Metodo GET - un nuovo modello di trattamento per il disturbo borderline di personalità

1 Sommario

• Introduzione
• L’organizzazione della personalità borderline 5
• Le possibili cause 5
• I correlati neurali dei processi di regolazione emotiva 8
• La personalità e il suo sviluppo 12
• La disregolazione emotiva 18
• L’impulsività e l’ipersensibilità 22
• Mentalizzazione e ipermentalizzazione 25
• Le rimuginazioni, il giudizio, i comportamenti autolesivi e il loro legame con la disregolazione emotiva 29
• L’evitamento emotivo e la dissociazione 36
• Il metodo GET: il costrutto teorico di un nuovo modello di trattamento e la sua strutturazione 38
• Introduzione 38
• Costrutto teorico 40
• La struttura del trattamento 43
• Il gruppo focalizzato sulla crisi 47
• I fondamenti teorici e metodologici del gruppo crisi 50
• Le finalità dell’attività 53
• Descrizione in dettaglio dell’attività 56
• Gli strumenti 61
• Il gruppo di pianificazione 71

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• Finalità dell’attività 74
• Descrizione in dettaglio dell’attività 75
• Spazi e tempi 81
• Gruppo di attivazione emotiva 91
• Introduzione 91
• Le finalità dell’attività 93
• Descrizione in dettaglio dell’attività 96
• Gruppo corporeo 112
• Il rapporto mente-corpo 112
• Il corpo nel paziente con organizzazione borderline di personalità 116
• Finalità del gruppo 118
• Descrizione in dettaglio dell’attività di attivazione corporea 120
• Le tecniche utilizzate 123
• Le visualizzazioni nel metodo GET 132
• Le fasi dell’attività di attivazione corporea 133
• Aspetti del setting: spazi e tempi 136

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Introduzione

È fondamentale sottolineare che, nonostante lo studio della personalità borderline prosegua da decenni, molti aspetti di questo disturbo rimangono ancora poco noti o fraintesi, con conseguenze significative nella pratica clinica, sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico.

Già dai primi decenni del ’900, alcuni pazienti venivano descritti come difficili da trattare in psicoanalisi, come evidenziò Adolph Stern nel 1938. Stern fu pionieristico nel coniare il termine “borderline” per designare un gruppo di pazienti che non potevano essere completamente classificati tra i disturbi psicotici o nevrotici. Le caratteristiche cliniche che Stern identificò includevano una profonda sofferenza psichica, ipersensibilità, rigidità psichica e relazioni terapeutiche problematiche, oltre a sentimenti radicati d’inferiorità e masochismo, insicurezza e difficoltà nell’esaminare la realtà, specialmente nelle relazioni interpersonali.

A oggi, la sua descrizione è parzialmente condivisibile, ma è interessante notare come già quasi un secolo fa si riconoscesse la necessità di classificare questi pazienti e descrivere accuratamente la loro sofferenza. L’apporto di Stern è cruciale anche per le sue implicazioni cliniche, poiché mise in evidenza le difficoltà nella relazione terapeutica con questi pazienti, sollevando dubbi sulla loro capacità di stabilire e tollerare una relazione transferale con il terapeuta.

Nonostante le indicazioni del DSM-5, che suggeriscono una valutazione dimensionale della personalità, molti professionisti rimangono ancorati a un approccio sintomatologico-categoriale. Questa prospettiva è limitante, poiché non considera il funzionamento del soggetto, necessario per una comprensione completa.

Per affrontare le problematiche delle persone con organizzazione borderline di personalità, è necessario un approccio psicoterapeutico specifico. Il metodo GET, come esploreremo, è strutturato per affrontare in modo mirato gli aspetti personologici e funzionali di questa tipologia di pazienti.

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Per ragioni espositive, in questo esposto, completo da un punto di vista descrittivo del metodo, verranno, tuttavia, presentati, i gruppi della fase 0 e 1 del trattamento. Le fasi da me osservate e sperimentate durante il mio tirocinio.

L’organizzazione della personalità borderline

Le possibili cause

Numerosi studi hanno esaminato questo argomento, giungendo a un consenso nella letteratura che l’origine della disregolazione emotiva e dell’organizzazione borderline della personalità potrebbe derivare dall’interazione di vari fattori. Tra questi:

• Una vulnerabilità di natura biologica, anche genetica, che potrebbe essere legata a un’alterazione del circuito corticolimbico. Questa potrebbe costituire una base neurobiologica per lo sviluppo di ipersensibilità e iperreattività emotiva (Perez-Rodriguez et al., 2018; Allen, Fonagy, 2008; Lis et al., 2007; Linehan, 1993).
• Una percezione di carenza, reale o percepita, da parte del caregiver o dell’ambiente, che può essere vissuta come invalidante e poco attenta alle esigenze del soggetto (Allen, Fonagy, Bateman, 2008; Linehan, 1993).
• Eventuali esperienze traumatiche o avverse vissute durante l’infanzia (Fonagy, 1996b).
• Specifici eventi scatenanti che possono contribuire allo sviluppo del disturbo (Gabbard, 2015).

In molti casi, esiste una correlazione tra il primo e il secondo punto. Si può ipotizzare che una vulnerabilità genetica renda una persona particolarmente sensibile sin dalla nascita, portando a un maggiore bisogno di attenzioni e cure. Questo può generare elevate richieste all’ambiente circostante che, se presenta a sua volta una vulnerabilità biologica legata a ipersensibilità e iperreattività, potrebbe rispondere in modo invalidante o poco sensibile.

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A supporto di questa ipotesi, studi recenti sui gemelli suggeriscono che una componente genetica comune potrebbe spiegare il legame tra lo stress infantile e il disturbo borderline (Bornovalova et al., 2013).

È risaputo, sia dalla pratica clinica sia dalla letteratura, che i pazienti spesso descrivono il contesto familiare come poco attento ai loro bisogni. In alcuni casi, l’ambiente familiare può effettivamente risultare carente o invalidante, mentre in altri la percezione di inadeguatezza potrebbe derivare dall’elevata sensibilità del soggetto. Questo scarto tra le necessità del bambino e la risposta dell’ambiente può creare un circolo vizioso che, con il tempo, aumenta il livello di conflittualità e distanza emotiva tra i membri della famiglia, contribuendo a un contesto di micro o macro traumatismo costante.

Nella valutazione di tali situazioni familiari, è fondamentale evitare la ricerca di colpe, poiché la struttura relazionale della famiglia è influenzata da elementi genetici e ambientali, indipendenti dalla volontà dei soggetti coinvolti. Spesso i pazienti con disturbo borderline sono giovani e vivono ancora nell’ambiente familiare in cui il disturbo si è sviluppato. Cercare responsabili è controproducente per costruire nuove strategie relazionali. È quindi necessario affrontare la valutazione in modo non giudicante, concentrandosi sulle dinamiche presenti nel contesto familiare.

Non è raro che la storia di pazienti con organizzazione borderline includa eventi traumatici, come abusi, lutti, separazioni conflittuali, abbandoni precoci o episodi di bullismo, che possono rimanere nascosti o non elaborati. Tuttavia, non sempre è possibile identificare un legame diretto tra trauma e sviluppo del disturbo. Piuttosto, gli eventi traumatici sembrano inserirsi in un contesto di vulnerabilità genetica o di ambiente sociale-familiare che ostacola l’elaborazione del trauma, contribuendo a un funzionamento borderline.

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Le ricerche epidemiologiche sul disturbo borderline evidenziano una forte associazione con esperienze avverse durante l’infanzia. Una recente meta-analisi di 97 studi ha mostrato che i pazienti con disturbo borderline hanno una probabilità 13 volte maggiore rispetto ai soggetti di controllo di aver vissuto esperienze avverse nell’infanzia, in particolare abusi emotivi e neglect (Zanarini et al., 1989; Porter et al., 2020). Tali esperienze possono influenzare lo sviluppo di caratteristiche cliniche tipiche del disturbo, come la disregolazione emotiva e il ricorso a strategie comportamentali non adattive, come abuso di sostanze e comportamenti autolesionistici (Herzog, Schmahl, 2018; Liu et al., 2018). Inoltre, possono avere un impatto sui circuiti cerebrali coinvolti nel controllo emotivo (Teicher et al., 2012; Teicher, Samson, 2013).

In conclusione, sebbene alcuni fattori associati al disturbo borderline siano stati identificati, sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere meglio la complessità della sua eziopatogenesi. In questo contesto, un approccio fenomenologico si concentra più sullo stato mentale ed emotivo della persona piuttosto che su cause spesso sconosciute o non modificabili.

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I correlati neurali dei processi di regolazione emotiva

I processi di regolazione emotiva e i loro correlati neurali rappresentano un prospetto chiave nell’organizzazione borderline della personalità. Comprendere e gestire le emozioni è fondamentale, perciò è utile ricordare i concetti principali e le loro implicazioni.

Nel corso del secolo scorso, diversi modelli teorici sono stati proposti per spiegare l’origine e la regolazione dell’esperienza emotiva. Inizialmente, si è posto l’accento sulla risposta neurofisiologica delle emozioni, come nella teoria periferica di James e Lange (James, 1884) e nella teoria centrale di Cannon e Bard (Cannon, 1927).

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In seguito, è stata data maggiore importanza alla valutazione cognitiva degli eventi e delle aspettative personali come cause degli stati emotivi (Arnold, 1960; Lazarus, Folkman, 1984; Lazarus, 1991; Frijda, 1986).

Nel campo della psicologia, secondo la visione proposta da Fehr e Russell (1984), l’emozione può essere vista come un insieme di cambiamenti che coinvolgono quattro componenti diverse:

• Componente fisiologica: comprende tutte le alterazioni a livello neurale, ormonale e viscerale che coinvolgono il sistema nervoso centrale, autonomo ed endocrino; l’attivazione dipende dalla natura dello stimolo emotivo.
• Componente cognitiva: riguarda i processi mentali che determinano la valutazione dello stimolo emotivo.
• Componente espressivo-motoria: si manifesta nelle reazioni comportamentali, sia espressive (come il pianto o il riso) sia strumentali (come il comportamento di attacco o fuga).
• Componente soggettiva: consiste nella riflessione e nell’interpretazione personale dell’esperienza emotiva.

Negli ultimi anni, le neuroscienze, e in particolare la “Affective Neuroscience” (Davidson et al., 2003), hanno approfondito l’argomento delle emozioni, permettendo di individuare i substrati neurobiologici coinvolti nella regolazione emotiva. Attualmente, è noto che le emozioni rappresentano un processo multi-causale e multi-componenziale (Davidson et al., 2003), nel quale gli aspetti cognitivi e affettivi sono integrati e interconnessi nell’esperienza soggettiva. Questo vale anche per gli individui con organizzazione borderline, dove l’integrazione tra gli eventi, la loro interpretazione cognitiva e il legame con le componenti emotive e corporee può risultare problematica.

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Di seguito, vengono brevemente descritte le principali aree cerebrali coinvolte nella regolazione delle emozioni. In caso di vulnerabilità biologica associata alla disregolazione del circuito corticolimbico, queste strutture possono costituire la base neurobiologica che favorisce lo sviluppo di ipersensibilità emotiva e iperreattività, caratteristiche associate al disturbo borderline di personalità.

Tra le aree cerebrali più importanti, soprattutto nell’elaborazione delle emozioni negative, si trovano le amigdale. Situate bilateralmente nella parte anteriore del lobo temporale, queste strutture, dalla forma simile a una mandorla (da cui il loro nome), vengono attivate da stimoli emotivamente significativi, specialmente quelli di natura intensa o minacciosa (Russell, 2003; Costafreda et al., 2008; Fusar-Poli et al., 2009). Le amigdale sono anche fondamentali nell’apprendimento di associazioni tra uno stimolo e il suo significato emotivo, che può essere riattivato da ricordi (Cahill et al., 1996; Hamann et al., 1999).

Stimoli emotivi possono generare vissuti di ansia e tristezza, che agiscono come rinforzi avversivi, diminuendo la probabilità di ripetere determinati comportamenti in futuro (Blair et al., 2003). Inoltre, le amigdale rispondono in maniera rapida agli stimoli significativi, anche quando questi sono presentati a un livello inferiore alla percezione cosciente (Morris et al., 1998; Whalen et al., 1998; Jiang et al., 2009), come proposto dal modello della “doppia via” di LeDoux.

Secondo il modello della “doppia via” (vedi figura 1), l’informazione associata a uno stimolo minaccioso può raggiungere le amigdale attraverso due percorsi:

• Via corticale (“via alta”): più lenta, fornisce informazioni dettagliate sullo stimolo, inclusi il contesto e gli elementi percettivi.

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• Questo percorso coinvolge le cortecce cerebrali e consente una valutazione più accurata e complessa della situazione.
• Via sottocorticale (“via bassa”): più veloce, il segnale arriva direttamente dal talamo alle amigdale, bypassando le cortecce. Questo permette una risposta emotiva rapida e indifferenziata, spesso di tipo “attacco o fuga”, senza un’analisi approfondita del contesto (Morris et al., 1998; Vuilleumier et al., 2003; de Gelder et al., 2004; Rudrauf et al., 2008).

Le amigdale sono strettamente connesse alle cortecce prefrontali, che svolgono un ruolo regolatorio nei processi emotivi (Stein et al., 2007). Le porzioni mediali delle cortecce prefrontali sono coinvolte nella valutazione degli stimoli e nel monitoraggio degli stati somatici (Kalisch et al., 2006; Rushworth et al., 2007). Esse regolano inoltre i processi vegetativi ed endocrini associati alle emozioni (Rauch et al., 2006; Stein et al., 2007). La corteccia prefrontale dorsolaterale contribuisce alla regolazione cognitiva degli stati affettivi (Phillips et al., 2003; Schiller, Delgado, 2010) e influenza processi come memoria, attenzione, problem solving e comportamenti in funzione degli obiettivi dell’individuo (Davidson, 2002; Diwadkar et al., 2012).

Un’altra regione cerebrale coinvolta nell’elaborazione emotiva è la corteccia orbitofrontale, che partecipa al controllo cognitivo, all’inibizione o selezione della risposta emotiva, e ai processi di ristrutturazione cognitiva (reappraisal) (Badre, Wagner, 2004; Cunningham, Zelazo, 2007; Ochsner et al., 2004; Phan et al., 2005; Kim, Hamann, 2007; Kanske et al., 2011). Le regioni frontali, nel loro insieme, sono attive durante l’autoregolazione emotiva e contribuiscono a modulare la reattività delle amigdale (Beauregard et al., 2001; Schaefer et al., 2002; Ochsner et al., 2004; Phan et al., 2005; Urry et al., 2006; Anand et al., 2009; Sui et al., 2011; Sole et al., 2011).

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Un’altra area limbica fondamentale per l’elaborazione delle emozioni è l’insula, che integra processi di enterocezione (la percezione dei segnali interni provenienti da organi, pelle e tessuti), il controllo di funzioni viscerali (come il battito cardiaco, la pressione sanguigna e la motilità gastrica) e i processi cognitivi e affettivi, grazie alle sue connessioni con le aree prefrontali e limbiche, comprese le amigdale (Augustine, 1996; Singer et al., 2009). L’insula è essenziale per la regolazione emotiva e per i processi empatici e di autocoscienza (Damasio, 1999).

Il cervelletto è un’altra struttura interconnessa con le amigdale e ha un ruolo nell’elaborazione emotiva che per lungo tempo è stato sottovalutato (Anand et al., 1959; Harper, Heath, 1973; Snider, Maiti, 1976; Annoni et al., 2003; Schmahmann, 2004). Lesioni in questa regione possono causare alterazioni nella regolazione delle emozioni, note come “sindrome cognitivo-affettiva cerebellare”, che presenta somiglianze con il disturbo borderline di personalità (Schmahmann, Sherman, 1998; Parvizi, 2001).

Queste regioni, insieme ad altre come l’ippocampo, il precuneo e la corteccia striatale, costituiscono il circuito cortico-limbico, che, attraverso la sua attività integrata e dinamica, consente la regolazione emotiva e l’adattamento agli eventi ambientali (Underwood et al., 2021).

La personalità e il suo sviluppo

Lo sviluppo della personalità e del sé è fortemente influenzato dalle prime esperienze relazionali del bambino. Secondo le teorie psicoanalitiche (Klein, 1969; Mahler, 1978; Bowlby, 1989; Winnicott, 2002; Kernberg, 1987), se il bambino percepisce i caregiver come negligenti, emotivamente indisponibili o sperimenta traumi precoci, l’interiorizzazione di una rappresentazione stabile e affidabile di tali figure può risultare compromessa. Questo impedisce lo sviluppo di un attaccamento sicuro, un elemento chiave per una crescita emotiva sana.

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L’attaccamento sicuro, concetto centrale nelle teorie di Bowlby (1989), prevede che la figura di riferimento sia percepita come una base protettiva e affidabile. Questa relazione stabile permette al bambino di sviluppare la “costanza dell’oggetto” d’amore, ovvero la capacità di sapere che il caregiver esiste e tornerà anche quando è assente. Al tempo stesso, aiuta il bambino a percepire l’altro come separato da sé, ma stabile e affidabile, mantenendo la relazione intatta anche quando il caregiver è lontano.

Se il processo di separazione-individuazione non avviene in ma