeni spontanei, sia dallo sviluppo delle diverse misure di protezione contro il contagio. Il progresso medico sembra aver avuto un ruolo minimo, non invece quello amministrativo delle città, dell’economia, dei trasporti ecc. L’evoluzione appena descritta prende il nome di transizione demografica e l’abbassamento della mortalità infantile vi gioca un ruolo di primo piano.

Nel 19esimo secolo, mentre le grandi epidemie tendono a scomparire, la tubercolosi prende il sopravvento. Al contrario delle altre malattie epidemiche che avevano un potere di mortalità altissimo, questa permette alla persona affetta anche tempi di vita piuttosto lunghi. Proprio per questo, per la prima volta compare la figura nuova del malato, la sua condizione e il suo modo di vita; la malattia viene vista come una forma di vita e non solo e non più come una forma di morte. A differenza delle epidemie per le quali regnava il terrore del contagio e dunque la paura del malato, le malattie moderne non turbano più chi lo circonda, ma solo i suoi familiari. Le malattie croniche di oggi permettono al malato di poter avere una propria vita il più normale possibile e possono non marchiare esteriormente il corpo, permettendo all’interessato di fare della sua malattia una forma di vita. Una nuova caratteristica delle malattie di oggi, è il rapporto stretto tra malato e medicina. Malattia moderna che ha per certi versi caratteristiche tipiche di malattie passate è l’AIDS.

Questo quadro storico fondato sull’evoluzione delle patologie dominanti in differenti epoche, mostra le grandi linee della trasformazione dello status dei malati e dei tipi di relazione sociale che si instaurano a partire dalla malattia.

Teorie sociologiche della malattia

Teoria della devianza di Parsons

La teoria della devianza di Parsons (anche del sick role) afferma che la malattia rende incapaci di assolvere efficacemente i ruoli sociali, il malato dunque è un deviante. Per questo esiste un interesse funzionale della società al suo controllo e il meccanismo del sistema sociale per far fronte alle malattie dei suoi membri è costituito dalla professione medica. Il ruolo del medico ha caratteri universalistici, è funzionalmente specifico e affettivamente neutrale.

Il ruolo del paziente è declinato lungo 4 aspettative istituzionalizzate:

• L’esenzione dalle responsabilità normali del ruolo sociale, che viene legittimata dal professionismo del medico.
• L’impossibilità di guarire tramite un atto di volontà.
• La definizione dello stato di malato come qualcosa di indesiderabile.
• L’obbligo di cercare un aiuto tecnicamente competente e di cooperare.

Parsons propone anche lo schema AGIL, prerequisiti che mantengono l’organizzazione di un sistema sociale:

• Adattamento all’ambiente da cui il sistema sociale trae le risorse per la sua sopravvivenza.
• Conseguimento degli scopi.
• Integrazione sociale.
• Mantenimento della latenza: riguarda la sfera dei valori e dei modelli culturali.

La condizione del paziente è caratterizzata da: 1) debolezza e bisogno di aiuto; 2) incompetenza tecnica; 3) implicanza emotiva. Ardigò e Donati criticano la visione di Parsons: il malato è un deviante ma involontario, quindi non un ribelle. Il sociologo considera la terapia come una mera applicazione di nozioni al caso specifico, inoltre la neutralità affettiva squalifica qualsiasi componente empatica nel rapporto tra medico e paziente e dà per scontata l’adesione automatica alle prescrizioni. Anche Light critica il ruolo del medico di Parsons, che invece di essere produttore di controllo sociale funzionale all’equilibrio societario, ha avuto insieme alla medicina un controllo sociale oppressivo.

Parsons internamente, fornisce una griglia concettuale alla sociologia della salute, tuttavia gli effetti della sua teoria contribuiscono a rafforzare una visione del mondo medico-centrica. Inoltre il sociologo apre la strada ad una visione medicalizzante della vita sociale e poco concede agli aspetti relativi alla umanizzazione dei servizi socio-sanitari che debbono invece svilupparsi, secondo lui, lungo la via della neutralità affettiva.

Narrativa della medicina

La narrativa della medicina sorge negli USA grazie alla scuola di medicina di Harvard e dell’approccio fenomenologico ed ermeneutico in essa dominante. Ispiratore di tale approccio è lo psichiatra Kleinman, che considera la medicina come un sistema culturale. Salute, malattia e medicina divengono dei sistemi simbolici costituiti da un insieme di significati, di valori e interrelazioni fra queste componenti che in tutte le società funzionano come dei sistemi di significato che strutturano l’esperienza della malattia. È grazie alla narrazione che la malattia si costituisce come esperienza sensata di illness.

Le storie non si limitano a descrivere e raccontare esperienze ed eventi di malattia, ma li costruiscono nel momento stesso in cui conferiscono loro quel particolare significato che la malattia assume in ogni specifico contesto culturale sulla base di peculiari strutture di rilevanza. Se l’esperienza è sempre più ricca della sua narrazione, quest’ultima ne costituisce l’elemento ordinatore e strutturante. La narrazione permette di comprendere l’esperienza altrui fornendocene una rappresentazione mediata e comprensibile. Oltre alla scuola di Harvard un filone di questa letteratura è di estrazione medica, un secondo filone è espressione della sociologia qualitativa, un terzo è rappresentato dalle ricerche socio-antropologiche condotte dai coniugi Good, ai quali appare evidente la strutturazione narrativa del lavoro clinico, il ruolo dei medici nell’intessere la trama dell’esperienza della malattia e il lavoro di costruzione semantica del proprio vissuto sanitario in cui sono impegnati i pazienti.

Il mondo delle relazioni quotidiane viene incrinato dall’esperienza del dolore provocato dalla malattia. Per Good il processo attraverso il quale i malati raccontano se stessi in rapporto alla propria patologia, rende conto di come essi attribuiscano significato alla propria condizione. Per lo studioso non si può separare in modo netto la malattia dalla sua esperienza: la malattia non è sempre oggettivabile dal malato, a sua volta una coscienza avvinta sul presente dalla malattia vede in modo perturbato le relazioni sociali nelle quali è coinvolta. Il dolore diventa un’esperienza di totalità non un singolo insieme di sentimenti, ma una dimensione di tutta la sua percezione. Il costrutto narrativo che le narrazioni producono presenta una ricchezza semantica utilizzabile anche ai fini di una valutazione della qualità delle cure dal punto di vista del paziente; il principale svantaggio è legato alla necessità di un uso professionalmente qualificato delle storie a partire dalla loro rilevazione sino alla loro analisi, che richiede tempi piuttosto lunghi e un’adeguata formazione del rilevatore.

Bateson e il concetto di finalismo cosciente

Bateson dice che l’uomo occidentale ha perso di vista la saggezza sistemica, separando la mente dal corpo, e considera quindi la natura come un altro da sé controllabile e manipolabile secondo i suoi scopi. Concependo l’individuo in termini sistemici egli nega che una parte possa controllare il tutto e si contrappone all’assolutizzazione della coscienza. Per lo studioso la coscienza è organizzata in termini di finalità, essa ci fornisce una scorciatoia che ci permette di giungere presto a ciò che vogliamo, non di agire con la massima saggezza per vivere.

Un altro concetto importante è la relazione: simmetrica (competizione) o complementare. Le nostre relazioni quotidiane sono sempre un mix tra queste due. Per capire le riflessioni di Bateson sulla malattia mentale, bisogna capire la distinzione che lui fa tra linguaggio verbale e metacomunicazione. Il primo ha una funzione informativa e serve a parlare delle cose, mentre la seconda serve a comunicare sulla/della relazione che stiamo intrattenendo, assolve insomma la funzione di classificare i messaggi emessi e ricevuti da un organismo.

Nel suo scritto “La cibernetica dell’io: una teoria dell’alcolismo” Bateson distingue tra ontologia (come il mondo è e come le cose sono) e epistemologia (il modo in cui noi conosciamo il mondo). Realtà e conoscenza della realtà risultano essere due facce della stessa medaglia quindi ontologia ed epistemologia sono indissolubilmente intrecciate: noi pensiamo che il mondo sia ciò che vediamo, e ciò che vediamo conferma le linee guida del nostro comportamento. Conoscenza e realtà si auto confermano, le esperienze conducono alla formazione di abitudini che poi governeranno il nostro modo di percepire gli eventi.

Ora si domanda Bateson si può uscire dall'alcolismo con la forza di volontà e l’autocontrollo? La questione del controllo è connessa all’epistemologia, cioè al modo attraverso il quale si conosce. Bere significa per l’alcolizzato correggere una sobrietà sbagliata, quindi per Bateson è il suo stato di sobrietà a spingere un alcolizzato a bere, non ci si può quindi aspettare che un metodo che rinforzi la sobrietà dell’alcolizzato possa ridurre il suo alcolismo. Insomma, bisogna che egli cambi le sue premesse epistemologiche, cioè il suo modo di valutare il mondo e di valutare se stesso nel mondo così come lui lo conosce. La speranza di vincere l’alcol attraverso l’orgoglio e l’autocontrollo è vana: l’alcol è un giocatore che aspetta e agisce solo indirettamente, ovvero quando è bevuto. L’alcolista assume un atteggiamento competitivo, simmetrico con qualcosa più grande di lui, cioè se stesso e l’alcol. Per guarire quindi bisogna toccare il fondo, solo così prenderà avvio, in modo involontario, la ristrutturazione delle premesse cognitive dell’alcolizzato. Solo così ci si può accorgere che esiste un potere più grande dell’io, che Bateson chiama Mente. Essendo la cibernetica quella scienza applicata che studia i problemi del controllo e dell’informazione è ora comprensibile la connessione tra questa e la teoria dell’alcolismo.

Bateson è l’autore che ha proposto di considerare l’origine della schizofrenia nelle relazioni comunicative interpersonali, piuttosto che nella realtà intrapsichica del malato. La schizofrenia deriva da una situazione di “doppio vincolo”, il quale consiste in una situazione nella quale al soggetto viene chiesto di seguire, contemporaneamente, due modalità di azione antitetiche o di rispondere a due affermazioni contrastanti. Il doppio vincolo comporta che il soggetto non riesca a discriminare tra i vari livelli logici della comunicazione: meta comunicazione e comunicazione; aspetti relazionali e aspetti informativi.

Esempio: il comportamento della madre nei confronti di suo figlio è ambiguo perché essa nutre dei forti sentimenti di ansia e di ostilità verso il piccolo ma contemporaneamente li nega, manifestandogli comportamenti affettuosi. Quando il bambino accetta tali comportamenti da madre affettuosa quest’ultima si ritrae in preda all’ansia, il bambino si sente respinto, la madre ritorna con le manifestazioni affettuose e di nuovo si innesca lo stesso circolo vizioso. Al bambino viene richiesto indirettamente dalla madre, di non cogliere la differenza tra l’espressione di sentimenti simulati e reali, ne consegue che egli deve distorcere sistematicamente la sua percezione dei segnali meta comunicativi. Inoltre, per sostenere l’inganno della madre, egli dovrà discriminare in modo errato anche i propri messaggi interni. Insomma il bambino è punito sia se discrimina correttamente i messaggi della madre (se si allontanasse, la madre temendo di non essere amorevole lo risospingerebbe verso sé); ma nello stesso tempo, è punito anche se li discrimina erroneamente (se il bambino prendesse per reale l’affetto simulato della madre, questa si ritrarrebbe): è preso quindi in un doppio vincolo.

Goffman e la ricerca sullo stigma

Goffman ha svolto ricerche specifiche sulla malattia mentale, su come la società tratta i portatori di stigma e sulle istituzioni totali, come i manicomi. Vengono evidenziati tre tipi di stigma: deformazioni fisiche, aspetti criticabili del carattere, stigmi tribali della razza, della nazione, della religione che possono essere trasmessi di generazione in generazione.