La demenza: identificazione e strategie di assistenza infermieristica

Se stiamo attenti, mente e occhi ben aperti

Se stiamo attenti, mente e occhi ben aperti, troveremo un significato anche nelle cose più comuni, troveremo spiegazioni precise che altrimenti trascureremmo attribuendole al caso. Richard Bach

Indice

• 3 Introduzione............................................................................................................................................................................................................. 4
• Capitolo primo: la demenza.................................................................................................................................. 4
• 1.1 Definizione .......................................................................................................................... 5
• 1.2 Classificazione ........................................................................................... 5
• 1.2.1 Demenze reversibili o curabili............................................................................................................................. 7
• 1.3 Epidemiologia..................................................................................................................................... 8
• 1.4 Eziologia ..................................................................................................................... 10
• 1.5 Fattori di rischio.............................................................................................................................. 11
• 1.6 Prevenzione ................................................................................................................. 12
• 1.7 Demenza e delirium..................................................................................................................................... 13
• 1.8 Diagnosi
• 1.8.1 GDS ..................................................................................................................................... 17
• 1.8.2 MMSE .................................................................................................................................. 20
• 1.8.3 CDR ..................................................................................................................................... 22
• 1.8.4 QUALID .............................................................................................................................. 24
• ............................................................................................... 25
• 1.9 Trattamento farmacologico 27
• Capitolo secondo: il trattamento non farmacologico............................................................................................................................................ 27
• 2.1 Caratteri generali ............................................................................................................. 28
• 2.1 Reminiscence therapy............................................................................................................................ 29
• 2.2 Doll therapy .......................................................................................................................... 31
• 2.3 Aroma terapia ....................................................................................................... 34
• 2.4 Animal assisted therapy......................................................................................................................... 37
• 2.5 Musico terapia ................................................................................................ 39
• 2.6 Reality orientation therapy.............................................................................................................................. 41
• 2.7 Conclusioni ........................................................................................................................ 42
• 2.8 Ringraziamenti.................................................................................................................... 43
• Bibliografia: B, U. P, G. (2017). Demenza a corpi di Lewy e malattia di................................................................................................ 43
• Parkinson con demenza: diagnosi e clinica. Focus on Brain, 56(1), 3-4.
• B, Y. (2017). Aromatherapy: what you need to know. Medical News Today, 55(10),........................................................................................................................................ 43
• 1320-1323. ........................................................................................................................ 48
• Sitografia: 2

Introduzione

Questo elaborato di tesi vuole indagare, tramite una revisione di letteratura, l’efficacia dei trattamenti non farmacologici negli individui affetti da decadimento cognitivo. Questo perché disturbi di memoria sono spesso i primi e più sensibili indicatori della presenza di un danno cerebrale, malgrado possano rappresentare un normale evento legato all’invecchiamento.

L’aumento della vita media nel nostro paese, così come negli altri paesi sviluppati, ha comportato un progressivo invecchiamento della popolazione con un incremento del numero di persone anziane, il quale implica un aumento dei rischi per la salute e l’autonomia dell’individuo.

Tra le tante problematiche più comuni che possiamo riscontrare nei soggetti in età senile troviamo la demenza, la quale ad oggi non presenta ancora una cura farmacologica efficace proprio perché si conosce poco sulla sua eziopatogenesi e sulle sue dinamiche relazionali-comportamentali. Non essendoci una cura definitiva, la persona affetta da demenza è destinata ad un progressivo decadimento cognitivo e fisico.

Dato che le persone affette da tale problematica soffrono, è necessario offrire loro il maggior numero di strategie possibili per poter vivere e transitare in modo sereno e dignitoso attraverso la loro malattia.

Il presente lavoro si articola in due fasi: la prima fase è volta a definire cosa siano le demenze, quali tipologie esistono e come si suddividano. Successivamente le demenze vengono inquadrate in un contesto epidemiologico, segue la trattazione dell'eziopatogenesi per passare poi ad analizzare gli aspetti sanitari, la diagnosi, gli attori della diagnosi e gli strumenti d'ausilio per la diagnosi differenziale. Infine, il secondo capitolo si articola nella descrizione generale sul perché vengano utilizzati i trattamenti non farmacologici seguita da una approfondita revisione sulle terapie non farmacologiche. 3

Capitolo primo: la demenza

1.1 Definizione

dementĭa, dēmens ‘demente’ 1

La parola "demenza" deriva dal lat. deriv. di -ēntis. Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) definisce la demenza come un disturbo acquisito e con base organica delle funzioni cognitive precedentemente assimilate come: memoria, sia a breve che a lungo termine, almeno un deficit che riguardi la capacità di giudizio, di comunicazione, il pensiero astratto e l'orientamento nello spazio-tempo, con conservazione dello stato di coscienza vigile.

Per cui, si usa termine demenza per definire il declino delle capacità intellettive di una persona, abbastanza grave da interferire con le attività della vita quotidiana e che non fa parte del normale processo di invecchiamento; questo progressivo deterioramento mentale può avere diverse origini dagli esiti sia reversibili che irreversibili.

Inoltre, risulta difficoltoso formulare una diagnosi precisa per le diverse forme di demenza dato che esse tendono ad avere sintomi clinici significativamente simili soprattutto nello stadio iniziale della malattia. Per cui possiamo definire le demenze come il risultato di una complessa interazione tra fattori diversi come: interazioni con malattie, fattori genetici e modificazioni neurochimiche. 2

Oltre a tali modificazioni, si è osservato che i pazienti affetti da demenza tendono a sviluppare, chiamati con l’acronimo di disturbi comportamentali (Lyketsos et al. 2000), behavioral and psychological symptoms in dementia (BPSD), si intendono i sintomi non-cognitivi dei pazienti con demenza che includono: aggressività fisica e verbale, agitazione, sintomi psicotici, disturbi del sonno, depressione e vagabondaggio. (IPA Consensus conference, 1996).

l’Enciclopedia: Dizionario Medico.

1 Dati presi da: La biblioteca di repubblica (2004).

2 Dati presi da: Istituto superiore di Sanità (1992). 4

1.2 Classificazione

1.2.1 Demenze reversibili o curabili

Esse rappresentano il 15% di tutte le demenze e sono distinguibili in sistemiche (malattie deficitarie come carenza di vitamina b12, acido folico, ipo e ipertiroidismo, AIDS, malattia di Lyme, vasculiti, sarcoidosi, L.E.S, demenza alcoolica, alterazioni funzionalità surrenalica ed ipofisaria, insulinoma, sindrome apnee morfiche, radiazioni, ipossia, dialisi, carenza di tiamina) o associate a malattie neurologiche (idrocefalo normoteso, tumori cerebrali operabili, neurosifilide).

La demenza vascolare, detta anche VD (Baldinelli, Fiori e Silvestrini, 2016), è una delle forme più diffuse insieme alla demenza di Alzheimer chiamata anche AD, tant’è che è comune osservare quadri clinici in cui le due sono associate andando così a formare un quadro clinico misto.

Analizzando in maniera più approfondita, possiamo osservare che il disturbo della demenza vascolare è qualitativamente differente perché nelle AD si ha una progressiva compromissione della memoria, che man mano viene persa diventando irrecuperabile. Al contrario, nei pazienti affetti da VD, si presentano problemi esecutivi nel recupero delle informazioni che diventa sempre più lento e complesso anche se può essere facilitato da stimolazioni semantico-lessicali (Bressler et al. 2010).

La demenza a Corpi di Lewy detta anche DLB, è caratterizzata da lesione corticali che sono, infatti, costituite dai cosidetti corpi di Lewy. Essi sono inclusioni intracitoplasmatiche eosinofile che furono descritte per la prima volta dal medico anatomopatologo F.H. Lewy 1912 nel mentre studiava i cervelli delle persone affette dal Morbo di Parkinson dove tali inclusioni sono facilmente riscontrabili.

La grave compromissione si raggiunge in un arco di tempo che va da 1 a 5 anni e come quadro clinico principale abbiamo: un oscillamento del livello di attenzione, allucinazioni visive ricorrenti, tipicamente complesse e ben strutturate ed infine, il parkinsonismo spontaneo.

La demenza a Corpi di Lewy in assenza di aggregati neurofibrillari e di placche senili si identifica come sindrome clinica autonoma i confronto alle altre categorie di demenze primarie (Bonuccelli, Palermo e Ceravolo, 2016).

La malattia di Pick, detta anche fronto-temporale ha la caratteristica, al contrario delle altre tipologie di demenze, di manifestarsi nelle persone giovani comprese tra i 45-65 3 di anni età. Tale malattia è causata da proteine difettose che si accumulano nelle cellule neurologiche impedendone il corretto funzionamento.

Nel danneggiamento dei lobi frontali si osservano sindromi apatiche, disinibitorie e ossessivo-compulsive (Passafiume e Di Giacomo, 2017). Mentre invece in un danno avanzato del lobo temporale può comparire la sindrome di Kluver-Bucy, caratterizzata dalla tendenza esagerata dall’esplorazione degli oggetti con la bocca, l’ipersessualità e totale assenza di aggressività e paura (Lilly, J. et al. 1983).

Il morbo di Parkinson fu descritto per la prima volta da James Parkinson 1817, è una condizione neurodegenerativa comune che di solito presenta sintomi correlati a bradicinesia asimmetrica, tremore a riposo, rigidità e instabilità posturale e si ha degenerazione dei neuroni dopaminergici presenti nella sostanza grigia, infatti viene definita come malattia progressiva del sistema extrapiramidale.

La diagnosi corretta può essere difficile poiché molte condizioni, tra cui tremore, andatura e disturbi parkinsoniani atipici, possono imitare la malattia di Parkinson. Tale malattia può presentare sintomi motori e non motori imprevisti, e quindi può mascherarsi da un numero di disturbi reumatologici, neurologici, del sonno e dell'umore.

Un'attenta valutazione clinica, informata da criteri diagnostici ben validati, è importante nella formulazione diagnostica iniziale. In casi incerti o ambigui, il follow-up con il monitoraggio della risposta al trattamento di solito fornisce la diagnosi corretta, come validato negli studi di follow-up post mortem.

La malattia di parkinson premotoria è una gamma di sintomi non motori, in particolare disturbi del sonno e costipazione, che possono manifestarsi fino a 20 anni prima dell'insorgenza della PD. (Ali, K. e Morris, H.R, 2015)

3 Dati presi da: Istituto Superiore di Sanità (2018) 6

La demenza di Alzheimer risulta essere la causa di demenza più diffusa nella popolazione anziana a livello mondiale è caratterizzata da modificazioni degenerative della corteccia cerebrale e si presenta sia in età presenile tra i 50 ed i 60 anni, sia in età senile sopra i 65 anni (Cappa, Farina e Foderaro 2012).

Non si è ancora scoperta la sua eziologia. Inoltre, l'alzheimer è caratterizzato da un inizio subdolo e progressivo, per lungo tempo vi è assenza di manifestazioni fisiologiche o alterazione neurologiche, infatti questo rende la suddetta demenza difficile da diagnosticare (Cristini et al. 2017).

1.1 Epidemiologia

Oggigiorno si stima che la prevalenza delle persone nel mondo affette di demenza sia di circa 47 milioni (vedi figura n.1) il cui numero è previsto aumentare a 131,5 milioni nel 2050 (Martin et al. 2015).

L’Italia presenta circa 12.639.000 di anziani aventi età uguale o superiore a 65 anni, classificandosi così al secondo posto a livello europeo (ISTAT 2013).

Le stime effettuate nel 2015 in Europa è stata rilevato un aumento di casi di demenza del 25%, in Asia del 49%, in Africa del l’8% e nelle Americhe del 18% (Mecocci, P. e Ferracci, F. 2016).

La prevalenza della malattia aumenta con l’età, ed è maggiore nel sesso femminile, soprattutto per la malattia dell’Alzheimer (Skoog, I. 1994). 7

Figura 1: diagramma a torta che mostra la prevalenza di ciascun tipo di demenza nella popolazione italiana.

Ripreso da: Incidence and risk of dementia, The Rotterdam Study.

1.4 Eziologia

Come già riportato, a seconda della tipologia di demenza si hanno cause sconosciute o generalmente multifattoriali. Esse possono derivare da diverse condizioni ma principalmente da malattie primitive, infatti la demenza si verifica spesso in pazienti con la Corea di Huntington, paralisi sopranucleare progressiva, malattia di Creutzfeldt-Jakob, Neurosifilide ed anche malattie prioniche.

Oppure da condizioni trattabili come depressione, disfunzioni tiroidee, infezioni, deficienze vitaminiche ed ematomi subdurali oltre che intossicazioni da farmaci (Vedi figura n.2) 8

J 9

Figura 2: eziologia e fattori di rischio per la demenza.

Ripreso da: Journal of Geriatric Mental Health, (2016).

1.5 Fattori di rischio

Possiamo suddividere fattori di rischio per le demenze in modificabili e non modificabili (Tipton et al. 2018):

Fattori non modificabili:

• 1. Genetica
• 2. Età avanzata
• 3. Sesso

Fattori modificabili:

• 1. Livello di educazione basso
• 2. Fumo
• 3. Consumo di stupefacenti
• 4. Ridotta attività fisica
• 5. Obesità
• 6. Diabete
• 7. Ipertensione
• 8. Avitaminosi
• 9. Consumo di alcohol
• 10. Isolamento Sociale
• 11. Dieta
• 12. Sordità
• 13. Farmaci 10

1.6 Prevenzione

Come precedentemente citato, le demenze risultano difficili da prevenire perché spesso le cause sono sconosciute. Tuttavia, anche se la maggior parte dei cambiamenti a livello cerebrale responsabili della demenza sono permanenti e peggiorano nel tempo, i problemi della memoria e del pensiero possono però migliorare quando alcuni dei fattori modificabili vengono gestiti nel modo corretto.

L'infermiere, come garante della sicurezza e salute dell'individuo, gioca un ruolo chiave nell'educare i familiari ed i pazienti su come si manifestino segni e sintomi della demenza.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità in un rapporto del 2015 stabilisce che i segni e sintomi indotti dalla demenza si verificano in maniera diversa a seconda dell’impatto che la malattia ha sulla persona e del grado della patologia stessa. Possiamo avere la seguente classificazione:

1) Fase iniziale

• Dimenticanza, perdita memoria a breve termine
• Perdita cognizione del tempo
• Perdersi nei luoghi familiari
• Difficoltà nell’eloquio

2) Fase intermedia: i segni e i sintomi progrediscono causando maggiori limitazioni

• Dimenticanza di eventi recenti e nomi di persone
• Comportamenti sociali inappropriati
• Incapacità di comprensione
• Disorientamento
• Confusione mentale
• Cambiamenti di personalità

3) Fase avanzata: la persona diventa totalmente dipendente

• Inconsapevolezza spazio temporale
• Calo significativo o completa perdita delle funzioni di base
• Perdita della memoria a breve e a lungo termine 11
• Aprassia (incapacità di eseguire movimenti coordinati e mirati, anche su richiesta)
• Diverse forme di alterazioni comportamentali, causate da tale patologia com