Eziologia, criteri e trattamento del disturbo dissociativo dell'identità

Facoltà di psicologia

Corso di laurea magistrale in Psicologia clinica e della riabilitazione (LM-51)

Tesi di laurea

Le 24 personalità di Billy Milligan. Eziologia, criteri e trattamento del disturbo dissociativo dell’identità

Laureanda Greta Falbo

Anno accademico 2022-2023

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Indice

• Introduzione 05
• Capitolo 1: La malattia mentale
• 1.1 Le origini della malattia mentale 07
• 1.2 Le importanti scoperte 10
• 1.3 Gli alienati e i primi asili 14
• 1.4 Da Pinel alla gestione morale 17
• 1.5 L’evoluzione dei manicomi e la Legge 180 20
• 1.6 I pregiudizi verso i malati mentali 25
• Capitolo 2: I disturbi dissociativi (DSM-5 TR)
• 2.1 Introduzione 30
• 2.2 Disturbi dissociativi 31
• 2.3 Amnesia dissociativa 42
• 2.4 Disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione 47
• 2.5 Disturbo dissociativo con altra specificazione e senza specificazione 50
• Capitolo 3: Billy Milligan
• 3.1 Chi è William Stanley Milligan 53
• 3.2 Le persone dentro 56
• 3.3 Vittima o carnefice? 61
• 3.4 Ricoveri, processi ed epilogo 64

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Disturbo dissociativo dell’identità

• Capitolo 4: Il disturbo dissociativo dell’identità
• 4.1 Introduzione 67
• 4.2 Il disturbo dissociativo dell’identità 70
• 4.3 Criteri diagnostici (DSM-5 TR) 77
• 4.4 Comorbilità e diagnosi differenziale (DSM-5 TR) 82
• 4.5 Trattamento 88
• Conclusioni 100
• Bibliografia 103
• Sitografia 111
• Ringraziamenti 113

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Dedica

A tutti i Billy Milligan sparsi per il mondo.

“Salendo le scale ieri sera ho incontrato un uomo che non c’era neanche oggi lui è qua spero tanto che se ne andrà”

Da “Identità” – film del 2003

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Introduzione

Questo elaborato approfondisce il disturbo dissociativo dell’identità (DDI oppure DID, dall’inglese Dissociative Identity Disorder), una volta noto come “disturbo di personalità multipla”, etichetta che lascia ben intendere di cosa si tratti, pur traendo in inganno in quanto non appartenente alla classe diagnostica dei disturbi di personalità.

In questo elaborato verrà affrontato il tema del DID partendo, però, dal concetto di malattia mentale, dalle sue origini, quando si pensava che il malato mentale fosse indemoniato e necessitava di riti magici o pozioni disgustose per esser liberato da questa possessione demoniaca. Si affronterà l’evoluzione di questa visione fino ai giorni nostri, passando dalla Legge 180 del 13 maggio 1978, fortemente voluta dallo psichiatra Franco Basaglia, che ha portato alla chiusura dei manicomi e alla regolamentazione del trattamento sanitario obbligatorio. L’Italia fu, così, il primo paese al mondo a chiudere gli ospedali psichiatrici, definiti dallo stesso Basaglia come “luoghi di alienazione indotta” (Basaglia, 1964, p.7)¹. Il termine “alienazione” descrive alla perfezione i trattamenti riservati a tutte le persone che, fino a qualche secolo fa, venivano messe ai margini della società perché ritenute “diverse”. Ma, di fatto, seppur molte cose siano fortunatamente cambiate, ancora oggi c’è chi emargina e discrimina il malato mentale perché lo considera come anormale o aggressivo, come qualcosa da evitare.

Dopo questa breve premessa, prima di giungere alla definizione e al trattamento del disturbo dissociativo dell’identità, è molto importante che vengano affrontati tutti gli altri disturbi appartenenti alla classe diagnostica dei disturbi dissociativi (DD), ovvero: l’amnesia dissociativa, il disturbo da depersonalizzazione/derealizzazione, il DD con altra specificazione e quello senza specificazione.

¹ BASAGLIA F. La distruzione dell’Ospedale Psichiatrico come luogo di istituzionalizzazione, Primo Convegno Internazionale di Psichiatria Sociale, Londra, Agosto 1964, p.7

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Capitolo 1: La malattia mentale

«Vengono ingiustamente detti “immaginari mali” che sono invece fin troppo reali, dato che procedono dalla nostra mente, unico regolatore del nostro equilibrio e della nostra salute»

(Emil Cioran)

1.1. Le origini della malattia mentale

Nei tempi antichi la malattia mentale è stata riconducibile – e in alcune culture lo è tutt’ora - alla possessione da parte di entità maggiori, che necessitavano di essere curate mediante riti magici e pozioni. Nel Medioevo ed anche prima erano considerate come una sorta di maledizione divina, sovrannaturale o demoniaca, come una punizione per i peccati commessi. Gli antichi cinesi, pertanto, supponevano che ciò che consentiva ad uno spirito di prendere possesso di un individuo fossero alcuni luoghi (come, ad esempio, i cimiteri) con un’elevata carica emotiva.²

Già a partire dalla Mesopotamia si sente parlare di allucinazioni; i medici ne prendevano nota assegnando a queste dei significati ben precisi: chi vedeva una gazzella sarebbe guarito, mentre chi vedeva un cane, avrebbe incontrato la morte.³

² CIBIK T., Possession and Mental Illness from a Chinese Health Care Perspective, Oriental Medicine: 30–37

³ NEMET-NEJAT K. R., Daily Life in Ancient Mesopotamia, Greenwood Press, 1998

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Nell’Arabia preislamica, invece, si è sentito narrare di demoni del deserto (ǧinn) che si impossessavano delle persone con lo scopo di impadronirsene e renderle folli. È chiaro come, secondo alcune antiche teorie, la malattia mentale fosse considerata come il frutto di spiriti maligni impossessati del corpo della persona, ovvero come una condizione derivante dalla possessione dei ǧinn. I malati risultavano aggressivi e instabili e tra i metodi di guarigione venivano identificati gli esorcismi, che consistevano nell’espulsione degli spiriti malvagi attraverso incantesimi, recitazione di formule e riti magici.⁴

Nell’antica Grecia si riteneva che la patologia mentale fosse il risultato dell’influenza di spiriti malvagi, ma con Ippocrate la patologia mentale viene vista come il frutto di circostanze riguardanti l’individuo stesso e non più l’influenza divina. Egli stesso parla di follia descrivendo l’epilessia, fino a quel momento considerata una possessione. Durante il medioevo, però, si assiste ad un dietrofront: la malattia mentale è di nuovo considerata la conseguenza di uno spirito malefico che si è impossessato del malato, il quale non può esser curato dalla medicina ma necessita di maghi o sacerdoti. In questa epoca ci si concentra prevalentemente sulla cura delle malattie (considerate soprannaturali) e non sulla scoperta di cosa possa causarle.⁵

Intanto, negli ospedali di Baghdad, si assiste ad importanti progressi, come la nascita di reparti specifici atti ad assistere i malati di mente. I medici islamici, non sanzionando l’esorcismo, non consideravano quest’ultimo come un’opzione contrapposta al trattamento medico e, ad eccezione delle percosse, il trattamento consisteva in bagni, massaggi e fasciature, ma anche salassi, cauteri, sedativi, purganti o digestivi. Utile sottolineare che gli ospedali erano in genere riservati alle classi disagiate, in quanto i malati venivano per lo più accuditi dai propri cari nelle proprie dimore.⁶

⁴ Dizionario di Medicina Treccani

⁵ PAWLOWSKI M., Dalla medicina medievale alla salute pubblica, Cambridge Stanford Books

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Nell’Europa medievale, le persone affette da disturbi mentali vengono trattate con diversi metodi, in base alle credenze del medico cui ci si rivolge. Vi sono medici che, fermi del fatto che forze soprannaturali causassero tali disturbi, utilizzano preghiere, incantesimi ed esorcismi per liberare i malati dalle loro sofferenze. Ma c’è anche un altro trattamento atto a scacciare gli spiriti malvagi: il trephining. Questa tecnica, utilizzata per trattare l’epilessia, consiste nella perforazione del cranio; si riteneva che da quel foro potessero uscire gli spiriti malvagi, lasciando in pace la persona.⁷

La concezione secondo cui le malattie psichiche deriverebbero da possessioni si protrae fino al 600 ed il più antico trattato di psichiatria, risalente al 1486 (il Malleus Maleficarum) descrive varie forme di stregoneria illustrando anche molte sindromi psichiatriche, che oggi identificheremmo come schizofrenia, isteria, epilessia, nevrosi ossessive e altro.⁸

È a partire dall’Illuminismo, però, che si inizia ad avere una visione differente e a concepire i malati di mente come individui con ipocondria, isteria o altri disturbi psichici, mettendo, così, da parte l’esaltazione religiosa che riconduceva tali individui a dei posseduti. Questo estremismo diviene, così, espressione di una psicopatologia, assumendo l’accezione di una malattia somatica.⁹

Sarà poi Thomae Willis a studiare la follia, approfondendola in riferimento al sistema nervoso e catalogandola come “malattia della testa”.¹⁰

⁶ DOLS M. W., The origins of the islamic hospitals: myth and reality, Bulletin of the history of medicine, 61, 1987

⁷ PAWLOWSKI M., Dalla medicina medievale alla salute pubblica, Cambridge Stanford Books

⁸ ROSSI A., AMORE M., CARPINIELLO B., FAGIOLINI A., MAINA G., VITA A., Manuale di psichiatria, Edra editore, 2019

⁹ Dizionario di Medicina Treccani

¹⁰ WILLIS T., Opera omnia, Lyon, 1681

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1.2. Le importanti scoperte

La storia della medicina ci dice che l’approccio alla malattia è cambiato nei secoli, da società in società. Già a partire dagli antichi egizi si parlava di malattie mentali. Nello specifico, il papiro 3024 parla di un uomo tormentato dalla sua anima; il testo è noto come Ode del disperato ed è un dialogo immaginario tra uno scriba stanco di vivere (che aspira alla morte) e la sua anima; tale papiro, di fatto, rappresenta la più arcaica testimonianza della depressione che sia stata trasmessa.¹¹

Vi sono diversi papiri che parlano di rimedi a specifiche malattie, ma tra i più importanti è utile ricordare il papiro di Edwin Smith, il più antico trattato di chirurgia che si conosca, contenente diverse patologie, descrizioni anatomiche e trattamenti chirurgici. Si differenzia dagli altri per diversi aspetti: si parte dalle lesioni alla testa per poi procedere verso il basso e solo in 1 caso su 48 si ricorre alla magia. Le lesioni cerebrali sono associate ad alterazioni funzionali di altre parti del corpo (specie gli arti inferiori). Dei 48 casi descritti nel papiro, ben 27 riguardano traumi cranici.¹²

¹¹ MINOIS G., Storia del mal di vivere. Dalla malinconia alla depressione, Edizione Dedalo srl, Bari, 2005

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Il papiro suddivide le fratture del cranio in spaccate, fracassate o frammentate. Per la prima volta vengono menzionati il cervello, le membrane meningee e il “liquido al di sotto di esse”. Inoltre, la parte superficiale del cervello è descritta in termini di paragone con la pellicola e l’ondulazione che si vedono sulla superficie del rame fuso, durante la fase del raffreddamento (p.276). Solo in alcuni, di tutti i casi descritti, si raccomanda una terapia, in altri si consiglia di attendere la spontanea guarigione del malato sottoponendolo, senza somministrare prescrizioni, alla sua dieta abituale, mentre in altri casi ancora il chirurgo emette un verdetto senza speranza: “condizione da non trattare” (p.277). Vengono inoltre descritti disturbi del linguaggio: il caso 20 parla di una ferita all’osso temporale, presumibilmente il sinistro, facendo supporre che si tratti della prima e nota descrizione dell’afasia, riconducendo – così – un comportamento ad una lesione cerebrale.¹⁴

Un’altra importante tappa è stata segnata da Ippocrate, che non approva la visione della malattia mentale come possessione. Per il padre della medicina moderna l’infermità ha cause organiche o comunque naturali e a lui va il merito di aver iniziato a classificare le malattie (acute, croniche, endemiche ed epidemiche). Sulla sua scia, anche Galeno dà il suo importante contributo: amplia la teoria umorale di Ippocrate, la quale afferma che ogni essere umano ha quattro umori associati alle quattro stagioni: bile nera (autunno), bile gialla (estate), catarro (inverno) e sangue (primavera). Per Ippocrate lo stato di salute o malattia è il risultato dell’equilibro o del disequilibrio di questi quattro umori. Per la prima volta vengono classificati i comportamenti umani.¹⁵

¹² WILKINS R.H. Neurosurgical Classic XVII Journal of Neurosurgery, 21(3): 240-244, 1964

¹³ ELSBERG C.A., The Edwin Smith Surgical Papyrus: And the Diagnosis and Treatment of Injuries to the Skull and Spine 5000 Years Ago, National Library of Medicine, 3(3):271-279

¹⁴ ELSBERG C.A., The Edwin Smith Surgical Papyrus: And the Diagnosis and Treatment of Injuries to the Skull and Spine 5000 Years Ago, National Library of Medicine, 3(3):271-279

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Tratto da: Dalla medicina medievale alla salute pubblica, Pawlowski M.

Questi quattro umori, se sbilanciati, danno vita a malattie psichiche e somatiche, per cui necessitano di un certo equilibrio, così da poter permettere alla persona di restare in salute; equilibrio che può esser raggiunto non solo attraverso una terapia a base di erbe, diete e pulizia, ma anche mediante altre procedure come la messa, le preghiere o la musica. La musicoterapia – stando ai resoconti di geografi e viaggiatori – veniva impiegata negli ospedali islamici del Medioevo, su pazienti con disturbi psichici.¹⁶

Sugli scritti di Galeno si basa Avicenna, un medico musulmano del X secolo, il quale scrisse un trattato, il Canone della medicina, che rappresenta una vera e propria guida che delimita i margini della malattia e della salute, descrivendone sia le cause che i rimedi per ripristinare uno stato di benessere, qualora si dovesse star male. Tra le cause, per Avicenna, vi sono quelle organiche, quelle psichiche, gli umori e la loro mutevolezza e altre ancora. Avicenna non ha basato i suoi studi semplicemente sul trattamento dei sintomi, ma ha trattato la malattia mentale organizzandola in base all’eziologia, ricercando continuamente le cause dei malesseri, ponendo l’accento sulla patologia umorale.¹⁷

¹⁵ MENDEL Y., KAISERMANN J., PAWLOWSKI M., Storia della medicina. Cambridge Stanford Books

¹⁶ MENDEL Y., KAISERMANN J., PAWLOWSKI M., Storia della medicina. Cambridge Stanford Books

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Ed è proprio la melanconia (quella che Freud definirà “depressione”) che si basa sulla teoria degli umori di Galeno e sui temperamenti. Secondo Flashar il concetto di melanconia è strettamente correlato con l'antica dottrina umorale e con il problema delle correlazioni psicofisiche. Dall'esame meticoloso dei singoli passaggi del Corpus Hippocraticum¹⁸, Flashar ha ricavato un quadro differenziato e articolato della condizione mentale del melanconico, che comprende non solo tristezza e ansia, ma anche stati di forte eccitazione ed estasi. Per la prima volta viene data una definizione di melanconia come una follia che si basa su un delirio (il "délire exclusif" di Pinel o la "monomania" di Esquirol). Ed è così che l’interesse sempre maggiore per la scienza porta ad un allontanamento dalle idee superstiziose e demoniache.

¹⁷ SINA I., Kitab al Qanoun fi Al Toubb – Il libro del Canone della Medicina, The Medical Press, 1593

¹⁸ Corpus hippocraticum: ci si riferisce all’insieme delle opere mediche, attribuite a Ippocrate

¹⁹ KOELBING H., Helmut Flashar, Melancholie und Melancholiker in den medizinischen Theorien der Antike. 145 Seiten. Walter de Gruyter, Berlin 1966. Broschiert DM 28,-.. Gesnerus, 27(1-2), 118-119, 1970

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1.3. Gli alienati e i primi asili

Prima del Medioevo erano i lebbrosi ad essere emarginati, poi, sparita la lebbra, i lebbrosari divennero strutture – lontane dalle città – impiegate per ospitare tutti gli esclusi ed emarginati dalla società stessa, a prescindere che si trattasse di poveri, vagabondi o malati di mente. Follia e folli sono i protagonisti della cultura europea di fine Medioevo, rappresentando minaccia e derisione.²⁰

Alla fine del Medioevo sparisce la lebbra dal mondo occidentale. “Sparita la lebbra, cancellato o quasi il lebbroso dalle memorie, resteranno queste strutture” (Foucault, p.63) riutilizzate secoli più tardi come luoghi in cui perpetuare gli stessi meccanismi di esclusione dei precedenti lebbrosi: poveri, vagabondi ed emarginati di ogni tipo prenderanno il loro posto. Il 1656 è un anno importante perché è l’anno in cui viene emanato il decreto di fondazione dell’Hôpital Général di Parigi; tale fondazione avviene a seguito dell’editto reale del 27 aprile 1656, emanato con lo scopo di ripulire le vie della città da ladri, mendicanti e malfattori.²¹

In quell’anno, re Luigi XIV inaugura l’ospizio di Salpêtrière, in cui vengono dislocati tutti i ladri, i truffatori e i vagabondi parigini. La Salpêtrière ospita quasi ottomila donne malate, alienate e delle peggiori caste sociali, costrette a stare in condizioni igieniche pessime o in locali adiacenti alle fogne, a contatto con i topi.²²

Scriverà più in là Esquirol, quando parlerà dell’esperienza della follia nell’età classica: “Li ho visti nudi, coperti di stracci