Psicologia clinica

Cap. 1: la definizione di disturbo mentale

Caratteristiche del disturbo mentale: insieme di caratteristiche che ci consentono di definire un insieme di comportamenti psicopatologici. La definizione di disturbo mentale non è per niente chiara.

Caratteristiche del disturbo mentale

Le caratteristiche del disturbo mentale sono rappresentate da DSM IV e DSM 5. L’idea di fondo di questi manuali è che il disturbo mentale sia una caratteristica della singola persona, dell’individuo e non, ad esempio, la caratteristica di un gruppo sociale o delle relazioni fra l’individuo e il suo ambiente interpersonale.

Il disturbo, per essere definito psicopatologico, deve causare un distress, una sofferenza emotiva oppure una disfunzionalità: compromettere le capacità di realizzazione esistenziale dell’individuo.

Non deve essere una reazione naturalmente attesa di un evento, ad esempio la morte di una persona amata non è per forza indice di disturbo.

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I manuali escludono casi in cui la condotta e il comportamento sono il risultato di una devianza sociale o di un conflitto con la società: il comportamento delinquenziale può essere il risultato di una devianza sociale e, come tale, non è caratterizzabile necessariamente come un disturbo mentale.

1. Il distress personale

La maggior parte dei disturbi mentali si accompagna a sofferenza emotiva. Questa sofferenza emotiva può apparire in due sensi diversi:

1. La sofferenza emotiva costituisce una parte integrante del disturbo, ad esempio l'ansia e il panico nell’agorafobia sono una caratteristica essenziale del disturbo stesso.
2. La sofferenza emotiva può anche intervenire nei disturbi mentali come conseguenza del disturbo stesso, ad esempio il caso di un bambino con ADHD può essere emarginato. Lo ritroviamo anche nei disturbi di personalità.

Ma non tutti i disturbi psicopatologici causano sofferenza emotiva: ad esempio, un paziente con un disturbo antisociale di personalità non soffre quando ha condotte antisociali.

Inoltre, non tutte le sofferenze emotive sono riconducibili a disturbi mentali. Ad esempio, la sofferenza che possiamo provare per il lutto non è necessariamente riconducibile a un disturbo mentale.

Riassunto: il criterio della sofferenza è un criterio che identifica molti casi di psicopatologia, ma non tutti, e la sofferenza emotiva caratterizza anche tante situazioni che non possono essere definite psicopatologiche. Quindi è un criterio, ma non del tutto ben funzionante.

La sofferenza emotiva patologica, tuttavia, appare paradossale, appare più intensa e persistente nel tempo nonostante il paziente abbia la possibilità di cambiare e sia anche più conveniente. Se noi facciamo un paragone fra due persone con lutto, entrambe soffrono, ma il distress, la depressione legata al lutto, se permane molto intensa, molto a lungo e non viene elaborata, e la mancanza di un cambiamento porta ad una situazione patologica.

2. La disabilità

È la compromissione di qualche area importante della vita dell'individuo, ad esempio le relazioni interpersonali o la realizzazione lavorativa.

Nel disturbo ossessivo compulsivo, ad esempio, a causa del tempo speso per i rituali e per gli evitamenti che caratterizzano questo quadro clinico, oltre che per l’eccesso di perfezionismo, può implicare gravi ritardi, ad esempio nello studio, e quindi compromettere la realizzazione scolastica.

Riassunto: i disturbi psicopatologici hanno delle conseguenze nella vita delle persone tali per cui gli scopi esistenziali del soggetto sono compromessi a causa del disturbo.

Anche questo criterio funziona, ma non funziona in maniera perfetta, perché aree importanti della vita di un individuo possono essere compromesse da cause diverse dai disturbi mentali, ad esempio sordità.

Per giunta, non sempre i disturbi mentali causano disabilità: io posso avere un disturbo senza che questo intralci in maniera significativa e seria la mia vita. Per esempio, immaginiamo il paziente agorafobico, che ha paura di stare nei luoghi affollati, prendere aereo ecc. Immaginiamo che sia una donna di 50 anni che fa la casalinga e vive in un piccolo paese. In queste circostanze la sua agorafobia non necessariamente le crea problemi, perché riesce ad evitare abbastanza facilmente tutte le situazioni che potrebbero metterla in seria difficoltà, ad esempio la metro. L’agorafobia, pur presente, non reca alcuna conseguenza esistenzialmente negativa.

3. La violazione di ciò che è considerato normale

La psicopatologia tende a essere riconosciuta come violazione del normale. Tutti noi abbiamo dei criteri con cui valutiamo, spesso in modo intuitivo ed immediato, i comportamenti, i modi di pensare e le reazioni emotive nostre e degli altri.

Tra questi criteri non ci sono soltanto le norme morali o le norme convenzionali, ad esempio buona educazione, ma anche la definizione di ciò che ci aspettiamo dalla maggior parte degli altri, ciò che per noi è comprensibile e accettabile.

La maggior parte delle condotte, dei modi di pensare e delle emozioni che caratterizzano i disturbi mentali ci appaiono invece difficili da comprendere, bizzarri, esagerati, inusuali e ci rendono difficile entrare in relazione con il paziente. Ad esempio, le allucinazioni di un paziente schizofrenico: sente o vede cose inesistenti, è un fenomeno che appare difficile da comprendere ed è difficile interagire con lui.

Analogamente immaginiamo un ansioso sociale che ha una reazione di attacco di panico di fronte alla possibilità di parlare in pubblico. Possiamo provare a spiegare che non è la fine del mondo, ma siamo frustrati perché non si riesce a comprendere.

Questo criterio, tuttavia, pur essendo valido, ha un difetto principale:

1. La sua soggettività: fa riferimento a quanto ciascuno di noi o la nostra cultura ci attrezza a comprendere, a spiegare il comportamento dell'altro, che può non essere considerato per forza disturbo mentale. Ad esempio, le allucinazioni uditive in alcune culture possono essere interpretate come manifestazione di un potere speciale.

4. La disfunzione

Il disturbo mentale è una disfunzione che produce danno. Wakefield (1992) propone il criterio della disfunzione: alla base dei diversi disturbi mentali vi sia una disfunzione, cioè un meccanismo interno che non è più in grado di svolgere la sua funzione naturale, quella funzione per la quale si sono evoluti individui con quel meccanismo interno.

Ad esempio, l'ansia fa parte di un complesso meccanismo che ha svolto la funzione evolutiva di protezione dai pericoli. Tale meccanismo diventa però disfunzionale se si attiva anche in condizioni di sicurezza, come accade ad esempio nelle fobie specifiche come la fobia del sangue.

Riassunto: secondo Wakefield il disturbo mentale è riconducibile a una funzione che ha dato un vantaggio nell'evoluzione. Questa funzione però è rotta. Non svolge più la funzione che è stata chiamata a svolgere, ma in alcuni individui diventa fonte di danno e non più di vantaggio.

Il punto di forza dell’idea di Wakefield consiste nel definire la patologia mentale rispetto ad un criterio oggettivo di buon funzionamento, criterio oggettivo che è dato dalla funzione evolutiva, meccanismo interno coinvolto. Un fenomeno psicologico è definito patologico perché conseguenza di un meccanismo che non svolge più la funzione per la quale è stato programmato nel corso dell'evoluzione.

Sarebbe una teoria interessante anche da sviluppare da un punto di vista oggettivo, ma ha aspetti critici:

• In molti casi non è per nulla chiaro quali siano i meccanismi interni coinvolti nei disturbi mentali. Ad esempio, qual è il meccanismo interno alla base del disturbo schizotipico? Non lo sappiamo.
• Non è chiaro quale funzione evolutiva hanno svolto questi meccanismi interni. Ad esempio, qual è la funzione evolutiva che ha svolto la tendenza a reagire deprimendo a seguito di una perdita o di un fallimento?

Irrazionalità

Un'altra caratteristica che è stata attribuita alla psicopatologia è quella della irrazionalità: il fatto che i processi di pensiero si discostino dalla logica.

Un esempio di illogicità potrebbe essere il paziente ipocondriaco che continua a pensare che il dolore addominale di cui soffre da mesi sia il sintomo di un cancro al fegato, nonostante le ripetute informazioni rassicuranti ricevute dai medici che gli dicono che si tratta di una lieve colite.

Secondo alcuni studiosi il paziente ipocondriaco commetterebbe un errore di logica, ricorrendo a quello che si chiama bias confirmatorio: mette a fuoco solo l'ipotesi che i suoi dolori siano sintomi del cancro al fegato, cerca solo le conferme di questa possibilità e non considera possibilità alternative, come la colite, e cerca di falsificare la rassicurazione dei medici, per esempio dicendo: “Non hanno capito il mio problema”. Se l’ipocondriaco seguisse la logica prenderebbe in considerazione le ipotesi dei medici.

Punti critici:

1. La ricerca in psicologia cognitiva ha ampiamente dimostrato che il pensiero degli individui normali si discosta dalle prescrizioni della logica e discostarsi dalla logica molto spesso non implica né sofferenza né fallimento dei propri scopi; può essere compatibile con una vita ben funzionante. Tutti gli esseri umani normalmente sono affetti dal bias confirmatorio e nella vita quotidiana certamente non controllano le loro ipotesi ricorrendo alla logica.
2. Altre ricerche dimostrano un altro dato importante: i pazienti depressi, agorafobici e ossessivi compiono meno errori logici dei soggetti non clinici nella soluzione di compiti di logica che si riferiscono ai domini sintomatici. Ad esempio: alcune volte per andare a lavorare viaggio in metropolitana. Tutte le volte andare a lavorare mi provoca un insopportabile senso di costrizione. Da queste due premesse, la conclusione logicamente corretta è: alcune volte viaggiare in metropolitana mi provoca un insopportabile senso di costrizione. Diventa facilmente risolvibile da agorafobici perché hanno una grande dimestichezza con i concetti che costituiscono le premesse, sono esperti del dominio sintomatico.
3. Gli schizofrenici commettono meno errori di logica di soggetti non clinici quando si tratta di sillogismi che hanno un contenuto di senso comune.
4. In soggetti non clinici, l'induzione di un'emozione, ad esempio senso di colpa, implica che si commettano meno errori dei soggetti di controllo se il contenuto è coerente con l’emozione indotta, in questo caso senso di colpa. La mia logica migliora.

Quindi:

• L’irrazionalità, intesa come processi di pensiero che si discostano dalla logica formale, non caratterizza psicopatologia e nemmeno gli stati di attivazione emotiva.
• Gli individui con disturbi psicopatologici possono rispettare la logica formale nei domini sintomatici, addirittura più di quanto fanno individui senza psicopatologia. Tuttavia, ciò non impedisce che i pazienti siano irrazionali in un senso diverso, cioè in un senso pratico, perché persistono in condotte e modalità di pensiero controproducenti nonostante abbiano la capacità di cambiare.
• Se i pazienti devono svolgere compiti che hanno a che fare con la loro psicopatologia, ad esempio un paziente ossessivo con timore sulla contaminazione, facciamo sillogismo su questo argomento, svolge questi ragionamenti in maniera più corretta di altri. Tuttavia, questo non gli impedisce di continuare a persistere in credenze che sono disfunzionali, cioè, ad esempio, che la contaminazione è dappertutto.

In altre parole, la logica non è una garanzia di sanità mentale e il rispetto della logica formale addirittura è compatibile con degli stati psicopatologici.

Realismo e psicopatologia

Si pensa che la psicopatologia sia caratterizzata da una scarsa aderenza ai fatti, cioè da rappresentazioni false della realtà. Ad esempio, si potrebbe pensare che la depressione dipenda da rappresentazioni esagerate delle difficoltà che si possono incontrare nel corso della giornata.

Secondo la ricerca, però, alcuni pazienti depressi sono più realistici dei non depressi, sia nel valutare gli ostacoli, sia nel valutare le proprie capacità, sia nel valutare i propri fallimenti e i propri successi. Quindi sono i non depressi ad avere una valutazione più ottimistica, più vantaggiosa dal punto di vista psicologico, ma meno realistica.

Quindi la razionalità formale, il rispetto della logica, e il realismo, la corrispondenza delle proprie rappresentazioni ai fatti, cioè quello che ho in mente è vero, non sembrano essere dei criteri per discriminare psicopatologia e normalità. Non garantiscono la sanità mentale, al contrario possono contribuire alla psicopatologia, ad esempio attraverso la perdita di illusioni ottimistiche nei pazienti depressi o, in pazienti DOC, il ragionamento corretto li può portare a condizioni patologiche: se apro la porta posso cadere dal gradino.

Lo stigma

Questo termine fa riferimento a quell'insieme di convinzioni e atteggiamenti che i gruppi sociali sviluppano nei confronti di altri gruppi considerati diversi e negativi.

Caratteristiche stigma:

• Ad un gruppo di persone viene applicata un'etichetta che le distingue dalle altre, ad esempio malati di mente.
• L'etichetta si associa a caratteristiche che la società ritiene negative, ad esempio i malati di mente sono pericolosi.
• L'etichetta implica un confine netto fra noi sani e loro malati.
• Le persone definite da questa etichetta sono ingiustamente discriminate ed escluse.
• Lo stigma implica sofferenza applicando discriminazioni ed esclusioni a chi soffre di un disturbo mentale, che già soffriva prima, ora sta peggio. Questa sofferenza e il peggioramento della condizione è stata dimostrata dal movimento dell’antipsichiatria negli anni 70, sfociata poi nella deistituzionalizzazione.

Riassunto del capitolo

• Non esiste una caratteristica unica e definitoria della psicopatologia.
• Sono necessarie alcune caratteristiche: il distress personale, la disabilità, la violazione delle norme sociali e disfunzione.
• La sanità mentale non coincide né con la razionalità formale né con il realismo.
• La psicopatologia non si caratterizza né per la irrazionalità formale, né per la carenza di realismo, semmai per irrazionalità pratica.
• Lo stigma sociale peggiora la psicopatologia.

Cap. 2: il paradigma genetico

Genetica

La genetica si occupa dei geni. Lo zigote umano contiene 46 cromosomi. Ogni cromosoma è composto da molti geni che veicolano l'informazione genetica, cioè il DNA.

Ci sono 2 aspetti che rendono unico un individuo:

1. La sequenza con cui i geni sono ordinati dentro il DNA.
2. Le modalità con cui i geni si esprimono.

I geni producono proteine che regolano il funzionamento cerebrale e corporeo. Le proteine hanno il potere di attivare o rendere inattivi alcuni geni, determinando l’espressione genica.

Interazione gene-ambiente

Il patrimonio genetico non determina in maniera rigida quello che è l’individuo perché, interagendo geni e ambiente, alcuni geni possono essere attivati e altri inibiti.

I geni sono quindi flessibili, cioè si attivano o si inattivano grazie all'interazione con l'ambiente.

I disturbi mentali sono come qualunque altro tratto o comportamento umano. Infatti sono ereditabili, anche se poi è l'ambiente che plasma l'espressione dei geni, l'attivazione o inattivazione dei geni, e i geni a loro volta plasmano comportamenti che a loro volta influenzano l'ambiente.

Poligenetica

Per quanto riguarda le malattie mentali non è possibile rintracciare un unico gene come fattore determinante. L'origine della psicopatologia è quindi poligenetica.

Ci sono quindi più geni che possono attivarsi o disattivarsi in funzione dell’ambiente.

Ereditabilità

Indica in che misura la variabilità di un comportamento o di un disturbo all'interno di una popolazione può essere spiegata da fattori genetici.

È un parametro che può variare da zero a uno, 1 come completa ereditabilità.

L'ereditarietà fa riferimento alla popolazione e non al singolo individuo. Cosa vuol dire questo? Per esempio, se noi diciamo che l’ereditabilità sul DOC è del 40% e si potesse levare del tutto l’influenza genetica, avremmo una diminuzione del 40% del DOC ma su tutta la popolazione ossessiva, non sul singolo. I casi sono diversi. Per uno può essere 40, per uno di più.

I fattori ambientali

Si tende a distinguerli in due grandi gruppi:

1. Sono i fattori ambientali condivisi: tutti gli elementi condivisi dai membri di una stessa famiglia, ad esempio reddito, lo stile educativo.
2. Fattori ambientali non condivisi: elementi che possono essere differenti tra gli elementi di una stessa famiglia, eventi personali. Per esempio, tra due fratelli, a uno può capitare una maestra particolarmente incoraggiante e all'altro può capitare un'insegnante che invece è particolarmente severa. Quindi uno fa esperienza positiva e uno negativa.

La genetica del comportamento

È lo studio del grado con cui geni e fattori ambientali influenzano il comportamento. Non dà però informazioni sul modo della trasmissione genetica o delle influenze ambientali nel determinare un comportamento.

Nella genetica del comportamento sono importanti concetti di:

• Genotipo: l'insieme dei geni che un individuo ha ereditato dai suoi genitori e corrisponde sostanzialmente alla sequenza del DNA. Il genotipo non è un'entità statica, infatti i geni si attivano o si disattivano in momenti specifici dello