Pneumologia e Chirurgia Toracica

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Università degli Studi di Foggia

“Esame di Malattie dell’Apparato Respiratorio”

Pneumologia

Fisiopatologia Respiratoria

Chirurgia Toracica

Prof.ssa Maria Pia Foschino Barbaro

Dott. Francesco Sollitto

Dispensa scritta dallo studente

Esposto Massimo 1

Malattie dell’Apparato Respiratorio

Programma di

Prof.ssa Maria Pia Foschino Barbaro

Elementi di Fisiologia dell’Apparato Respiratorio

-

- Volumi Polmonari e Deficit Ventilatori

- Emogasanalisi

- Asma Bronchiale

- Bronchite Cronica

- Enfisema

- Insufficienza Respiratoria

- Tubercolosi Polmonare

- Interstiziopatie

- Polmoniti

- Tromboembolia Polmonare

- Disturbi Respiratori nel Sonno

- Cuore Polmonare Cronico

Programma di Chirurgia Toracica

Prof. FRANCESCO SOLLITTO

Anatomia del distretto toracico

Semeiotica generale e fisica dell’apparato respiratorio

 anatomia topografica del torace, anamnesi ed esame obiettivo del torace

Diagnostica per immagini nello studio dell’apparato respiratorio

 esame radiologico tradizionale

 esami contrastografici tradizionali

 TC, RMN, Ecografia, Medicina nucleare

Diagnostica radioisotopica nelle malattie dell’apparato respiratorio

 scintigrafia polmonare, scintigrafia con indicatori positivi

Diagnostica broncologica nelle malattie dell’apparato respiratorio

 broncoscopia rigida, broncofibroscopia

Traumi del torace

 traumi chiusi e aperti

Patologia tracheobronchiale

 bronchiectasie, corpi estranei, affezioni della via aerea di interesse chirurgico

Neoplasie polmonari

 carcinoma broncogeno

 respiratorio

tumori neuroendocrini dell’apparato

Patologia pleurica

 pneumotorace

 versamento pleurico e pleuriti

 empiema pleurico

 neoplasie pleuriche

Patologia mediastinica

 sindromi da occupazione mediastinica

 diagnostica malattie del mediastino

 neoplasie timiche

Trapianto di polmone

Riduzione di volume polmonare 2

Semeiotica del Torace

Per un accurato esame obiettivo dobbiamo conoscere la Topografia del torace.

Linee di Delimitazione del Torace

Le sono in alto la , in basso la

linea cervico-toracica linea

, lateralmente le .

toraco-addominale linee omo-brachiali

 dall’incisura del giugulo,

linea cervico-toracica: decorre cioè dal margine superiore del manubrio

vertebra cervicale

si porta posteriormente fino all’apofisi spinosa della C7

dello sterno e cioè alla

prominente punto di repere importante

(prominens), .

 decorre dall’apofisi

linea toraco-addominale: ensiforme dello sterno lungo il bordo inferiore

dell’arcata costale dx e sx, portandosi indietro fino alla apofisi spinosa della T12.

Limiti Topografici del Torace

Inoltre, per l’esame obiettivo del torace dobbiamo conoscere i cioè

Linee di Repere dividere il torace in varie regioni

le che consentono di .

Limiti Topografici Anteriori del Torace

I sono:

 dal giugulo fino all’appendice

linea medio-sternale: decorre lungo il piano sagittale mediano

ensiforme dividendo lo sterno a metà e che si continua in basso con la .

linea xifo-pubica addominale

 linee margino-sternali dx e sx: decorrono lungo i margini laterali dello sterno dx e sx,

parallelamente alla linea medio-sternale.

 linea para-sternale: decorre a 3 cm dalle linee margino-sternali.

 linea verticale che decorre dall’alto verso il basso

linea emiclaveare: dal punto medio della

clavicola, passando attraverso il capezzolo, per cui è detta anche linea mammillare, dividendo ogni

emitorace in una parte mediale adiacente allo sterno e una parte laterale adiacente al braccio.

 linea clavicolare: passa attraverso il bordo inferiore della clavicola.

angolo di Louis angolo ottuso anteriore localizzato

 passa attraverso l’

linea angolo-sternale: , , ,

tra manubrio e corpo dello sterno su cui si inserisce la 2^ costa importante

, che rappresenta un

focolaio di auscultazione del II tono valvole

punto di repere perchè a sx corrisponde al , delle

semilunari, aortica e polmonare arteria aorta

e dell’ .

 linea sottomammaria: decorre lungo il margine inferiore della 6^ costa e a livello del V spazio

2 cm all’interno della linea emiclaveare, possiamo apprezzare l’itto

intercostale sx, cardiaco, cioè

pulsazione del ventricolo sx urto dell’apice del ventricolo sx contro la parete

all’

la dovuta

toracica dilatazione della cavità ventricolare o ipertrofia itto scende in basso fino a

, l’

. In caso

raggiungere o superare la linea sottomammaria .

Limiti Topografici Laterali del Torace

I sono:

 linea ascellare anteriore: si diparte dal pilastro ascellare anteriore, seguendo il margine laterale

del muscolo grande pettorale.

 linea ascellare media: si diparte dal fondo del cavo ascellare.

 linea ascellare posteriore: si diparte dal pilastro ascellare posteriore, seguendo il margine laterale

del muscolo grande dorsale.

Limiti Topografici Posteriori o Dorsali del Torace

I sono:

 linea spondiloidèa, dorsale o vertebrale: decorre lungo le apofisi spinose delle vertebre,

C7 fino all’osso sacro.

partendo dalla apofisi spinosa della

 linee paravertebrali dx e sx: decorrono lateralmente alla linea spondiloidèa, poste a 3 cm da essa

e a 3 cm dal margine laterale dei muscoli paravertebrali.

angolo inferiore della scapola

 dall’

linea angolo-scapolare: diretta (punto repere) alla cresta iliaca.

di

linea orizzontale decorre lungo il margine superiore della scapola

 linea soprascapolare: che .

decorre dalla spina della scapola

 linea spinosa: linea orizzontale che , che è la parte più

fino alla T3 scissure interlobari lobi

sporgente della scapola, , utile per delimitare le tra i

polmonare superiore e inferiore a dx lobi superiore e medio a sx

e .

 linea basilare del torace: linea orizzontale posteriore che decorre lungo la 12^ costa, corrisponde

alla linea toraco-addominale anteriore.

Le linee di repere consentono di delimitare le regioni anteriori, posteriori e laterali del torace.

Regioni Anteriori del Torace

Tra le abbiamo: 3

 regione sternale: regione anteriore impari e mediana occupata dallo sterno, delimitata

incisura giugulare del manubrio dello sterno linee

dall’

superiormente , lateralmente dalle

margino-sternali base del processo xifoideo dello sterno

, inferiormente dalla . piano passante

 regione costale: regioni anteriore pari e laterale, delimitata superiormente da un

lungo la 1^ costa linea toraco-addominale linea

, inferiormente dalla , medialmente dalla

marginosternale linea ascellare anteriore

, lateralmente dalla .

coste e muscoli intercostali

La regione costale è costituita dalle che proteggono le logge pleuro-

compresa tra la 2^ e 6^ costa

e comprende la regione mammaria (linea

polmonari linea parasternale linea ascellare anteriore

sottomammaria), e .

regione di forma triangolare margine

 regione sopraclavicolare o sovraclaveare: , compresa tra

posteriore del muscolo sternocleidomastoideo margine anteriore del muscolo trapezio

, dal

3° medio della clavicola

(cucullare) e . fossetta di Morenheim clavicola deltoide

 regione sottoclavicolare: corrisponde alla compresa tra ,

gran pettorale

e .

Regioni Posteriori del Torace

Tra le abbiamo:

al di sopra del limite superiore della scapola

 regione soprascapolare: .

compresa tra il limite superiore della scapola e la linea angolo-scapolare

 regione scapolare: .

linea spondiloidea e margine mediale della

 regione interscapolo-vertebrale: delimitata dalla

scapola distensione o compressione dei

, importante dal punto di vista clinico perchè in caso di

bronchi principali di natura neoplastica dolore interscapolo-vertebrale

si può avere un di tipo

sordo gravativo cupo profondo notturno insistente

, , , , , .

compresa tra la linea angolo-scapolare e la linea basilare del torace

 regione sottoscapolare: .

regione posteriore del torace impari e mediana forma quadrilatera

 regione dorsale: , , di

linea cervico-toracica linea toraco-

delimitata superiormente dalla , inferiormente dalla

addominale linee paravertebrali superficie dorsale è pianeggiante

, lateralmente dalle . Le ed è

solcata lungo la linee mediana doccia verticale colonna vertebrale

da una corrispondente alla ,

fondo processi spinosi vertebrali ispezione palpazione

all’

mentre sul si apprezzano i e .

Regioni Laterali del Torace

Tra le abbiamo:

 regione ascellare e sottoascellare.

NB: Mediastino vai a pagina 93. Anamnesi

anamnesi patologica remota e prossima familiare e fisiologica

raccolta dell’

La , , è molto

nella patologie dell’apparato respiratorio

importante perchè spesso ci consente di fare diagnosi di

una malattia, altre volte consente al medico di orientarsi o sospettare la presenza di una malattia e di

stabilire quali indagini strumentali usare per una diagnosi di certezza e per fare la scelta terapeutica

più appropriata, favorendo la guarigione del pz.

caratterizzano le malattie dell’apparato respiratorio

Tra i sintomi più importanti e frequenti che

abbiamo: dolore toracico, tosse, dispnea, ippocratismo digitale e cianosi.

tipo somatico, parietale viscerale difficile

DOLORE TORACICO

Il può essere di o anche se è

stabilire la natura esatta del dolore toracico considerando tutte le strutture che costituiscono il

torace e che sono ospitate nella cavità toracica .

dolore somatico o parietale patologie della parete toracica pleura

Il può essere dovuto a o della

dolore viscerale

parietale patologie cuore pericardio grossi vasi

, il a che interessano il , , ed

strutture prive di fibre sensitive algogene

esofago non generano dolore

, mentre ci sono per cui

parenchima polmonare pleura viscerale parte periferica dell’albero respiratorio

come il , e .

Dolore Toracico Somatico Parietale dolore superficiale ben localizzato o puntorio

Il è un , ,

veicolato da fibre dei nervi intercostali e frenici evocato dalla digito-pressione

, può essere e

influenzato dai movimenti respiratori e del cingolo scapolare .

Cause principali del dolore toracico somatico o parietale

Tra le abbiamo: 4

nevralgie intercostali reumatismi malattia influenzale metastasi tumorali plasmocitoma

 da , , , ,

fratture costali ...

nevralgie radicolari toraciche

 da:

herpes zoster

– .

compressione delle radici spinali

– all’uscita dei corrispondenti forami vertebrali, come in caso di

neoplasie vertebrali schiacciamenti vertebrali da traumi osteoporosi osteomalacia morbo di

, , , ,

Paget spondiloartrosi ernia del disco intervertebrale dolore dorsale spontaneo

, , (discopatie) con

digito-pressione apofisi spinose delle vertebre interessate esacerbato dai

o alla delle ,

movimenti di flesso-estensione della colonna vertebrale succussione ippocratica

e dalla cioè

dalla compressione energica verso il basso sul vertice della testa.

osteo-condro-costalgie o sindrome di Tietze tumefazione di natura traumatica, reumatica

 : a

2^ e 3^ articolazione condrocostale dolore precordiale intenso simil-anginoso

livello della con ,

esacerbato dalla palpazione delle articolazioni colpite .

dolori muscolari alle basi emitoraciche bronchite acuta pertosse asma

 da , , con uso eccessivo dei

muscoli respiratori.

Dolore Toracico Viscerale dolore difficile da localizzare profondo diffuso irradiato in

Il è un , , ,

varie sedi

, dovuto a varie cause:

tracheo-bronchite acuta sensazione di bruciore retrosternale

 con .

broncopolmonite dolore toracico non trafittivo discontinuo tende ad irradiarsi verso

 con , che

la mandibola e braccio polmonite

, spesso con diagnosi sbagliata di IMA. In caso di il dolore si

interessamento della pleura parietale

solo in seguito all’

manifesta .

carcinoma polmonare dolore sordo profondo continuo astenia dimagrimento

 con , , associato ad e .

pleurite dolore toracico dovuto all’irritazione delle fibre nervose della pleura parietale

 : con

dolore puntorio, urente, trafittivo esacerbato dalla inspirazione profonda e dalla tosse molto

, ,

intenso e tale da impedire l’espansione della gabbia toracica blocco della

(respiro obliquo) con

ventilazione dispnea si attenua con la comparsa del versamento pleurico

e , , detto dolore

pleurite

localizzato in corrispondenza di uno sfregamento pleurico

quando è . In caso di

epicritico

diaframmatica dolore riferito di tipo radicolare dermatomeri

si ha un in corrispondenza di

cervico-toracici specifici parte centrale del diaframma è innervata dal nervo frenico

, infatti, la

invia fibre della sensibilità alle radici C4-C5 parte periferica del diaframma è

che mentre la

innervata dai nervi intercostali che inviano fibre della sensibilità alle radici T8-T11

.

enfisema polmonare dolore toracico improvviso oppressivo senza febbre

 : , , e la diagnosi deve

essere tempestiva per evitare il collasso polmonare da ingresso di aria nel cavo pleurico e la morte

del pz nel giro di 30-60 min per asfissia.

embolia polmonare dolore improvviso acuto, retrosternale accompagnato da febbricola

 : , ,

emoftoe

dispnea tachicardia presenza di sangue nell’espettorato

, e soprattutto cioè .

dolore di origine cardiaca angina pectoris IMA pericarditi aneurisma dell’aorta

 : in genere da e , , ,

(dolore riferito di tipo radicolare).

angina pectoris insufficienza coronarica ischemia acuta del miocardio transitoria

L’ si deve a con

maggior consumo di O a livello miocardico pasto abbondante forte emozione

da dopo un , ,

2

sforzi improvvisa < dell’apporto di O al miocardio

, e si parla di angina da sforzo, o da per

2

spasmo dei vasi coronarici dolore insorge a riposo

, e si parla di angina spontanea, raramente il , e

dolore insorge all’improvviso

Nell’angina

si parla di angina da decubito. il , è di tipo costrittivo,

sensazione di compressione o costrizione marcata in sede

oppressivo o urente, sottoforma di

retrosternale manubrio-corpo dello sterno spalla sx lato

(morsa) a livello del che si irradia alla ,

ulnare dell’arto superiore sx ultime 2 dita della mano sx irradia al lato sx del

fino alle , inoltre si

collo mandibola regione mastoidea posteriormente in regione

, e , talvolta si irradia

interscapolare a livello delle vertebre T2, T3 e T4 dolore pallore pelle fredda

. Il è associato a , e

sudata agitazione durata variabile da 1 a 15-20 min scompare spontaneamente dopo

, , ha una , o

la somministrazione di nitroglicerina dilata le arterie coronarie

che .

IMA insufficienza coronarica ischemia acuta del miocardio lunga

dolore

Nell’ il è dovuto a con di

durata necrosi dei miocardociti dolore insorge a riposo in modo brusco

fino a : in genere, il , ,

5

intenso persiste per molte h costrizione retrosternale irradia ai dermatomeri cervicali

, , con , si

e toracici polarizzato a sx raramente a dx bilaterale

(C3-C4, T1-T5), in genere , , ma può essere ,

irradiarsi all’epigastrio dell’apparato gastro-enterico,

può simulando patologie con diagnosi di

dolore dell’IMA non è influenzato

induce il chirurgo ad intervenire d’urgenza.

addome acuto che Il

da farmaci coronaro-dilatatori (nitroglicerina)

pericarditi acute senso di peso retrosternale senza irradiazioni in altre

Le si manifestano con un

aneurisma dissecante dell’aorta ascendente o toracica

sedi fissurazione

, mentre in caso di con

della parete dell’aorta dolore retrosternale molto intenso ad insorgenza brusca

, si ha un ,

trafittivo parossistico irradiato alla base del collo regione interscapolare

, , e , associato a

ipotensione arteriosa insufficienza cardiocircolatoria shock

e da perdita di sangue fino a

ipovolemico .

esofagite da RGE dolore urente oppressivo in sede retrosternale si irradia alla base

 con , , che

del collo si esacerba durante la notte in clinostasi in decubito supino reflusso del

e cioè per il

succo acido gastrico nell’esofago dolore durante il passaggio del bolo

. Se il si manifesta

odinofagia

alimentare nel faringe si parla di . caratteristiche del dolore esordio acuto o lento sede

Clinico

Dal punto di vista bisogna valutare le : ,

di insorgenza e irradiazione intensità durata rapporto con respiro, tosse, attività fisiche e

, , ,

decubito associato a febbre dispnea sfregamenti

, se è , , .

TOSSE atto respiratorio volontario o riflesso scopo di liberare le vie respiratorie da

La è un che ha lo

corpi estranei penetrati in modo accidentale materiale purulento raccolto nelle vie aeree

o da .

veloce e profonda inspirazione rapida espirazione a

La tosse è preceduta da una , a cui segue una

glottide chiusa si riapre in maniera brusca fuoriuscita di aria ad alta P

che in seguito alla con

vibrazione delle corde vocali chiusura del velopendulo espulsione dell’aria

consente l’

, mentre la

sotto pressione attraverso la cavità orale espirazione a glottide chiusa ostacola

. L’

transitoriamente il deflusso del sangue venoso dal segmento cefalico , provocando la

congestione venosa del volto

caratteristica . stimolazione dei recettori specifici della tosse

Il meccanismo della tosse si verifica in seguito alla da

essudato corpi estranei recettori della zona tossigena dei bronchi a livello

parte dell’ o , tra cui i

della carena bronchiale bronchi di grosso calibro laringe

, nei e .

stimolazione delle fibre vagali estranee