Chirurgia generale - Appunti

Paratiroidectomia mini-invasiva con blocco del plesso cervicale

Paolo Miccoli, Gabriele Materazzi, Rocco Rago, Piero Berti.
Dipartimento di Chirurgia Generale, Università di Pisa.

Introduzione

La chirurgia del collo in anestesia locale non è da considerarsi un concetto nuovo. I primi interventi di tiroidectomia venivano infatti portati a termine in anestesia locale, dato che l'anestesia generale non era ancora utilizzata e per gli elevati rischi di crisi tireotossica (1).

Nonostante questo, l'anestesia locale in chirurgia paratiroidea è stata trascurata per lungo tempo, anche se negli ultimi anni è emerso un sempre maggior interesse per questa metodica, dato lo sviluppo delle tecniche di paratiroidectomia mini-invasiva e la tendenza al trattamento dei pazienti affetti da Iperparatiroidismo Primario in regime di one day surgery con dimissione precoce (2-4).

Ultimamente lo sviluppo di sempre più accurate tecniche di localizzazione dell’adenoma ed il dosaggio intraoperatorio del paratormone (5), hanno favorito un approccio chirurgico sempre più focalizzato sulla lesione, evitando spesso l’esplorazione bilaterale e dando così nuovo impulso anche ad una “anestesia focalizzata” che permetta una più rapido decorso postoperatorio.

La procedure mini-invasive effettuate in anestesia locale sono: l’approccio unilaterale focalizzato chiamato MIP (Minimally Invasive Parathyroidectomy) (6-8), la paratiroidectomia radioguidata (9) e la paratiroidectomia videoassistita (MIVAP) (10). Le restanti tecniche mini-invasive descritte in letteratura (11,12) possono essere effettuate solo in anestesia generale in quanto baste sull’insufflazione di gas, che richiede anestesia generale e curarizzazione del paziente.

Tecnica dell’anestesia loco-regionale cervicale

La tecnica di anestesia loco-regionale per la paratiroidectomia prevede l’impiego del blocco cervicale mono o bilaterale, superficiale o profondo, associato o meno alla infiltrazione locale.

Cenni di anatomia

Il plesso cervicale è formato dai rami anteriori del I, del II, del III e del IV nervo cervicale. La costituzione del plesso cervicale è relativamente semplice e consiste nella presenza di tre anse anastomotiche: una superiore, una media ed una inferiore, le quali collegano fra di loro, al davanti dei processi trasversi delle prime vertebre cervicali, i quattro rami nervosi costituenti il plesso medesimo. I rami terminali vengono distinti in rami cutanei e rami muscolari. Questi ultimi sono rappresentati da un ramo per il muscolo sternocleidomastoideo, uno per il muscolo trapezio, il nervo cervicale discendente e il nervo frenico.

I rami cutanei sono: il piccolo occipitale (regione occipitale e mastoidea), il nervo grande auricolare (padiglione auricolare e regione parotidea), il nervo cutaneo del collo (regione sopra e sottojoidea), i rami sovraclaveari (regione sovraclaveare, sottoclaveare e deltoidea).

Il blocco cervicale superficiale viene effettuato mediante iniezione superficiale dell’anestetico locale 4 cm superiormente ed inferiormente il punto di mezzo dello sternocleidomastoideo, sul suo bordo posteriore.

Il blocco cervicale profondo si effettua praticando tre infiltrazioni di anestetico locale sui processi trasversi di C2, C3 e C4, lungo il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Lo stesso blocco può essere ottenuto anche mediante una singola infiltrazione a livello di C4 nello spazio interscalenico (anteriore e medio) (13).

Possono essere utilizzate Mepicavaina.