Endocrinologia - ipotiroidismo secondario e terziario

Ipotiroidismo secondario e terziario

Cause dell'ipotiroidismo

L'ipotiroidismo secondario e terziario si deve rispettivamente a malattie ipofisarie con deficit di TSH e a malattie ipotalamiche con deficit di TRH. L'ipotiroidismo centrale, per cui viene anche detto, è associato nel 50% dei casi a un adenoma ipofisario, con o senza deficit di altri ormoni ipofisari e delle ghiandole periferiche. Oppure si deve a cause come lesioni ipotalamo-ipofisarie iatrogene chirurgiche o radioterapiche (10%-30%).

• Apoplessia ipofisaria o sindrome di Sheehan
• Trauma cranico
• Malattie infiammatorie, granulomatose o infiltrative (TBC, sifilide, sarcoidosi, istiocitosi, emocromatosi)
• Terapia tiroidea sostitutiva protratta nel tempo con ipotiroidismo transitorio
• Forme primitive, idiopatiche ad eziologia sconosciuta

Manifestazioni cliniche

Dal punto di vista clinico, il paziente presenta le manifestazioni associate alla malattia di base, come cefalea e disturbi visivi in caso di adenoma ipofisario, oltre a manifestazioni dovute a deficit di uno o più assi neuroendocrini (IIT, IIS, IIG), in particolare il deficit di GH, l'insufficienza corticosurrenale e l'ipogonadismo.

Diagnosi

La diagnosi di ipotiroidismo centrale si basa su:

• Dosaggio sierico basale di FT₄ e TSH: FT₄ < normale, TSH inappropriatamente normale o basso, meno evidente rispetto all'ipotiroidismo primario.
• Test di stimolo con TRH: in caso di ipotiroidismo secondario a malattie ipofisarie, il TSH resta soppresso (nessuna risposta), mentre in caso di ipotiroidismo secondario a malattie ipotalamiche, si ha un'esagerata e ritardata risposta del TSH (picco dopo 60-120 minuti).
• Dosaggio sierico basale del TSH alle ore 8.00 e 23.00: indagine di II livello per la diagnosi differenziale tra ipotiroidismo primario e centrale, considerando che nell'ipotiroidismo centrale non si verifica il fisiologico picco notturno del TSH.
• Dosaggio FT₃, Ab anti-Tg e anti-TPO, dosaggio ormoni ipofisari e ghiandole periferiche (FSH, LH, GH, ACTH, cortisolo, aldosterone, testosterone, estradiolo).
• Diagnosi di sede con TC o RM con mezzo di contrasto della regione ipotalamo-ipofisaria per la terapia della malattia di base.

Terapia

La terapia dell'ipotiroidismo centrale si basa sulla gestione della malattia di base (es. adenoma) e sulla somministrazione di LT₄ per la terapia sostitutiva. In presenza di deficit di ACTH e cortisolo, si ricorre prima alla sostituzione con idrocortisone per evitare l'insorgenza di una crisi di insufficienza surrenale, quindi si somministra LT₄.