Approccio neuropsicomotorio in bambini con disprassia evolutiva

Seconda università degli studi di Napoli

Dipartimento di salute mentale, fisica e medicina preventiva

Corso di laurea triennale in terapia della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva

Tesi di laurea

Approccio neuropsicomotorio in bambini con disprassia evolutiva

Anno Accademico 2013 - 2014

Relatore: Ch.mo Prof. Martina Petrone

Candidata: Marco Carotenuto Matr. A74/07

Co-relatore: Ch.mo Prof. Andrea Bonifacio

Indice

• Introduzione 4
• 1. Le prassie 6
  • 1.1. Che cos'è la prassia 6
  • 1.2. Le basi anatomo-funzionali del movimento volontario 6
  • 1.3. I principali modelli di riferimento 8
  • 1.4. Le prattognosie 13
• 2. La disprassia 15
  • L’introduzione alla disprassia
  • 2.1. L’evoluzione 15
  • 2.2. La definizione ed del concetto di disprassia 16
  • L’ipotesi eziologiche 18
  • 2.4. La descrizione della sindrome disprattica 20
  • 2.5. La distinzione con i DCD (Development Coordination Disorder), NVLD (Non verbal learning disabilities) e DMM (Disturbi Minori del Movimento) 23
  • 2.6. La disprassia e la vita quotidiana 31
  • 2.7. La disprassia nell’ambito scolastico: le principali difficoltà e i facilitatori 34
• 3. La disprassia e il ciclo percezione-azione-cognizione 39
  • 3.1. L’embodied cognition 39
  • 3.2. Lo sviluppo della percezione 42
  • 3.3. La rappresentazione 43
  • 3.4. L’esperienza e la cognizione 44
  • 3.5. Il concetto di intenzionalità e di metacognizione 44
  • 3.6. Le funzioni semplici e le funzioni superiori 47
  • 3.7. Le considerazioni conclusive 48
• 4. Le correlazioni tra la disprassia e le altre patologie 50
  • 4.1. La disprassia e l’ADHD 50
  • 4.2. La disprassia e l’autismo 52
  • 4.3. La disprassia e la paralisi cerebrale infantile 55
  • 4.4. Disturbi specifici dell’apprendimento su base disprattica: la disgrafia 57
  • 4.5. Le componenti disprattiche nei DSL 61
  • 4.6. Le difficoltà emotivo-comportamentali della disprassia 65
• 5. Analisi empirica 68
  • Studio su 15 bambini osservati nel corso del tirocinio
• 6. La valutazione 74
  • 6.1. I criteri metodologici di riferimento 74
  • 6.2. La predittività 77
  • 6.3. La valutazione neuropsicomotoria della disprassia evolutiva 79
• 7. Terapia 85
  • 7.1. Il trattamento riguardante le funzioni di base 85
  • 7.2. Il trattamento in funzione dell’acquisizione e del potenziamento delle funzioni processanti 86
  • 7.3. Il trattamento relativo alle funzioni cognitivo-adattive 87
  • 7.4. I giochi e le attività mirate per la disprassia 87
• Conclusioni 91
• Bibliografia 92
• Sitografia 94

Introduzione

“Ciò che muove il bambino all’attività è un impulso interiore primitivo, quasi un senso di fame interna, ed è la soddisfazione di questa fame che lo conduce poco a poco ad un complesso e ripetuto esercizio dell’intelligenza nel comparare, giudicare, decidere un atto, correggere un errore.” M. Montessori

Questa frase è emblematica nel spiegare quanto sia essenziale il movimento per l’uomo, in particolare per i bambini che si accingono a scoprire il mondo esterno. La stretta correlazione tra azioni e conoscenza, permette la scoperta e l’uso degli oggetti, che comporta l’acquisizione d’informazioni che si depositano nelle conoscenze del bambino, rendendolo gradualmente più forte e competente nell’affrontare il mondo che lo circonda.

Naturalmente se sono presenti dei disturbi nella capacità di uso e riconoscimento degli oggetti, a livello sensoriale e sensitivo e nell’organizzazione dei movimenti in modo armonico, si pongono delle barriere che condizionano inevitabilmente le prestazioni richieste dalla società, limitano le attività quotidiane, il gioco, gli apprendimenti. Conseguenza di tutto ciò, sono le frustrazioni che il bambino subisce per le sue inefficienze che si ripercuotono sulla sfera affettiva e possono essere causa di disturbo del comportamento.

In questo elaborato ho voluto analizzare il maggior rappresentante dei disturbi prattognosici cioè la disprassia evolutiva. Ancora oggi, su tale disturbo, mancano criteri univoci rispetto alla definizione, alla diagnosi e per quanto riguarda l’eziologia. Nell’analisi empirica che ho eseguito su un campione di 15 bambini osservati nel corso del tirocinio, ho voluto soffermarmi in particolare:

• Rarità della disprassia come sindrome “pura”, cioè in assenza di segni neurologici rilevanti.
• Quando è presente in forma pura, l’incidenza è maggiore nei soggetti maschili.
• Disprassia come disturbo nascosto, per l’elevata percentuale di comorbidità con patologie conclamate e sindromi con segni neurologici maggiori.
• Scoperta della disprassia sia primaria sia secondaria in una popolazione infantile tra i 5 e gli 11 anni, che coincide con il periodo di frequenza delle scuole primarie e secondarie.

Inoltre ho voluto esporre quanto sia positivo l’approccio neuropsicomotorio, non solo nel favorire il ripristino delle funzioni prassiche nella misura riguardante la gravità del disturbo, ma anche nel migliorare i processi adattivi e mettere il bambino nelle condizioni di gestire la disprassia, aiutandolo a costruirsi un sistema autonomo di strategie per risolvere i compiti prassici del quotidiano. Insomma mostrargli la via più semplice per raggiungere il fine, in modo da sostenere e rinforzare anche tutti gli aspetti emotivi e relazionali.

Capitolo 1

Le prassie

1.1. Che cos'è la prassia?

La parola “prassia” deriva dal greco praxìa che significa fare. In neurologia si definisce come la capacità di compiere correttamente una sequenza coordinata di movimenti intenzionali, più o meno complessa. Un gesto abituale non deve essere pensato e monitorato, ma si realizza senza controllo attentivo. Tutto ciò non accade quando il gesto risulta essere nuovo, infatti il soggetto in questione deve selezionare la sequenza degli atti, controllare il loro svolgimento ed eventualmente modificare il piano, per cui i singoli movimenti devono essere eseguiti lentamente prestando attenzione ad ogni singola azione e alle sue conseguenze. Infine, la sequenza è assemblata e immagazzinata in memoria e grazie alla pratica questa si consolida e diventa sempre più libera dal controllo attentivo.

Qualsiasi tipo di prassia quindi ha delle fasi di acquisizione inscindibili tra di loro:

• Preparazione: l'azione viene eseguita molto lentamente e il controllo attentivo domina sulle singole parti dell'azione.
• Composizione: l'azione è eseguita più velocemente ma sono commessi errori di esecuzione.
• Proceduralizzazione: a questo livello l'azione è svolta in modo fluente e automatizzato.

1.2. Basi anatomo-funzionali del movimento volontario

I movimenti volontari si distinguono dai movimenti riflessi per l'efficienza, che migliora con la pratica, e la generazione che avviene in modo autonomo, senza richiedere necessariamente la presenza di uno stimolo sensoriale. L'esperienza, la motivazione, la memoria e l'apprendimento sono le basi essenziali su cui si fondano gli aspetti di precisione, velocità e automatizzazione richiedendo un minor controllo attentivo consapevole. Questo tipo di movimenti coinvolge in modo integrato il funzionamento di diverse aree e strutture cerebrali, sia a livello corticale sia sottocorticale, in stretto legame con i sistemi sensoriali. Il sistema funzionale che consente di programmare, regolare e verificare l'attività è stato identificato da Lurija nel 1976, con il nome di arco prassico ed è considerato l'unità funzionale principale.

All'interno dell'arco prassico, sono state identificate tre fasi principali:

• Identificazione del target che a carico delle aree posteriori e in particolare della corteccia parietale posteriore, in cui si depositano le informazioni sensoriali per i movimenti diretti a un bersaglio, per le integrazioni delle informazioni spaziali, grazie alla connessione con le afferenze visive.
• Formulazione di un piano di azione con il coinvolgimento prevalente delle aree premotorie frontali. In tali aree, il movimento volontario è caratterizzato dalla possibilità di utilizzazione di strategie differenti in circostanze diverse per raggiungere lo stesso scopo, seguendo il principio della "motor equivalence" descritto da Hebb.
• Esecuzione che avviene grazie all'attivazione della corteccia motoria primaria. Queste aree cerebrali inviano impulsi nervosi al midollo spinale attraverso il tratto corticospinale ventrale e laterale (fasci piramidali) e indirettamente attraverso i sistemi motori del tronco encefalico (fasci extrapiramidali). L'area premotoria e l'area motoria supplementare inviano segnali anche alla corteccia motoria primaria e realizzano funzioni importanti per la pianificazione e coordinazione di sequenze motorie complesse. Inoltre, sono informate dalla corteccia posteriore circa l'orientamento e gli aspetti spaziali del movimento e dalla corteccia prefrontale per il mantenimento temporaneo dello schema d'azione dovuto dalle informazioni di natura spaziale.

Esistono altre due strutture nervose implicate nella regolazione dell'attività motoria: il cervelletto e i gangli della base. Il cervelletto corregge gli errori durante il movimento attraverso un confronto tra i comandi motori discendenti e le informazioni relative a come il movimento è realmente eseguito. Più di recente è stato dimostrato che tale struttura ha un ruolo centrale nella risoluzione e memorizzazione di compiti visuospaziali, in particolare vi è un coinvolgimento dell'emisfero cerebellare sinistro, molto probabilmente per le sue proiezioni di connessione con la corteccia parietale destra, attraverso vie crociate cerebo-ponto-cerebellari.

I processi cognitivi che sono sottesi, anticipano o immaginano il movimento nel tempo: sono quindi associati a funzioni cerebellari (Leiner, Leiner e Dow, Decety e Ingvar). I gangli della base e i nuclei sottocorticali, prendono parte al controllo cognitivo dell'attività motoria, infatti, l'analisi delle alterazioni delle prassie legate a lesioni corticali profonde (Pramstaller e Marsden 1996) sottolinea come il danno ai gangli della base di per sé non causa aprassia ideomotoria o ideatoria, mentre con il coinvolgimento anche della sostanza bianca periventricolare risulta avere un ruolo cruciale nell'espressione del danno, come anche il coinvolgimento del fascicolo longitudinale superiore, che collega la corteccia visiva primaria alla corteccia associativa, all'area motoria primaria e alle aree motorie associative.

In definitiva, un'azione volontaria è il prodotto di una sinergia che integra, a diversi livelli di funzionamento, aree corticali differenti che, nella loro specificità, contribuiscono a determinare il migliore adattamento possibile all'ambiente (Carlson 2002).

1.3. Principali modelli di riferimento

La nozione di "prassia" è difficile da definire, è per questo che le prassie non sono: né riflessi, né automatismi, né movimenti involontari, né movimenti considerati isolatamente in una sequenza intenzionale. Per esempio, dice Piaget: "lo spostamento del braccio che interviene nell'atto di mettere o togliere il cappello non è una prassia, la quale invece costituisce l'azione nella sua totalità, quindi non è un movimento parziale interno a quest’azione".

Per capire lo sviluppo delle prassie del bambino, il modello piagettiano è il miglior strumento per osservare e capire come il bambino costruisce le sue azioni. Per Piaget (1964) il processo di adattamento, inteso come adeguamento dell'organismo all'ambiente, è condizionato dall'equilibrio tra la funzione dell'assimilazione, cioè quando l'organismo incorpora l'ambiente, e quella dell'accomodamento, l'ambiente che modifica l'organismo. Sebbene l'assimilazione e l'accomodamento siano concettualmente distinti, sono indissociabili nella realtà concreta di una nozione di adattamento; quindi quest’ultimo nelle sue due componenti esprime l'aspetto esteriore dinamico del funzionamento biologico (Flavell 1963).

Piaget indica per schema di azione, la "struttura" generale di quest’azione, che si conserva nella ripetizione, si consolida nell'esercizio e si applica a situazioni che variano in funzione della modificazione del mezzo. Secondo Piaget:

• Uno schema ingloba, in un tutto, movimenti e sensazioni quindi il soggetto non vede gli oggetti da una parte e i suoi movimenti dall'altra.
• L’origine avviene grazie all'assimilazione, questa funzione neuropsichica non è altro che "il prolungamento sul piano del comportamento dell'assimilazione biologica in senso lato, consistendo tutta la reazione dell'organismo all'ambiente nell'assimilare questo alle strutture dell'organismo". Naturalmente affinché questo schema sia veramente acquisito, è necessario un esercizio funzionale, cioè la ripetizione dell'azione in vista del consolidamento dello schema, in modo tale che l'assimilazione di un oggetto conferisce una struttura cognitiva a queste azioni e che, reciprocamente, un oggetto non fa parte dell'universo del soggetto se non è assimilato in uno schema.
• L'organizzazione di uno schema è il risultato anche dal fatto che l'attività del soggetto si esercita su oggetti ai quali lo schema d'azione deve "accomodarsi", altrimenti non sarebbe "un'azione riuscita" (Galifret-Granion). Piaget, infatti, ritiene che l'intelligenza sia concepita come il risultato di un equilibrio tra assimilazione e accomodazione, non può dunque essere altrimenti nello sviluppo di questa "intelligenza pratica delle situazioni" (H.Wallon).
• In ogni azione il movente è nella maggior parte dei casi di natura affettiva (bisogno e soddisfazione) e che assimilare un oggetto a uno schema è non solo conferire una struttura cognitiva all'azione, ma tendere a soddisfare un bisogno.
• Piaget ha dimostrato che alcune di queste "strutture ereditarie" danno luogo "a una sorta di esercizio di consolidamento interno che annuncia la formazione di schemi nel comportamento".

Dalle condotte riflesse del neonato all'apparizione della funzione simbolica, Piaget ha potuto distinguere sei stadi di organizzazione prassica:

• Il primo stadio che va da 0 a 1 mese è detto L'esercizio dei riflessi. Piaget intende il riflesso come un patrimonio ereditario che funziona sin dalla nascita e che, per quanto strutturato come meccanismo fisiologico ereditario, ha comunque bisogno di un certo esercizio per adattarsi. Il loro esercizio non è dunque un fenomeno locale, segmentario, ma costituisce un modo di fusione e d’interazione tra l'organismo e l'ambiente; si può parlare di "reazione totale", cioè la risposta dell'organismo a una stimolazione dell'ambiente. Gli esercizi riflessi del primo mese sono delle vere e proprie concatenazioni evolutive che devono essere osservati in una situazione naturale e attiva. Però Piaget non ha considerato che alcuni riflessi come quello del Moro, non hanno alcun futuro nell'evoluzione, mentre altri riflessi rappresentano la base su cui si poggiano movimenti essenziali per lo sviluppo.
• Il secondo stadio va da 1 a 4 mesi e mezzo ed è essenziale per i primi adattamenti acquisiti. Questo stadio comprende le prime acquisizioni reali e soprattutto a partire dai 3 mesi, è il periodo essenziale per l'acquisizione della prensione. Le reazioni circolari primarie esprimono in modo evidente la realtà dello schema assimilatore con le sue 3 componenti: di assimilazione funzionale, di assimilazione generalizzatrice e cognitiva. Come l'attività riflessa, la reazione circolare primaria è una ripetizione (assimilazione funzionale), ma mentre la prima non era che la ripetizione di un ciclo congenito, la seconda è la ripetizione di un ciclo nuovo, recentemente acquisito o in via di acquisizione. Il ciclo è nuovo grazie all'incorporazione per caso (assimilazione generalizzatrice) di nuovi elementi interessanti per il circuito iniziale. Mediante il meccanismo della reazione circolare primaria, l'attività del bambino acquisisce dunque qualche cosa che le era originariamente estranea e che la trasforma in funzione dell'esperienza. L'assimilazione acquista una funzione cognitiva, instaurando così nuovi significati. I segnali che caratterizzano questo secondo livello di significazione segnano un progresso nelle capacità di previsione, poi i segnali diventano più vari, fondandosi sulla coordinazione di schemi eterogenei come della vista e dell’udito. Per le manifestazioni della coordinazione prensione, bisogna considerare accanto all'aspetto neurologico con la mielinizzazione del fascio piramidale, anche quello psicologico.
• Il terzo stadio da 4 mesi e mezzo a 8-9 mesi è definito come "Le reazioni circolari secondarie e i procedimenti destinati a far durare gli spettacoli interessanti". L’acquisizione, così fondamentale, della prensione degli oggetti a vista dà luogo a una catena di tre conseguenze:
  • Essa porta il bambino a passare dal mondo del suo corpo al mondo delle cose.
  • Nello sforzo che il bambino fa per ritrovare con gli oggetti manipolati, il risultato gradevole appena scoperto, è portato di conseguenza a differenziare i "mezzi" dal "fine", tale discriminazione è ancora rudimentale, ma segna comunque l'inizio degli "adattamenti intenzionali".