Fattori psicologici associati al perseguimento del suicidio assistito dal medico in pazienti con malattia terminale: uno studio di meta-analisi

I fattori psicologici associati al perseguimento del suicidio assistito dal medico in pazienti con malattia terminale: uno studio di meta-analisi

Facoltà di Medicina e Psicologia

Dipartimento di Psicologia

Corso di laurea in Psicologia Clinica

Ilaria Mosca

Matricola 1814460

Relatore: Prof. Carlo Lai

Correlatore: Prof. Maurizio Pompili

A.A. 2022-2023

Indice

• Introduzione _____________________________________________________________ 3
• Capitolo 1 _________________________________________________________________ 5
• 1. Definizione di Suicidio Assistito dal Medico (SAM) _________________________ 5
• 2. Punti di vista sul Suicidio Assistito dal Medico _____________________________ 8
• 2.1 La Chiesa Cattolica __________________________________________________ 8
• 2.2 Politica pubblica _______________________________________________________ 11
• 3. Prospettive in diversi paesi _____________________________________________ 14
• 3.1 L’esperienza dell’Olanda _____________________________________________ 15
• 3.2 Il caso del Belgio ___________________________________________________ 18
• 3.3 Il contesto italiano _____________________________________________________ 19
• 3.4 In Oriente _________________________________________________________ 22
• 3.5 La situazione oltreoceano: Oregon, Stati Uniti ____________________________ 23
• Capitolo 2 ________________________________________________________________ 25
• 1. Fattori psicologici associati alla condizione di malattia __________________ 26
• 2.1 Depressione ___________________________________________________________ 27
• 2.2 Ansia ________________________________________________________________ 29
• 2.3 Stress percepito ________________________________________________________ 30
• 2.4 Disperazione o mancanza di speranza ______________________________________ 31
• Capitolo 3 ________________________________________________________________ 32
• 1. Introduzione _________________________________________________________ 32
• 2. Metodo ______________________________________________________________ 34
• 2.1 Strategia di ricerca _____________________________________________________ 35
• 2.3 Criteri di esclusione ____________________________________________________ 37
• 2.4 Selezione degli studi ____________________________________________________ 37
• 2.5 Estrazione dei dati e sintesi _______________________________________________ 38
• 2.6 Analisi dei dati ________________________________________________________ 41
• 3. Risultati _____________________________________________________________ 42
• 3.1 Selezione degli studi ________________________________________________ 42
• 3.2 Identificazione degli studi ____________________ 43
• 3.3 Caratteristiche degli studi inclusi nella revisione sistematica___________________________ 46
• 3.4 Caratteristiche degli studi inclusi nella meta-analisi
• 3.5 Valutazione dei bias risk ________________________________________________ 47
• 4. Discussione _____________________________________________________________ 49
• 5. Conclusioni __________________________________________________________ 53

Introduzione

La tematica concernente le istanze di fine vita da parte di pazienti con malattia terminale rappresenta una questione particolarmente rilevante nella società contemporanea. Le motivazioni che mi hanno spinta ad approfondire il tema dei fattori psicologici associati al perseguimento del Suicidio Medicalmente Assistito sono di duplice natura: da una parte troviamo una letteratura scarna attinente ad un argomento rilevante come quello del fine vita; dall’altra, un interesse personale, che mi ha permesso di azzardare un ragionamento critico circa i dati raccolti in studi osservazionali che ho consultato.

Lo scopo dell’elaborato è quello di studiare i valori dei fattori psicologici associati al perseguimento o alla contemplazione di Suicidio Assistito dal Medico (SAM) in pazienti con malattia terminale e confrontarli con i valori di pazienti con malattia terminale che non perseguono e non contemplano il suicido assistito dal medico. A questo proposito saranno svolte una revisione sistematica della letteratura ed una meta-analisi dei dati. Per raggiungere l’obiettivo che mi sono posta, la trattazione sarà suddivisa in tre parti: il punto di partenza dell’analisi è un excursus storico-giuridico, preceduto da una breve descrizione del fenomeno di Suicidio Assistito dal Medico, che aiuterà il lettore ad orientarsi nel corso della lettura del seguente lavoro; successivamente vi sarà un approfondimento circa i fattori psicologici che sembrano essere maggiormente implicati nel processo di SAM. Infine, verranno descritti i procedimenti che hanno permesso lo svolgimento della revisione sistematica degli studi presenti nei database digitali e la discussione degli esiti della meta-analisi che ha permesso una valutazione quantitativa dei dati.

Capitolo 1

1. Definizione di suicidio assistito dal medico (SAM)

La conclusione del ciclo biologico di un individuo può avvenire per vecchiaia, ossia per causa naturale, ovvero essere anticipata, come conseguenza di una malattia progressivamente invalidante, irreversibile e/o terminale; nelle fasi ultime di una malattia terminale, nonostante le migliori cure e trattamenti, il dolore e la sofferenza potrebbero essere insopportabili. In alcuni paesi è stata introdotta la possibilità di accelerare la propria morte così che questi pazienti possano evitare dolore e sofferenza estremi (Farrenkopf & Bryan, 1999). Si parla, in questi casi, o di eutanasia o di morte volontaria medicalmente assistita (Suicidio Assistito dal Medico, sinteticamente definito “SAM”). Ma cosa si intende con Suicidio Assistito dal Medico (SAM)? Viene definito come il “porre intenzionalmente fine alla vita di un individuo affetto da malattia incurabile o dolorosa, inteso come atto di misericordia” (Manuel, 2002).

A differenza dell’eutanasia, il SAM si verifica quando un medico facilita la morte di un paziente, fornendo i mezzi e le informazioni necessarie per consentire a quest’ultimo di compiere l’atto di fine vita (Cerminara & Perez, 2000). In particolare, il medico prescrive una dose letale di farmaci, con la consapevolezza che il paziente potrebbe suicidarsi (Manuel, 2002); tuttavia, è il paziente a decidere quando - e se - assumere il farmaco (Cerminara & Perez). Il ruolo del medico è, quindi, limitato alla prescrizione di una dose letale di farmaci, sarà poi il paziente competente, informato ed autonomo, a decidere se procedere o meno con l’autosomministrazione (Sprung et al., 2018).

Tenendo conto della precisazione di cui sopra, il paziente che ricorre al SAM deve, per definizione, conservare la capacità di agire, di intendere e di volere (ibid). Ciò esclude a priori persone non autonome o in stato comatoso, eludendo, di fatto, la responsabilità morale del medico che, secondo le modalità descritte, non compie l’ultima azione che determinerà la morte del paziente (ibid). Nella catena causale, tra la prescrizione del farmaco letale e la morte effettiva del paziente, interviene la decisione di quest’ultimo di assumere tale farmaco (Dworkin, Frey & Bok, 1998).

Ed infatti, il paziente, affinché possa richiedere ed ottenere questo tipo di assistenza medica, deve poter prendere la decisione in modo libero, autonomo e volontario; il consenso dello stesso deve essere consapevole e reso a seguito di adeguata informativa: si parla in questo caso di “decisione informata”, termine con cui ci si riferisce ad una decisione effettuata da un paziente qualificato, che si basa su una valutazione dei fatti rilevanti dopo essere stato messo a conoscenza (i) della sua diagnosi medica, (ii) della sua prognosi, (iii) dei rischi potenzialmente associati all’assunzione della cura farmacologica, (iv) del probabile risultato dell’assunzione del farmaco ed, infine, (v) delle cure alternative possibili, comprese, ma non limitate a, cure di conforto, cure di hospice e controllo del dolore (Werth, Benjamin & Farrenkopf, 2000).

Inoltre, le linee guida relative alla valutazione della capacità mentale e di giudizio di un paziente richiedono che un professionista della salute mentale valuti e determini che (i) la decisione del primo sia pienamente informata, (ii) la sua richiesta abbia superato una cura antidepressiva (Dworkin, Frey & Bok, 1998), (iii) la scelta sia priva di indebite influenze e non distorta da qualsiasi forma di disturbo mentale (Werth, Benjamin & Farrenkopf, 2000).

2. Punti di vista sul suicidio assistito dal medico

La possibilità di procedere con la morte medicalmente assistita solleva problematiche di carattere morale, etico, politico e religioso. Essendo tale tematica di così notevole importanza, non potevano mancare gli interventi di rilevanti istituzioni mondiali.

2.1 La Chiesa Cattolica

Le problematiche morali, sociali e politiche che concernono il tema della morte, si muovono in un terreno circoscritto tra bioetica, sacralità e qualità della vita. Per comprendere sino in fondo le ragioni che ancora oggi spingono la Chiesa cristiana cattolica, per lo più, a ostacolare la morte volontaria medicalmente assistita, occorre analizzare brevemente i principi che caratterizzano questa religione ed il pensiero del passato su cui, ancora oggi, si fondano i princìpi del Catechismo cattolico romano (Bollettino della sala stampa della Santa Sede).

Ne “Il Catechismo della Chiesa – La Vita in Cristo” vengono analizzati, punto per punto, contesti e situazioni in relazione alla vita umana, ed il pensiero cristiano cattolico circa il rispetto di essa (ibid). Nel suddetto documento vaticano l’eutanasia viene considerata moralmente inaccettabile ed il suicidio come un’offesa all’amore di Dio, che è proprietario della vita che ci ha affidato e di cui non disponiamo (ibid). Per i pensatori cristiani, vissuti nei primi secoli d.C., che seguivano e tramandavano la dottrina, la principale argomentazione contro l’atto di togliersi la vita era che tale atto usurpava il potere sulla vita e sulla morte che spetta a Dio (Dworkin, Frey & Bok, 1998).

Nella sua storia bimillenaria, la Chiesa Cattolica ha tenacemente affermato l’importanza di difendere il diritto alla vita, dal concepimento sino alla morte mantenendo un carattere conservatore su diverse questioni bioetiche (riproduzione, interruzione volontaria della gravidanza, morte assistita). L’opposizione della Chiesa Cattolica alla morte assistita dal medico merita un’attenzione speciale in quanto essa influenza un elevato numero di individui in tutto il mondo.

Nel settembre 2020 è stata presentata alla Congregazione per la Dottrina della Fede la Lettera “Samaritanus bonus” che tratta temi riguardanti le cure di persone in fasi critiche o terminali della vita. Il documento è stato presentato 40 anni dopo la dichiarazione “Iura et Bona” che trattava il solo problema dell’eutanasia. Oltre alla ferma condanna di ogni forma di aiuto nell’accelerare la morte, quali, ad esempio, eutanasia e suicidio volontario e medicalmente assistito, la lettera tocca, in più punti, temi etici e clinici.

La Lettera della Congregazione ribadisce come insegnamento definitivo che le pratiche di fine vita sono un crimine contro la vita umana in qualsiasi occasione o circostanza (ibid); inoltre, viene sostenuta l’idea che Dio concede all’uomo la possibilità di sperimentare tutto ciò che la vita ha da offrire, compresa la sofferenza, e poiché Dio ha “una ragione per ogni cosa sotto il cielo”, ha anche una ragione per concedere l’esperire della sofferenza (Cholbi, 2017). Di contro, pazienti con malattia terminale ricorrono alla richiesta di SAM per diverse motivazioni, come ad esempio ritenere più importante la qualità della vita piuttosto che la quantità. Inoltre, una pessima qualità di vita viene considerata dai pazienti stessi una cagione significativa per la richiesta di SAM (Sears & Stanton, 2001).

Nell’ultimo ventennio, è stata introdotta la terminologia “diritto di morire”, che richiama il tema della legalizzazione del suicidio assistito dal medico e la prerogativa del paziente di decidere sulla propria morte, argomento che verrà ora approfondito (Pratt, 2017).

2.2 Politica pubblica

In questa sede si analizzerà tutto ciò che rientra nel contesto dell’istituzionalizzazione del “diritto di morire”. Le nazioni europee e nordamericane sono, già da tempo, impegnate nella discussione e valutazione dell’opportunità di modificare le leggi a favore di eutanasia attiva volontaria e suicidio assistito dal medico, mezzo di progetti di legge, atti e referendum.

Vi sono, però, diversi quesiti che nascono nel contesto della politica pubblica, tra cui: dovrebbe la legge riconoscere un tale diritto? Le istituzioni mediche (quali gli ospedali) dovrebbero adottare le regole che richiedano che si agisca in accordo con tale diritto? I codici della professione medica dovrebbero includere simili regole? L’ordine professionale dovrebbe prendere provvedimenti nei confronti di coloro che ignorano le pretese in questione? (Dworkin, Frey & Bok, 1998).

Sebbene l’eutanasia ed il suicidio assistito siano stati a lungo un argomento di dibattito morale, le questioni relative alla depenalizzazione, legalizzazione e regolamentazione della morte medicalmente assistita è un dibattito più recente (Weir, 1997). Esso pone le sue radici nel principio fondamentale della sacralità della vita umana, che appartiene a Dio e di cui l’individuo è solo un inquilino (ibid). Di conseguenza, suicidarsi, è un furto nei confronti della collettività e nei confronti di Dio (ibid). Ne deriva che la società e il sistema giuridico occidentale siano caratterizzati dal dogma centrale “è estremamente sbagliato uccidere intenzionalmente, imprudentemente o negligentemente un altro essere umano” (ibid). È proprio questo assioma che i sostenitori dell’autonomia cercano di combattere, così da ottenere la possibilità di “acconsentire al proprio omicidio”.

Hanno, inoltre, contribuito alla recente ascesa del dibattito su SAM/Eutanasia (i) l’aumento della longevità, (ii) la mancanza di mezzi adeguati a finanziare l’assistenza sanitaria e il problema del mantenimento di strutture familiari di quattro o cinque generazioni, (iii) l’incremento della prevalenza delle malattie degenerative (ibid).

2.2.1 Il timore della “china scivolosa”

Quando si inizia a far posto a questioni di un certo peso biogiuridico nascono delle preoccupazioni sulle potenziali conseguenze del cambiamento legislativo, meritevoli di attenta considerazione. Si ritiene, quindi, opportuno considerare e prevedere i “rischi sociali” che posso presentarsi. Con il termine “china scivolosa” si intende la probabilità, data dalla loro legalizzazione, di incorrere in pratiche eutanasiche che vanno oltre quelle consentite dalla legge. Consentire un certo tipo di azione potrebbe condurre alla pratica di un’azione simile ma eticamente discutibile (Aznar, 2021). I principali problemi bioetici, medici e sociali che possono costituire questa “pendenza scivolosa” sono: (i) che l’eutanasia venga utilizzata su pazienti non malati terminali, estendendone, così, a chiunque, la possibilità di usufruirne; (ii) che queste pratiche vengano utilizzate anche su neonati, bambini e adolescenti; (iii) che si verifichi l’eutanasia involontaria (cioè, non richiesta dal paziente) (ibid).

Nel suo rapporto When death is sought. Assisted suicide and euthanasia in the medical context, la New York State Force on Life and the Law mantiene la sua posizione in favore del mantenimento della proibizione del suicidio medicalmente assistito, nonostante fosse composta da membri con opinioni diverse riguardo la moralità dei singoli casi (Dworkin, 1998), facendo propri i presupposti del “pendio scivoloso” (Dworkin, Frey & Bok, 1998). La Task Force ritiene che, a prescindere da come vengano formulate le direttive, il suicidio assistito verrebbe praticato come il resto della medicina negli Stati Uniti, in altre parole “attraverso il prisma dell’ineguaglianza e del pregiudizio sociali” (ibid). Con questa affermazione La Task Force sottolinea che, con la legalizzazione delle pratiche eutanasiche, sarebbero maggiormente a rischio di abuso di suddette pratiche, le minoranze, i poveri e gli anziani (ibid).

3. Prospettive in diversi paesi

Il suicido assistito dal medico è un tema che ha dato luogo a dibattiti in diversi paesi in tutto il mondo, molti dei quali hanno provveduto alla regolamentazione dello stesso. Verrà, di seguito, riportato il quadro politico e sociale di alcuni stati, la cui analisi offre un ventaglio di esperienze diverse orientate alla compassione del paziente malato terminale più che al solo alleggerimento della sofferenza durante gli stadi terminali, tramite cure palliative. Verranno, in particolare, citati Olanda, Belgio e Italia per quanto concerne il contesto europeo e l’Oregon per il contesto statunitense, non perché sono gli unici ad aver affrontato l’argomento eu...