La sindrome di Klinefelter e lo sviluppo cognitivo

Corso di formazione per il conseguimento della specializzazione per le attività di sostegno

D.L. del 30.09.2011)

Elaborato di approfondimento teorico

La sindrome di Klinefelter e lo sviluppo cognitivo

Direttore del corso: Chiar.ma Prof.ssa Stefania Pinnelli

Tutor coordinatore: Prof.ssa Anna Brunetti

Corsista: Ginevra Astuto

Anno accademico 2021/2022

Indice

• Introduzione ............................................................................................................ 3
• Capitolo I .................................................................................................................... 5
• 1.1 La sindrome di Klinefelter ...................................................................................... 5
• 1.2 Sintomatologia ........................................................................................................ 7
• 1.3 Sviluppo cognitivo ................................................................................................ 11
• 1.4 Il linguaggio ...................................................................................................... 13
• 1.5 Funzioni esecutive ............................................................................................ 14
• 1.6 Il cervello .......................................................................................................... 16
• 1.7 Qualità della vita ............................................................................................... 20
• 1.8 Riflessioni personali ............................................................................................. 21
• Capitolo II ................................................................................................................. 22
• 1.1 Sviluppo cognitivo nei KS e pattern comportamentali ........................................ 22
• 2.1. KS e autismo ............................................................................................................ 23
• 2.1.1. Metodologie didattiche e autismo ..................................................................... 27
• 2.2. KS e dislessia ........................................................................................................... 29
• Capitolo III ............................................................................................................... 34
• 1.1 Progetto di vita .................................................................................................... 34
• 2.1. Progetto di vita e KS ................................................................................................ 37
• Conclusioni ............................................................................................................. 41
• Bibliografia ............................................................................................................ 42
• Sitografia ................................................................................................................ 46

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Introduzione

Scegliere l’argomento per l’elaborato finale del TFA è stata, forse, la sfida più ardua di questo percorso: avendo un percorso di studi poco attinente con le materie trattate durante questi otto mesi, temevo di non essere in grado di focalizzare la mia attenzione sugli aspetti più rilevanti e importanti che le stesse mi impongono di approfondire.

Ho deciso, allora, di affidarmi a coloro i quali ho individuato come esperti, soprattutto alla mia tutor scolastica, la quale sin da subito si è dimostrata molto attenta alla mia persona e desiderosa di condividere la sua preparazione con me.

Ho svolto il mio percorso di tirocinio diretto presso l’Istituto di scuola superiore Presta Columella di Lecce e il ragazzo (M.) che seguivo, iscritto alla prima liceo, era affetto da sindrome di Klinefelter.

Né io, né la mia tutor, avevamo mai sentito parlare di questa sintomatologia.

Avendo iniziato il mio percorso presso la scuola nel mese di dicembre, ed essendo sin da subito mossa da un grande interesse e una grande curiosità, ho iniziato il mio percorso con il ragazzo studiando le ricerche che la docente di M. aveva raccolto fino a quel momento.

Subito dopo, anche confrontandomi con i docenti del TFA, ho iniziato a documentarmi autonomamente, confrontandomi sempre con la tutor per ottenere dei feedback e per capire se mi stavo orientando nella giusta direzione.

Sin dalle prime letture di ricerche e studi sulla materia, ho potuto notare come vi siano ancora molti dubbi e domande che non riescono a trovare una risposta, soprattutto su tipo quello che è lo sviluppo cognitivo delle persone affette da questa sindrome.

L’approccio che gli scienziati avevano avuto nello studio della patologia era quello di compararla con altre che presentavano una sintomatologia simile, senza mai preoccuparsi di isolare i segni identificativi della stessa.

La Klinefelter, però, come si vedrà meglio in seguito, si caratterizza da un numero indistinto di sintomi e manifestazioni esterne (ad es. il fenotipo), i quali potrebbero anche essere “curati” e trattati. Fondamentale, in tal senso, è una diagnosi precoce, la quale potrà essere fornita solo se si dispone di un’elencazione esaustiva, nonché una descrizione esatta, di tutto ciò che ci si deve aspettare se il soggetto che si ha davanti sia o meno affetto dalla sindrome di Klinefelter.

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Gli obiettivi che mi prefiggo con questo elaborato sono, quindi, due:

• Riportare lo stato dell’arte delle ultime ricerche che hanno per oggetto la sindrome di Klinefelter;
• Tracciare un vademecum che possa essere utilizzato come punto di partenza per chiunque dovesse interfacciarsi con chi ha questa sindrome.

Mi auspico di riuscire nel mio intento o, quantomeno, di realizzare un prodotto che sia d’aiuto a chiunque si dovesse trovare, un domani, nella posizione in cui mi sono trovata io stessa appena sei mesi fa.

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Capitolo I

1.1 La sindrome di Klinefelter

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La sindrome di Klinefelter è stata identificata per la prima volta circa 70 anni fa, colpisce esclusivamente le persone di sesso maschile e ha un’incidenza di 150 bambini nati con questa sindrome ogni 100.000.

La comunità scientifica non è concorde nel dare una definizione esatta di questa sindrome, soprattutto perché ad oggi non sono ancora stati isolati tutti quelli che sono (o potrebbero essere) i sintomi che la stessa causa.

L’unica certezza che si possiede è che la KS causa un’alterazione cromosomica e, dunque, la presenza di un cromosoma X in più laddove dovrebbe esserci un cromosoma 2 Y.

Il DNA umano è costituito da 23 coppie di cromosomi: l’X e l’Y corrispondono all’ottava coppia e sono gli unici cromosomi sessuali che possediamo. Se, quindi, l’individuo è di sesso femminile, la coppia sarà del tipo XX; altrimenti sarà del tipo XY.

Nei soggetti affetti da KS non si osserverà una coppia, bensì, nella maggior parte dei 3 casi, a una vera e propria tripletta: XXY.

Proprio per questo motivo, ciò che generalmente si osserva nei soggetti affetti da KS è una disfunzione a livello dei testicoli (spesso di piccole dimensioni o per nulla 4 sviluppati), responsabile di infertilità, nonché una grave forma di ipogonadismo e 5 ipotiroidismo.

1 individuata con l’acronimo KS;

Da ora in poi

2 Bojesen A, Juul S, Gravholt CH. Prenatal and postnatalprevalence of Klinefelter syndrome: a nationalregistry study. J ClinEndocrinolMetab. 2003;88(2):622–626;

3 https://www.nature.com/nature/journal/v434/n7031/abs/nature03440.html;

4 L’ipogonadismo maschile si caratterizza per una scarsa funzionalità del testicolo nelle sue due funzioni principali. È infatti accompagnato da un’inadeguata (l’ormone produzione ormonale di testosterone maschile per antonomasia, fondamentale durante la pubertà per lo sviluppo dei caratteri maschili ma anche per il benessere del maschio nella vita adulta) e da una spermatogenesi (produzione di sperma) qualitativamente e/o quantitativamente alterata;

5 L'ipotiroidismo è una sindrome dovuta ad una insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello dei vari tessuti; più spesso ciò avviene quando la tiroide non produce una quantità sufficiente di ormoni. Ciò determina uno squilibrio in tutto l'organismo. L'ipotiroidismo influenza le reazioni chimiche che avvengono in tutto il corpo determinando un rallentamento dei processi metabolici;

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Secondo Claus H. Gravholt (e altri) tali manifestazioni fenotipiche, possono essere tutte 6 ricondotte alla mancata produzione di testosterone.

Per questa ragione, la terapia che viene consigliata prevede la somministrazione del testosterone e, se adeguatamente eseguita, garantisce un monitoraggio dei sintomi sopra rilevati, contenendo l’inasprimento degli stessi. La mancata somministrazione dell’ormone, infatti, causa un considerevole aumento della frequenza di morte e di comorbilità. Lo stesso può dirsi per una terapia eseguita in ritardo, in quanto non in sviluppo dell’individuo. grado di frenare in modo appropriato la compromissione dello

Come ricorda la ricerca Klinefelter Syndrome: Integrating Genetics, Neuropsychology, and Endocrinology, le sintomatologie genetiche, endocrine, cardiovascolari, neurocognitive e comportamentali in comune con altre patologie ostacolano una diagnosi tempestiva della KS e di conseguenza ritardano la formulazione di un adeguato piano terapeutico per il paziente. Le difficoltà nella diagnosi, dunque, interferiscono con l’isolamento e il riconoscimento della totalità dei rischi legati alla KS.

Per questa ragione, la terapia che viene consigliata e, nella maggior parte dei casi, adeguatamente eseguita, è proprio quella di somministrazione di questo ormone, attraverso cui si riesce a monitorare e contenere l’inasprirsi dei sintomi sopra rilevati 7.

Dalle numerose ricerche scientifiche effettuate in materia è, poi, emerso che la mancata somministrazione del testosterone comporta un aumento nella frequenza di morte o 8 comorbilità negli individui affetti dalla sindrome.

Non solo, anche una terapia iniziata in ritardo potrebbe largamente compromettere lo sviluppo e la sopravvivenza dell’individuo.

6 Il testosterone è un ormone appartenente alla categoria degli androgeni (ormoni sessuali tipicamente maschili, ma importanti anche nelle donne). Il testosterone viene prodotto soprattutto nelle cellule di Leydig dei testicoli. Si sintetizzano di seguito le sue principali funzioni: sviluppo dei genitali esterni; influenza sul comportamento; sviluppo e maturazione dei genitali esterni; acquisizione dei caratteri sessuali secondari (comparsa di barba, baffi, peli, recessione temporale, abbassamento del tono della voce); crescita lineare; favorisce la crescita dei peli, il mantenimento delle caratteristiche sessuali secondarie e l'eventuale comparsa di calvizie; consente di mantenere entro livelli “normali” le attitudini comportamentali nonché la libido; stimola la spermatogenesi (dunque influisce sulla fertilità dell’individuo);

7 Groth KA, Skakkebæk A, Høst C, Gravholt CH, Bojesen A. Clinical review: Klinefelter syndrome–aclinical update. J ClinEndocrinolMetab. 2013;98(1):20–30;

8 Presenza in uno stesso soggetto di più malattie;

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Purtroppo, le stesse ricerche hanno anche confermato che, attualmente, non è possibile isolare e riconoscere tutti quelli che sono i rischi correlati alla KS, proprio perché risulta 9 essere ancora molto difficile riuscire a diagnosticarla.

I sintomi che la stessa scaturisce sono talmente numerosi e tra loro differenti che, spesso, non consentono di arrivare immediatamente alla diagnosi di KS: le sintomatologie genetiche, endocrine, cardiovascolari, neurocognitive e comportamentali appartengono a numerose altre patologie, anche genetiche.

Non sempre i medici hanno, quindi, la prontezza di procedere a un’attenta analisi di tutte le coppie cromosomiche; soprattutto quando le caratteristiche fenotipiche del paziente non sono tali da fare suscitare dei dubbi circa la corretta associazione degli ormoni sessuali.

Ed un simile risultato è in parte attribuibile all’assenza di professionisti che abbiano deciso di dedicare il loro lavoro e la loro ricerca allo studio della KS, delle sue 10 caratteristiche e delle ripercussioni nella vita del soggetto.

1.2 Sintomatologia

La ricerca del 2017 di Claus H. Gravholt, 1,2 Simon Chang, 1,3 Mikkel Wallentin, 4,5 Jens Fedder, 6 Philip Moore, 7 and Anne Skakkebæk individua sommariamente i sintomi di KS analizzando a campione su un quantitativo molto elevato di individui affetti dalla sindrome.

L’obiettivo perseguito è stato la creazione di linee guida, fino ad allora inesistenti, da seguire qualora si sospetti (o non si voglia escludere) la presenza della sindrome.

In questo modo sarà più agevole pervenire a una diagnosi con le giuste tempistiche, soprattutto perché alcuni sintomi sono visibili e valutabili quando il feto è ancora insediato nell’utero materno.

Si riportano, di seguito, i principali:

9 Swerdlow AJ, Schoemaker MJ, Higgins CD, Wright AF, Jacobs PA; UK Clinical Cytogenetics Group. Cancer incidence and mortality in men with Klinefeltersyndrome: a cohort study. J Natl Cancer Inst. 2005;97(16):1204–1210;

10 Bojesen A, Juul S, Birkebaek N, Gravholt CH. Increasedmortality in Klinefelter syndrome. JClinEndocrinolMetab. 2004;89(8):3830–3834;

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• 1. Ipogonadismo: si è già fornita una definizione di ipogonadismo nel paragrafo precedente. In questa sede è opportuno specificare che sono stati condotti degli studi i quali hanno dimostrato come sia possibile diagnosticare tale stato già all’interno dell’utero materno. Si vanno, infatti, a ricercare i livelli di testosterone nel sangue nel neonato, e si procede poi a una vera e propria valutazione delle dimensioni dei testicoli nel corso dei mesi di gestazione. Una simile scoperta acquista un’importanza fondamentale, poiché consente di anticipare di gran lunga il momento della diagnosi, consentendo di intervenire con la terapia prima ancora che il feto completi il suo sviluppo. Tuttavia, non sono stati ancora condotti esperimenti in tal senso: non si è in grado di capire, quindi, il tipo di incidenza che avrebbe una somministrazione così anticipata dell’ormone 11;
• 2. Composizione fisica: questo tipo di sintomo è osservabile soltanto in fase adolescenziale. Un ragazzo affetto da sindrome di KS è generalmente più 12 sviluppato in altezza, presenta un principio di ginecomastia e tende a prendere peso più facilmente rispetto ai suoi coetanei. I testicoli hanno, solitamente, dimensioni ridotte e le linee del viso tendono a essere rotonde e “gentili” 13;
• 3. Disturbi metabolici: l’ipogonadismo provoca uno squilibrio che va a incidere sullo sviluppo del muscolo nonché sul metabolismo degli zuccheri. Questo comporta, solitamente, un accumulo di grasso addominale nonché una grave resistenza all’insulina che, a lungo andare, causa comorbilità e, nei casi più gravi, la morte del paziente. Questa degenerazione è stata ricondotta a un’inefficiente trattamento dei 14 sintomi, soprattutto alla mancata somministrazione del testosterone;

11 Davis S, Lahlou N, Bardsley M, Temple MC, Kowal K, Pyle L, Zeitler P, Ross J.Gonadalfunctionisassociated with cardiometabolic health in pre-pubertal boys with Klinefelter syndrome. Andrology. 2016; 4(6):1169–1177;

12 Maseroli E, Rastrelli G, Corona G, Boddi V, Amato AM, Mannucci E, Forti G, Maggi M. Gynecomastia in subjects with sexualdysfunction. J Endocrinol Invest. 2014;37(6):525–532;

13 Han SJ, Kim KS, Kim W, Kim JH, Lee YH, Nam JS, Seo JA, Kim BK, Lee J, Chung JO, Kim MH, Sohn TS, Choi HS, Hong SB, Chung YS.Obesity and hyperglycemia in Korean men with Klinefelter syndrome: the Korean Endocrine Society registry. EndocrinolMetab (Seoul). 2016;31(4):598–603;

14 Bojesen A, Høst C, Gravholt CH. Klinefelter’ssyndrome, type 2 diabetes and the metabolicsyndrome: the impact of body composition. Mol HumReprod. 2010;16(6):396–401;

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• 4. Apparato muscolo-scheletrico e forza: le caratteristiche fisiche degli individui affetti da KS, nonché la loro difficoltà nel riuscire a incrementare la massa magra (a differenza di quella grassa), fanno sì che, generalmente, questi soggetti siano spesso molto lenti e impacciati, soprattutto per quanto attiene le capacità grosso-motorie. Li accomuna una certa pigrizia, nonché una tendenza a trascurare la fisicità o l’estetica. Anche in questo caso, è risultato fondamentale il periodo in cui si è iniziata la terapia con il testosterone, che va a incidere sia sulla composizione 15 corporea (favorendo lo sviluppo muscolare) sia sul tono umorale;
• 5. Livelli di glucosio nel sangue e insulina: la KS, quando non trattata adeguatamente con la terapia di cui sopra, genera una vera e propria intolleranza al glucosio e, talvolta, causa la sopravvenienza del diabete mellito. Dalle ricerche non è tuttora emerso se tali comorbilità siano da rintracciarsi in particolari predisposizioni genetiche dei soggetti su cui sono stati effettuati i vari test. Tuttavia, ciò che è stata sicuramente provata è la positiva interazione dell’ormone testosterone, il quale riesce a rallentare il sopraggiungere di tali 16 17 sintomatologie;
• 6. Problematiche cardiovascolari: due ricerche che sono state condotte negli USA 18,19 intorno gli anni 90, hanno dimostrato come il 30% dei pazienti cui era stata

15 Zitzmann M, Depenbusch M, Gromoll J, Nieschlag E. X-chromosomeinactivation patterns and androgen receptor functionalityinfluencephenotype and social characteristicsaswellaspharmacogenetics of testosterone therapy in Klinefelter