Psicofarmaci Schizofrenia, tesina

Psychiatric situation according to Rosenhan (inglese)

Rosenhan memories fragments

<< Powerlessness was evident everywhere >>.

The patient is deprived of many of his legal rights by dint of his psychiatric commitment. He is shorn of credibility by virtue of his psychiatric label. His freedom of movement is restricted. He cannot initiate contact with the staff, but may only respond to such overtures as they make.

Personal privacy is minimal. Patient quarters and possessions can be entered and examined by any staff member, for whatever reason. His personal history and anguish is available to any staff member (often including the "grey lady" and "candy striper" volunteer) who chooses to read his folder, regardless of their therapeutic relationship to him. His personal hygiene and waste evacuation are often monitored. The water closets have no doors.

At times, depersonalization reached such proportions that pseudo-patients had the sense that they were invisible, or at least unworthy of account. Upon being admitted, I and other pseudo-patients took the initial physical examinations in a semipublic room, where staff members went about their own business as if we were not there.

On the ward, attendants delivered verbal and occasionally serious physical abuse to patients in the presence of others (the pseudo-patients) who were writing it all down. Abusive behavior, on the other hand, terminated quite abruptly when other staff members were known to be coming. Staff are credible witnesses. Patients are not.

One illuminating instance of depersonalization and invisibility occurred with regard to medication. All told, the pseudo-patients were administered nearly 2,100 pills, including Elavil, Stelazine, Compazine, and Thorazine, to name but a few. Only two were swallowed. The rest were either pocketed or deposited in the toilet. The pseudo-patients were not alone in this.

Although I have no precise records on how many patients rejected their medications, the pseudo-patients frequently found the medications of other patients in the toilet before they deposited their own. As long as they were cooperative, their behavior and the pseudo-patients' own in this matter, as in other important matters, went unnoticed throughout.

Legge Basaglia (diritto)

Franco Basaglia

Franco Basaglia (1924–1980, Venezia) fu uno psichiatra e neurologo italiano, professore e fondatore della concezione moderna di salute mentale, riformatore della disciplina psichiatrica in Italia e ispiratore della cosiddetta Legge Basaglia (n. 180/1978) che introdusse un'importante revisione ordinamentale degli ospedali psichiatrici in Italia e promosse notevoli trasformazioni nei trattamenti sul territorio.

Coltivò da sempre l'impegno antifascista e si oppose drasticamente alla psichiatria convenzionale del secolo scorso, collocandosi in prima fila per la battaglia condotta in Italia negli anni 70 volta a chiudere l'orrenda istituzione manicomiale.

Legge 180

In ambito giuridico la tutela della salute, come diritto fondamentale dell'individuo, è garantita attraverso il Servizio Sanitario Nazionale. Quest'ultimo è stato istituito in Italia dalla legge n. 883 con la riforma sanitaria del 1978. Si tratta di una copertura sanitaria universale che riguarda tutte le persone, indipendentemente dal proprio reddito. Il Servizio Sanitario Nazionale non solo cerca di curare malattie, ma si occupa anche di prevenzione e riabilitazione. Sul piano nazionale, l'intervento sanitario si disloca attraverso le regioni e le provincie che offrono servizi pubblici come le ASL regionali, finanziate grazie ai fondi statali.

Prima che confluisse la Legge Basaglia, la legge n. 883 prevedeva:

• L'obbligo di custodia per tutte le persone affette da malattia mentale di qualsiasi tipo perché ritenute pericolose per sé e per gli altri;
• Il ricovero coatto attraverso la certificazione di un medico e l'ordinanza da parte del questore. Dopo un periodo di osservazione, il tribunale definiva il tipo di ricovero definitivo e le conseguenze come interdizione e iscrizione nel casello giudiziario;
• La dimissione, di cui era responsabile il direttore del manicomio.

La svolta però avvenne il 13 maggio 1978 quando entrò in vigore la Legge Basaglia n. 180 intitolata “Norme per gli accertamenti ed i trattamenti sanitari volontari ed obbligatori”. Grazie a questa legge venne vietato il ricovero delle persone malate di mente nei manicomi e abolito il ricovero coatto; la gestione dell'assistenza psichiatrica passò dalle provincie al Servizio Sanitario Nazionale.

La legge prevede inoltre una sorta di Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) nei casi in cui si presentino alterazioni psichiche gravi che richiedano interventi urgenti, se si siano rivelate inefficaci le cure fatte sul territorio o se il paziente stesso rifiuti queste ultime. Per effettuare questo trattamento però è necessario il consenso del soggetto, il quale può affidarsi al giudice tutelare contro il provvedimento. Il TSO diventa obbligatorio solo quando la persona risulta effettivamente aggressiva e pericolosa: è una sorta di emergenza.

I punti essenziali della legge 180 sono i seguenti:

• Abolizione degli ospedali psichiatrici, divieto di costruirne di nuovi, pubblici o privati, divieto di ricoverarne pazienti in quelli ancora esistenti.
• Istituzione dei Dipartimenti di Salute Mentale per attuare interventi preventivi, curativi e riabilitativi sul territorio.
• Definizione di una precisa procedura per attuare i ricoveri psichiatrici: tutti i ricoveri sono volontari ad eccezione di quelli che richiedono un Accertamento Sanitario Obbligatorio (ASO) e un Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO).

La legge 180 è una legge quadro che fissa dei principi, ma non detta le norme attuative su come organizzare un Dipartimento di Salute Mentale (compito demandato alle Regioni) se non per la procedura dei Trattamenti Sanitari Obbligatori. Non ha una copertura finanziaria e non definisce le sanzioni per la mancata attuazione. Tutto ciò quindi rappresentava una premessa e ha fatto sì che l'organizzazione dei servizi psichiatrici sul territorio sia avvenuta a partire dagli anni 80 in maniera disomogenea.

Attualmente molte sono le comunità e le associazioni che si occupano della cura e del sostegno dei malati. Il loro impegno è quello di fare pressione sull'ASL e su altri enti locali per far sì che si possano realizzare programmi e iniziative nell'ambito socio-sanitario e si possa combattere il pregiudizio sulla malattia mentale. Esse agiscono attuando centri di ascolto e consulenza, sostegno alle famiglie e gestione di strutture residenziali diurne. Queste associazioni si occupano inoltre del re-inserimento sociale del malato, anche nel mondo lavorativo, attraverso programmi di riabilitazione e sviluppando le competenze dei pazienti.

Il percorso atteso per i pazienti con disturbi mentali

L'accesso alle cure psichiatriche può avvenire rivolgendosi direttamente ai Centri di Salute Mentale (CSM) o consultando il proprio medico di base.

Il paziente che prende contatto con il Centro di Salute Mentale, sia direttamente che attraverso il Medico di Medicina Generale o il Pronto Soccorso, deve essere sottoposto entro un periodo congruo (sette giorni) ad una visita specialistica e ad una valutazione multidimensionale (psico-sociale) nelle strutture del Dipartimento di Salute Mentale o a domicilio.

Se il soggetto necessita il proseguimento del trattamento, la presa in carico dovrebbe avvenire entro sette giorni dalla prima visita: nel trattamento devono essere coinvolti specialisti di più settori, nonché un operatore di riferimento.

Nel caso di disturbi psichiatrici rilevanti con prognosi a breve-medio termine, potrà rendersi necessario il ricovero presso una struttura semi-residenziale, al fine di attuare un programma terapeutico più intensivo, nonché un percorso socio riabilitativo. Nel caso in cui, invece, il disturbo risulti cronico ed il paziente non sia autosufficiente, sarà necessario procurargli una soluzione abitativa in strutture residenziali quali Comunità Alloggio o Gruppi Appartamento Protetti, nonché inserirlo nel mondo del lavoro; il tutto per ottenere la riabilitazione e la completa autonomia sociale, lavorativa e abitativa.

Quest'ultima fase necessita dell'intervento di soggetti non istituzionali e della collaborazione pubblico/privato. Nei casi in cui ci sia necessità di cure urgenti che la persona malata rifiuta, quindi esiste la possibilità di richiedere un trattamento sanitario obbligatorio, di norma effettuato presso il servizio psichiatrico di diagnosi e cura, che prevede la convalida da parte di 2 medici ed il sindaco, a tutela dei diritti della persona.

Ultimi riferimenti

Nonostante il ricorso alla Legge Basaglia, alla chiusura definitiva dei manicomi e alla presenza di numerose comunità e associazioni che si occupano dei soggetti malati mentali, esistono ancora oggi realtà in cui il malato è trattato con disprezzo come se fosse un animale e considerato pericoloso per gli altri. Esistono luoghi in cui è rimasto lo stesso pregiudizio e la stessa indifferenza che lo stesso Basaglia, già tempo fa, aveva cercato di abbattere.

Questa piaga riguarda la triste realtà degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari.

Si tratta di istituti italiani di cui pochi conoscono l'esistenza e che negli anni Settanta hanno sostituito a tutti gli effetti i precedenti manicomi criminali. Sono strutture giudiziarie che agiscono in modo dipendente dall'Amministrazione Penitenziaria del Ministero della Giustizia.

Attualmente in Italia si contano ancora sei ospedali psichiatrici di questo genere: in Campania (due), Sicilia, Lombardia, Toscana ed Emilia-Romagna. Essi svolgono il duplice ruolo di carcere e di ospedale per quei pazienti che possiedono diverse posizioni giuridiche e che sono stati colpiti durante il giudizio dalla malattia mentale. Vi sono inoltre schizofrenici, disturbati di personalità e coloro che soffrono di insufficienze mentali. Le loro situazioni all'interno di queste strutture sono tragiche e tristi ed è estremamente difficile venire messi in libertà. Questi ospedali vengono definiti dei veri e propri “inferni dimenticati” in cui le persone vivono in condizioni orrende: finestre rotte coperte con dei pezzi di cartone, ambienti umidi e scrostati, lenzuola non sostituite per settimane, sporcizia ovunque e letti di contenzione con un foro centrale per la liberazione degli escrementi.. Pochissimi sono i medici presenti al servizio dei pazienti e non vi è nessuno psichiatra. I soggetti possono avere un colloquio con quest'ultimo solo una volta al mese per un tempo che non supera la mezz'ora.

Dietro questi cancelli non si trovano, però, soggetti pericolosi come si vuole far credere, ma spesso molti di loro hanno commesso reati punibili con pochi mesi di prigione ed entrano in queste strutture perché sono stati considerati malati mentali pericolosi, rischiando così di non uscirne più.

Molti vi sono rinchiusi per reati minori risalenti a molti decenni prima ed in molti casi vengono attuate proroghe, attraverso cui un internato può venire trattenuto per anni senza giusti motivi, ma solo a causa della mancanza di assistenza al di fuori dell'OPG. Dopo l'intervento della Commissione e la scoperta da parte di quest'ultima di simili tristi realtà in cui l'essere umano non viene trattato come tale e non vi è alcun tipo di assistenza, si sta cercando di risolvere questo problema iniziando, in primo luogo, a monitorare settimanalmente questi ospedali per arrivare a liberare più internati possibili fra quelli ritenuti non pericolosi socialmente e dunque dismissibili. Il ricovero in OPG è attualmente previsto dal Codice Penale, su cui si è più volte espressa la Corte Costituzionale (Sentenza n. 253/2003) dichiarandone l'illegittimità costituzionale. Il 17 gennaio 2012 la Commissione giustizia del Senato ha approvato all'unanimità la chiusura definitiva degli OPG entro il 31 marzo 2013. Il decreto legge 25 marzo 2013 n. 24 ha poi prorogato tale chiusura al 1 aprile 2014. Ancora una volta, tuttavia, il termine originariamente disposto non è stato rispettato e lo stesso 1 aprile il Presidente della Repubblica Giorgio Napolitano ha promulgato "con estremo rammarico" un decreto legge che fissa al 30 aprile 2015 la data entro la quale dovranno essere chiuse queste strutture.

Le attuali strutture di assistenza

La situazione dell'assistenza psichiatrica nelle diverse aree del nostro paese rimase però molto eterogenea; la legge 180, infatti, si limitava ad indicare alcuni principi guida, lasciando alle Regioni il potere di decidere autonomamente i modelli organizzativi. A partire dal 1994, con la stesura del primo progetto-obiettivo nazionale sulla tutela della salute mentale, si tentò di uniformare maggiormente anche il modello organizzativo. Nonostante alcune critiche e proposte di revisione, la legge 180 è ancora la legge quadro che regola l'assistenza psichiatrica in Italia. Le strutture che si occupano di salute mentale si articolano oggi sul territorio, per eliminare la discriminazione e la segregazione dei pazienti, e prevedono la collaborazione di molteplici figure professionali (medici psichiatri, psicologi, assistenti sociali, educatori, infermieri, operatori socio-sanitari e amministrativi).

Azienda sanitaria locale (ASL)

È la cellula fondamentale del servizio sanitario nazionale;

ha compiti di prevenzione, cura, assistenza ospedaliera e riabilitazione delle malattie fisiche e psichiche

Dipartimento di salute mentale (DSM)

È l'organo che indirizza e coordina tutti i servizi rivolti alla salute mentale presenti nel territorio provinciale

Centri di salute mentale (CSM)

Svolgono, solitamente all'interno di un distretto, attività ambulatoriali, visite specialistiche, interventi di cura e riabilitazione, prevenzione e promozione della salute.

Servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC)

È un reparto ospedaliero che accoglie i pazienti con disturbi acuti.

:

Strutture intermedie

Centri residenziali

Strutture riservate a pazienti che necessitano di una residenza autonoma.

Case alloggio

Rivolte a pazienti che non hanno un supporto famigliare e che durante il giorno svolgono altre attività.

Case famiglia

Alloggi che ospitano un piccolo gruppo di pazienti secondo modalità di comunicazione.

Centri diurni

Realizzano interventi psicoterapeutici, educativi, di animazione e di ergoterapia per promuovere la socialità.

Posti di lavoro protetti

Consentono un reinserimento sociale e la possibilità di sviluppare una maggiore autonomia.

Accanto ai servizi forniti dalle istituzioni operano anche numerose cooperative, associazioni e gruppi di volontariato, che garantiscono un legame con il territorio e con i cittadini oppure rappresentano le istanze degli utenti e delle loro famiglie.

Forniscono, inoltre, un supporto essenziale per la promozione della salute mentale, attraverso centri di ascolto e gruppi di auto-mutuo aiuto.

Ipotesi dopaminergica della schizofrenia (anatomia)

Un neurotrasmettitore è una proteina fabbricata dalle cellule nervose.

Essa viene inviata alle cellule adiacenti e il suo ruolo essenziale consiste nella trasmissione dell'impulso nervoso che può avere carattere eccitatorio o inibitorio.

All'interno del cervello la dopamina funziona da neurotrasmettitore, tramite l'attivazione di 5 recettori specifici distinti in due gruppi: i recettori D1 (D1-D5) e i recettori D2 (D2-D3-D4).

Essa è prodotta dal SNC, viene rilasciata dall'ipotalamo ed è fondamentale nello studio della patogenesi della schizofrenia.

L'ipotalamo è una struttura del sistema nervoso centrale situata nella zona centrale, interna ai due emisferi cerebrali. Costituisce la parte ventrale del diencefalo e comprende numerosi nuclei che attivano, controllano e integrano i meccanismi autonomici periferici, l'attività endocrina e molte funzioni somatiche quali la termoregolazione, il sonno, il bilancio idro-salino e l'assunzione del cibo. Il diencefalo è una porzione dell'encefalo circondata dal telencefalo (gli emisferi cerebrali più i nuclei della base) insieme a cui costituisce il cervello.

Storia

La dopamina fu sintetizzata la prima volta nel 1910 da George Barger e James Ewens presso i Laboratori Wellcome a Londra in Inghilterra. La funzione della dopamina come neurotrasmettitore è stata scoperta nel 1958 da Arvid Carlsson e Nils-Åke Hillarp presso il Laboratorio di Chimica Farmacologia dell'Istituto Nazionale del Cuore, in Svezia. Nel 2000 Arvid Carlsson ha ricevuto il Premio Nobel per la medicina poiché ha indicato che la dopamina non è solo un precursore della noradrenalina e dell'adrenalina ma anche un neurotrasmettitore. Nel sistema nervoso le cellule che utilizzano la dopamina come neurotrasmettitore sono facilmente individuabili per la mancanza degli enzimi che trasformano la dopamina in noradrenalina e successivamente in adrenalina. Anche grazie a queste caratteristiche enzimatiche, attraverso tecniche di microscopia elettronica e di immunofluorescenza, si è potuto, nel corso degli anni, individuare le vie dopaminergiche presenti a livello cerebrale.

Organizzazione della dopamina

Principali vie dopaminergiche e ruolo funzionale nella schizofrenia e nel meccanismo d'azione dei farmaci antipsicotici: La riduzione dell'attività dopaminergica nella corteccia prefrontale è associata ai sintomi negativi di schizofrenia.

Tratto mesocorticale- Origina nell'area mesencefalica e proietta in particolare alla corteccia prefrontale.

Ruolo importante nella cognizione, nella comunicazione e nell'attività sociale prefrontale.

I farmaci antidopaminergici possono peggiorare la funzione prefrontale producendo sintomi negativi secondari.

Una disfunzione di questo sistema altera anche le influenze modulatorie discendenti verso la funzione limbica.