Utilizzo dei dispositivi di compressione toracica esterna: revisione della letteratura

Università degli Studi di Padova

Dipartimento di Medicina

Corso di laurea in Infermieristica

Tesi di laurea

Utilizzo dei dispositivi di compressione toracica esterna: revisione della letteratura

Relatore: Prof. Andrea Paoli
Correlatore: Dott. Matteo Busetto
Laureando: Jacopo Pelizza
Matricola N.: 1092536
A.A. 2016/2017

Abstract

L’arresto cardiaco extra-ospedaliero è un’emergenza medica ad alto impatto di mortalità e richiede un’adeguata gestione da parte del personale sanitario. Secondo quanto indicato dalle più recenti linee guida internazionali sull’rianimazione cardiopolmonare l’esecuzione di compressioni toraciche manuali di alta qualità, associata ad un adeguato supporto vitale di base ed avanzato, permette di aumentare la percentuale di sopravvivenza. Negli ultimi anni sono stati introdotti dispositivi meccanici di compressione toracica al fine di erogare un massaggio cardiaco esterno di qualità ed ininterrotto. Questa revisione si pone l’obiettivo di analizzare i più recenti trial e metanalisi che confrontano i principali dispositivi meccanici con le compressioni manuali, analizzando i principali indicatori di outcome (sopravvivenza ed esito neurologico) per le persone colpite da arresto cardiaco extra-ospedaliero.

Materiale e metodi

La revisione è stata eseguita utilizzando database quali PubMed, Cochrane Library e il motore di ricerca Google Scholar. Sono stati selezionati studi randomizzati, osservazionali, revisioni e metanalisi degli ultimi cinque anni in cui sono stati confrontati i principali dispositivi meccanici di compressione toracica (LUCAS, AutoPulse) in relazione al massaggio cardiaco manuale, analizzando quindi l’outcome in termini di sopravvivenza alla dimissione e di reliquati neurologici.

Risultati

Sono stati selezionati ed analizzati dieci articoli, di cui quattro trial randomizzati, due studi osservazionali, tre metanalisi e una revisione sistematica. In tutti gli articoli è stata valutata la sopravvivenza alla dimissione e il relativo esito neurologico. In due trial sono stati inoltre valutati, oltre alla sopravvivenza, anche i reliquati neurologici tramite follow-up a tre e sei mesi.

Discussione

In nessun studio o revisione vi è evidenza di una superiorità di prestazione dei dispositivi meccanici rispetto alle compressioni manuali. I trial randomizzati dimostrano una parità di performance quando il personale sanitario è adeguatamente addestrato sia all’utilizzo dei dispositivi meccanici che all’erogazione di un massaggio cardiaco manuale di alta qualità. Gli studi osservazionali, in cui non è esplicitato il training del personale, dimostrano risultati di performance delle compressioni manuali inferiori a confronto con il dispositivo meccanico. Le metanalisi non raccomandano l’uso di routine dei dispositivi meccanici, ma ne suggeriscono l’utilizzo in casi particolari e con adeguato addestramento per garantire un’efficacia del massaggio cardiaco pari a quello ottenuto con le compressioni manuali.

Conclusioni

Allo stato attuale non vi sono evidenze di superiorità dei dispositivi meccanici di compressione toracica rispetto alle compressioni manuali sulla sopravvivenza ad arresto cardiaco extra-ospedaliero. L’utilizzo di tali dispositivi appare tuttavia utile nel trattamento dell’arresto cardiaco in circostanze particolari o nei casi in cui l’esecuzione delle compressioni manuali possa compromettere la sicurezza del personale.

Keywords

• Mechanical chest compression
• Manual chest compression
• Out-of-hospital cardiac arrest
• Cardiopulmonary resuscitation
• Lucas
• Autopulse

Introduzione

Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte nel mondo. Nonostante nell’ultimo decennio il trend di decessi per tali patologie si dimostri in calo, esse rappresentano ancora la quota maggioritaria di morti e di spesa sanitaria. Il decesso dovuto a patologie cardiache coronariche si manifesta principalmente come morte cardiaca improvvisa, ovvero un’improvvisa perdita di coscienza dovuta ad arresto cardiaco (AC); è un evento che in Italia colpisce 1/1000 abitanti, per un totale di circa 60,000 casi/anno. Oltre alla bassa percentuale di sopravvivenza post-arresto cardiaco (4.3%), importante peso hanno la disabilità permanente residua e i costi economici che ne derivano, in termini di spesa sanitaria (durante il ricovero e dopo la dimissione) e di anni di attività lavorativa persi, dal momento che un sopravvissuto all’evento di arresto diventa molto spesso un malato cronico.

Ad oggi, le Linee Guida internazionali per la rianimazione cardiopolmonare concordano sull’importanza del supporto precoce delle funzioni vitali di base (Basic Life Support, BLS) quale strumento in grado di raddoppiare le probabilità di sopravvivenza della vittima di AC in ambiente extra-ospedaliero.

Il riconoscimento precoce dell’arresto cardiaco extra-ospedaliero (Out-of-hospital cardiac arrest, OHCA), la richiesta di soccorso al Servizio di Urgenza-Emergenza Medica (S.U.E.M.), la rianimazione cardiopolmonare (RCP) attraverso le compressioni toraciche esterne e le ventilazioni di soccorso e la defibrillazione precoce per mezzo di defibrillatori automatici esterni (DAE), quando disponibili, sono i passaggi chiave per un primo soccorso efficiente in attesa del soccorso avanzato di supporto vitale (Advance Life Support, ALS).

L’esecuzione di un massaggio cardiaco esterno (MCE) di alta qualità è fondamentale per il successo della rianimazione e per la preservazione della funzionalità neurologica. La corretta erogazione di compressioni toraciche è in grado di produrre una perfusione coronarica e cerebrale pari al 30% del normale. Questo indica che un errato massaggio cardiaco ha conseguenze infauste sulla sopravvivenza e sul mantenimento di una condizione neurologica ottimale.

Vi sono tuttavia delle condizioni che influiscono negativamente sulla qualità del MCE e quindi sull’esito della rianimazione:

• È dimostrato il calo significativo di performance delle compressioni già dal secondo minuto di rianimazione;
• L’interruzione delle compressioni toraciche (hands-off time) provoca un calo drammatico delle pressioni di perfusione coronarica e cerebrale, con conseguente danno ipossico;
• Può risultare difficile stimare la profondità delle compressioni e riconoscere l’errato posizionamento delle mani sul torace;
• Un MCE manuale di buona qualità appare di difficile realizzazione durante un eventuale trasporto in ospedale.

Per sopperire a questi ostacoli, da qualche anno sono stati introdotti in commercio dispositivi progettati per somministrare compressioni toraciche esterne in modo efficace e continuativo, così da garantire un massaggio cardiaco adeguato e la possibilità, per il personale sanitario, di concentrarsi su altre manovre rianimatorie delegando il MCE al massaggiatore meccanico. I principali dispositivi in utilizzo sono il LUCAS (Lund University Cardiac Arrest System) e l’AutoPulse (Zoll Medical Corporation, Massachusetts, USA). Tali dispositivi sfruttano meccanismi di compressione diversi: mentre il LUCAS è dotato di un sistema di compressione elettrico a pistone con ventosa, l’AutoPulse basa il suo principio di funzionamento su una fascia di distribuzione del carico, la quale avvolge e comprime l’intero torace. Nonostante le diverse caratteristiche e prestazioni tecniche, non vi è finora evidenza di una superiorità nelle performance di tali dispositivi meccanici rispetto alle compressioni manuali in termini di sopravvivenza e di qualità di vita residua, descritta come esito neurologico favorevole alla dimissione.

Questa revisione si propone di analizzare gli studi e le metanalisi degli ultimi 5 anni che hanno studiato nello specifico gli arresti cardiaci extra-ospedalieri, confrontando i dispositivi meccanici con le compressioni toraciche manuali, analizzando la sopravvivenza e l’esito neurologico dei sopravvissuti quale indice di buona qualità di vita residua per la persona e pertanto specchio di una rianimazione efficace, con il relativo impatto anche sulla spesa sanitaria.

Capitolo 1: Quadro teorico

1.1 Eziologia

L’arresto cardiaco improvviso, o morte cardiaca improvvisa, è definito come l’inefficiente o mancante attività cardiaca a rapida insorgenza (entro un’ora dall’insorgenza di eventuali sintomi e per causa non traumatica) che provoca il collasso del sistema cardio-respiratorio, conducendo quindi a danni cerebrali irreversibili per ipossia e successivamente a morte. In tale condizione se non si interviene tempestivamente e in modo adeguato garantendo sostegno del circolo ed ossigenazione, le probabilità di sopravvivenza sono prossime allo zero.

L’arresto cardiaco può essere preceduto da un quadro sintomatologico caratterizzato da: dolore toracico, cardiopalmo, dispnea e sudorazione profusa, fino alla perdita di coscienza con apnea e mancanza del polso periferico e carotideo. L’assenza di circolazione, e quindi di scambio gassoso nei polmoni e trasporto di ossigeno ai tessuti, provoca un’ipossia generalizzata che danneggia a vario grado i diversi organi, primo fra tutti il cervello che subisce danni ipossici già a circa cinque minuti dal momento dell’arresto, con evoluzione a danni irreversibili dopo circa dieci minuti. Ne deriva che ad ogni minuto, dal momento di assenza di circolo, la sopravvivenza diminuisce del 10% circa.

La reversibilità dell’arresto cardiaco è possibile se a causarlo sono delle condizioni che dispongono di un loro trattamento specifico; se riconosciute e trattate vi può essere risoluzione del quadro. Le Linee Guida ERC sintetizzano tali cause con l’acronimo “4I e 4T”, che indica:

Analogamente, le Linee Guida dell’American Heart Association identificano come cause reversibili di AC:

1.1.1 Sindrome Coronarica Acuta

La Sindrome Coronarica Acuta costituisce la causa più frequente di aritmie maligne che conducono alla morte cardiaca improvvisa. L’AC è imputabile, nell’80% dei casi, a tale patologia. La Sindrome raccoglie tre diverse manifestazione della malattia coronarica:

• Infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST
• Infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST
• Angina pectoris instabile

L’evento precipitante è la rottura o l’erosione di una placca aterosclerotica, con conseguente trombosi del vaso coronarico interessato e quindi ischemia miocardica. Nell’ambito dell’arresto cardiaco si distinguono due categorie di ritmi cardiaci alla presentazione elettrocardiografica:

• Ritmi defibrillabili:
  • Fibrillazione Ventricolare
  • Tachicardia Ventricolare Senza Polso
• Ritmi non defibrillabili:
  • Attività Elettrica senza Polso (Pulseless Electrical Activity, PEA)
  • Asistolia

Il trattamento più efficace nel caso di presentazione con ritmo defibrillabile è la combinazione di compressioni toraciche e defibrillazione precoce: se eseguita entro i primi 3-5 minuti dal collasso può fare aumentare la sopravvivenza fino al 50-70%. Una maggiore probabilità di sopravvivenza è data da un arresto cardiaco in presenza di testimoni con inizio precoce della RCP, presenza di ritmo defibrillabile o ROSC intermittente. Sul territorio non è sempre possibile identificare chiaramente o trattare la causa dell’arresto cardiaco: emerge quindi la necessità di stabilizzare e trasportare il paziente nel centro più idoneo per la diagnostica e il trattamento del caso. Il trasporto in ospedale con RCP in corso è una condizione che merita particolari considerazioni in quanto va ben valutata a seconda delle condizioni cliniche del paziente.

1.1.2 Sindrome post-arresto

La sindrome post-arresto cardiaco comprende il danno cerebrale post-arresto cardiaco, la disfunzione miocardica post-arresto cardiaco, la risposta sistemica all’ischemia/riperfusione e la persistenza della patologia precipitante. Il grado di deficit che si può instaurare dipende dalla causa di arresto e dalla sua durata. La sopravvivenza e il relativo esito neurologico dipendono inoltre dal trattamento ricevuto.

1.2 Epidemiologia

A livello mondiale la morte cardiaca improvvisa (MCI) rappresenta più del 60% delle morti improvvise nella popolazione sotto i 40 anni di età. In Italia, le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte, con il 29.5% dei decessi della popolazione. Di questi, l’11.9% è attribuibile alle malattie ischemiche cardiache. Gran parte degli studi di popolazione, condotti nei paesi industrializzati, hanno dimostrato che i fattori di rischio della MCI sono gli stessi della malattia coronarica aterosclerotica ed includono: l’età avanzata, il sesso maschile, la familiarità per malattia coronarica, gli aumentati livelli di colesterolo LDL, l’ipertensione, il fumo ed il diabete mellito.

Da uno studio condotto in Brianza, si stimano circa 40-50,000 casi/anno di arresto cardiaco, con incidenza di 1 caso ogni 1000 abitanti, considerando la popolazione generale. L’80% degli arresti cardiaci extra-ospedalieri avviene a domicilio, nella metà dei casi senza testimoni. Il restante 20% avviene in strada o luoghi pubblici, con un intervento da parte delle persone che assistono all’arresto nel 96% dei casi.

Il 25-50% degli AC si presentano come ritmi defibrillabili; la percentuale sale al 76% se l’analisi è eseguita precocemente dopo il collasso attraverso un DAE presente nelle vicinanze. Se si tiene conto che dalla richiesta di soccorso all’arrivo dell’ambulanza e all’eventuale erogazione del primo shock trascorrono, in media, almeno 11 minuti, diventa di importanza critica che i testimoni, qualora presenti, inizino le prime manovre rianimatorie in attesa dell’arrivo dei mezzi di soccorso, in modo da garantire la massima probabilità di sopravvivenza al paziente. Nel caso i testimoni non siano addestrati alla RCP, l’operatore di centrale operativa se lo ritiene indicato fornisce indicazioni telefoniche sulla modalità di esecuzione della rianimazione o comunque del massaggio cardiaco esterno.

1.3 Linee Guida per la Rianimazione Cardiopolmonare

L’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) nasce nel 1992 con l’intento di creare un dialogo comune tra le principali organizzazioni per la rianimazione a livello mondiale. Nel 2000 sono state emesse le prime Linee Guida per la Rianimazione Cardiopolmonare, ad aggiornamento quinquennale, ed oggi l’ILCOR comprende rappresentanti di varie organizzazioni, tra le quali l’European Resuscitation Council (ERC) e l’American Heart Association (AHA). Le Linee Guida rappresentano la raccolta delle evidenze e delle raccomandazioni più aggiornate riguardanti la prevenzione, il trattamento acuto e il trattamento post-rianimatorio per la popolazione adulta e pediatrica colpita da arresto cardiaco. Forniscono perciò uno strumento utile a guidare il personale sanitario nella gestione degli eventi critici.