Psichiatria

Salute mentale e psichiatria

L’internato veniva privato dei diritti civili e quindi interdetto; nel caso di un ricovero in via definitiva (molto frequente) l’internato vedeva iscritto il ricovero nel casellario giudiziario personale, allo stesso modo di una condanna penale.

La psichiatria è la branca della medicina che studia le malattie mentali, le classifica, ne stabilisce le cause, riconosce i quadri clinici e fissa i metodi di cura degli stati morbosi indicandone i trattamenti.

Il soggetto perdeva la propria identità, diventava «oggetto», la storia precedente e futura dell’individuo veniva messa da parte.

Salute mentale

Salute mentale = Capacità dell’individuo di:

1. Stabilire relazioni con gli altri, soddisfacenti, stabili, il più mature possibili;
2. Partecipare costruttivamente alle modifiche dell’ambiente e tollerare il cambiamento;
3. Sviluppare la propria personalità investendo le pulsioni istintuali in relazioni sociali;
4. Adattarsi in maniera sufficientemente elastica alle situazioni esterne e ai conflitti interni, così da rendere sopportabili le inevitabili frustrazioni della vita e il dolore e la sofferenza che ne conseguono;
5. Avere una immagine di sé sufficientemente buona;
6. Possedere un discreto livello di fantasia e creatività;
7. Provare emozioni.

L’ospedalizzazione era concepita come l’evento centrale della cura psichiatrica anziché come un momento della «presa in carico» del paziente.

• La salute mentale è uno stato dinamico, un equilibrio stabilito dall’interazione dell’individuo con il suo ambiente. Definisce il disturbo mentale come una sindrome caratterizzata da disturbi significativi nella sfera cognitiva, emotiva e del comportamento dell’individuo tali da compromettere nei processi psicologici, biologici, a livello emotivo, sociale e lavorativo.
• La salute mentale va rinforzata.
• La psichiatria tende a ripristinare la salute mentale.

Cenni storici

• Ogni epoca ed ogni civiltà hanno di volta in volta interpretato la psichiatria a partire dalla propria concezione del mondo e secondo la propria specifica struttura economica, sociale e politica.

Mondo greco-romano

La spiegazione era di tipo religioso. Il folle veniva considerato l’oggetto della punizione divina o la voce del divino stesso.

Medioevo

La follia venne interpretata come una forma di possessione da parte di spiriti demoniaci o diabolici.

Illuminismo

Malattie mentali trattate con caratteri scientifici, il folle venne sempre espulso dal sistema sociale e si avviò la pratica dell’internamento di tutti i soggetti considerati devianti.

La nascita della psichiatria istituzionale è fondata su un mito, ovvero sul gesto di Philippe Pinel, medico che, nel pieno della Rivoluzione Francese (1793), avendo ottenuto la direzione dell’asilo per alienati di Bicêtre nei sobborghi di Parigi decise di scioglierli dalle catene con cui erano imprigionati nelle celle.

Con questo gesto Pinel affermò la loro condizione di persone affette da una malattia e la possibilità di cura.

La sua teoria della malattia mentale si basava sulla distinzione fra incurabili e curabili; questi ultimi, vittime di una «disregolazione» della ragione e soggetti a un «eccesso» delle passioni, potevano essere guariti attraverso il Trattamento Morale, che aveva l’obiettivo di riabilitare la funzione della ragione. Pinel fa togliere le catene ai malati mentali a Bicêtre nel 1793, dipinto di Charles Louis Müller.

Il gesto di Pinel ispirò molte esperienze e animò il dibattito tra psichiatri orientando verso un atteggiamento curativo e non restrittivo invece che un atteggiamento restrittivo e segregante.

Tra gli allievi di Pinel, Esquirol considera che «l’ospedale degli infermi mentali deve essere considerato uno strumento di cura» e che «il medico dev’essere il capo fondamentale di un ospedale psichiatrico».

Esquirol fu il principale autore della legge francese del 1838 in base alla quale furono istituiti luoghi di ricovero per tutti i pazienti bisognosi affetti da alienazione.

• In Italia, a fine ‘800 c’erano 124 strutture dedicate all’assistenza psichiatrica (istituti sia pubblici che privati, più spesso legati a ordini monastici o di carità), ma ancora non esisteva una legge che regolamentasse, unificandole, le diverse realtà, pubbliche e private.
• Ogni istituzione si governava in autonomia, sia dal punto di vista sanitario che da quello amministrativo.
• Nei primi anni del ‘900, in seguito ad alcune denunce pubbliche sullo stato di abbandono dei degenti, appare sempre più evidente la necessità di una legislazione che regolamentasse l’assistenza psichiatrica.

Articolo 1 della legge 36 del 1904 (Giolitti) che stabilisce i principi dell’assistenza psichiatrica pubblica:

«Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette per qualunque causa da alienazione mentale, quando siano pericolose a sé o agli altri o riescano di pubblico scandalo e non siano e non possano essere convenientemente custodite e curate fuorché nei manicomi.»

Condizione di alienato definita sulla base di un comportamento pericoloso, assumeva rilevanza sociale. Era il comportamento a determinare il ricovero, non in sé la condizione di malattia.

La legge 36 del 1904 restò in vigore fino al 1978.

Negli anni fra le due guerre la psichiatria italiana restò, salvo poche eccezioni, refrattaria alle innovazioni che giungevano da altri paesi europei. La pratica era sempre imperniata sull’Ospedale Psichiatrico, appiattito sulle sue funzioni custodialistiche.

Anche la psichiatria, come altri ambiti della vita sociale, nel ventennio fascista vide ampliato il proprio mandato di controllo sociale e dal 1926 al 1941 la popolazione presente negli Ospedali Psichiatrici italiani salì da 60.000 a 96.000.

Sono anni di forte spinta alla sperimentazione di terapie di shock, che videro la persona sofferente privata completamente della sua dimensione soggettiva e ridotta a substrato per trattamenti somatici: dallo shock insulinico all’elettroshock (inventato dagli italiani Cerletti e Bini nel 1938).

Dagli anni ‘50 e ‘60, si diffonde un clima di spinta al cambiamento prima a livello internazionale, poi anche in Italia. Inizia l’uso dei primi psicofarmaci che rappresenteranno il primo efficace trattamento “biologico”, funzionale alla dimissione stessa dei malati.

Tra gli anni ’60 e ‘70 nascita del movimento dell’ «antipsichiatria» che ebbe in Italia un suo proprio sviluppo specifico strutturato nelle esperienze di superamento del manicomio seguendo il percorso iniziato a Gorizia e poi a Trieste da Franco Basaglia (1924-1980).

“La follia è una condizione umana. In noi la follia esiste ed è presente come lo è la ragione. Il problema è che la società per dirsi civile dovrebbe accettare tanto la ragione che la follia; invece incarica una scienza, la psichiatria, di tradurre la follia in malattia allo scopo di eliminarla. Il manicomio ha qui la sua ragion d’essere”.

Nel 1968, in un clima culturale in grande e veloce cambiamento, il Ministro della Sanità Luigi Mariotti che aveva definito i manicomi “lager germanici” e “bolge dantesche” firma la Legge di riforma psichiatrica che porta il suo nome.

Con la Legge Mariotti viene abolito l’obbligo di iscrizione nel Casellario giudiziale e si prevede la possibilità del ricovero volontario; inoltre vengono previsti i Centri di Igiene Mentale, costituiti da equipe multi professionali.

Legge 180 del 1978: riforma dell’assistenza psichiatrica in Italia

• Proibizione di nuovi ricoveri negli ospedali psichiatrici.
• Assunzione del principio che i trattamenti sanitari di norma erano considerati volontari se non per le eccezioni previste dalla legge.
• Regolamentazione delle procedure relative ai trattamenti sanitari obbligatori (T.S.O.), da considerare eventi straordinari da effettuarsi nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici.

In pratica, significava la costituzione dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) all’interno degli ospedali generali, integrati nel Dipartimento di Salute Mentale (DSM) e dotati di non più di 15 p.l. dove effettuare tutti i ricoveri psichiatrici (sia volontari sia obbligatori) e la creazione di servizi psichiatrici territoriali alternativi al modello assistenziale centrato sul manicomio.

La legge 180 venne poi accorpata nella legge 833 che istituiva il Servizio Sanitario Nazionale che assumeva l’assistenza psichiatrica come una delle forme di assistenza a tutela del diritto alla salute dei cittadini.

Trattamento sanitario obbligatorio

Devono essere soddisfatti 3 criteri:

• Esistenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici;
• Gli stessi non vengono accettati dall’infermo;
• Non vi sono le condizioni e le circostanze che consentono di adottare tempestive e idonee misure sanitarie extraospedaliere.

La legge 180 non abolì gli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG), ovvero quegli istituti destinati ad accogliere persone che avevano commesso un reato ma che non erano imputabili a causa di una malattia mentale.

Gli OPG hanno continuato a operare fino alla recente chiusura del 1 aprile 2015.

Attualmente, alle persone autrici di reato non imputabili per motivi psichiatrici devono essere riservati programmi terapeutici riabilitativi da realizzarsi in strutture dedicate con una organizzazione di tipo comunitario, di cui la più intensiva è la Residenza per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza (REMS).

Modello assistenziale territoriale e psichiatria di comunità

• Dopo la legge 180 del 1978, graduale passaggio dal modello contenitivo ed escludente dell’Ospedale Psichiatrico ad un modello centrato sul territorio e basato sulla psichiatria di comunità.
• Alcuni principi ispiratori per un servizio di psichiatria di comunità:

1. Servizi in condizione di accessibilità e prossimali al territorio;
2. Modello di cure bilanciato ed integrato fra intervento ospedaliero e interventi ambulatoriali e inclusivi nella comunità, con la priorità a questi ultimi;
3. Utilizzare interventi e un approccio clinico basato sull’evidenza scientifica e su consolidate pratiche riabilitative.

• Dipartimento di Salute Mentale (DSM): insieme delle strutture e dei servizi che hanno il compito di farsi carico della domanda legata alla cura, all’assistenza e alla tutela della salute mentale nell’ambito della territorio definito dall’azienda sanitaria locale (ASL).
• Vi fanno capo le funzioni TERRITORIALE, OSPEDALIERA E RIABILITATIVA.
• Il DSM svolge attività di collegamento con l’ospedale (consulenze ordinarie e urgenti), la medicina di base, la neuropsichiatria infantile, i SerD, i Servizi per la Disabilità e Non Autosufficienza, i Servizi per anziani.
• Centro di Salute Mentale (CSM): centro di primo riferimento per i cittadini con disagio psichico.
• Coordina nell’ambito territoriale tutti gli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione dei cittadini che presentano patologie psichiatriche è il centro della presa in carico del paziente.
• Equipe multi professionale costituita da psichiatri, psicologi, assistenti sociali, infermieri professionali.
• Trattamenti psichiatrici e psicoterapie, interventi sociali, creazione di percorsi riabilitativi, invii per ricovero in SPDC/DH.
• Vengono definiti i PROGETTI TERAPEUTICI INDIVIDUALIZZATI.
• Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC): servizio ospedaliero dove vengono attuati i trattamenti psichiatrici volontari e obbligatori in condizioni di ricovero (disturbi psichiatrici in fase acuta). Esplica inoltre attività di consulenza agli altri servizi ospedalieri.

È ubicato all’interno delle strutture ospedaliere. Di norma, prevede un massimo di 15 posti letto.

• Day-Hospital ospedaliero (DHO): disturbi psichiatrici in fase subacuta.
• Permette di svolgere accertamenti diagnostici vari e complessi, effettuare trattamenti farmacologici, ridurre il ricorso al ricovero vero e proprio o limitarne la durata.

Strutture semiresidenziali

Servizi che permettono alle persone di seguire un programma riabilitativo intensivo diurno, e che prevede interventi più volte alla settimana o anche quotidiani (es. Centro Diurno). Nell’ambito di progetti terapeutico riabilitativo personalizzati, consente di attuare percorsi terapeutici e di sperimentare e apprendere abilità nella cura di sé, nelle attività della vita quotidiana e nelle relazioni interpersonali, anche i fini dell’inserimento lavorativo.

Strutture residenziali

Strutture extra ospedaliera, in cui si svolge una parte del programma terapeutico-riabilitativo e socio-riabilitativo per i cittadini con disagio psichiatrico inviati dal CSM con programma personalizzato e periodicamente verificato. Queste strutture hanno lo scopo di offrire una rete di rapporti e di opportunità emancipative, all’interno di specifiche attività riabilitative. Garantiscono interventi riabilitativi di medio-lunga durata durante i quali il paziente abita per il periodo di tempo concordato presso la struttura (es. Comunità Terapeutiche). Sono differenziate in base all’intensità di assistenza sanitaria (24 ore, 12 ore, fasce orarie) e non hanno più di 20 posti. Sono collocate in località urbanizzate e facilmente accessibili per prevenire ogni forma di isolamento delle persone che vi sono ospitate e per favorire lo scambio sociale.

Valutazione psichiatrica

• La VALUTAZIONE in PSICHIATRIA si compone di tre elementi principali:

1. ANAMNESI PSICHIATRICA
2. ESAMI BIOUMORALI E STRUMENTALI
3. ESAME PSICHICO

Psicopatologia

• La psicopatologia si definisce come lo studio dei fenomeni psichici elementari, di natura morbosa, che si verificano trasversalmente ai vari quadri psicopatologici.

L’anamnesi psichiatrica e l’esame psichico possono essere svolti mediante il colloquio psichiatrico.

Per questo sono necessarie:

• Attenzione;
• Empatia («sentire dentro», capacità di comprendere appieno lo stato d’animo altrui —> mettersi nei panni dell’altro);
• Rispetto;
• Competenza.

NB: alcuni stati psicopatologici possono compromettere una o più funzioni psichiche, una loro alterazione può dunque ridurre il grado di collaborazione o di attendibilità del paziente. Le informazioni raccolte mediante il colloquio psichiatrico con il paziente spesso dovrebbero essere integrate con quelle provenienti dai familiari o da altri interlocutori che ne siano in possesso (es. precedenti psichiatri curanti in ambito pubblico o privato, medico di medicina generale) o da documentazione clinica.

Anamnesi

Anamnesi fisiologica e personale: abitudini (ad esempio hobby), stile di vita, alimentazione e sonno, avvenimenti importanti nella vita dall’infanzia all’età adulta, caratteristiche dell’ambiente di vita, relazioni, lavoro.

Anamnesi familiare: in cui si raccolgono informazioni su patologie e sintomi dei familiari, con particolare attenzione alla salute della mente.

Anamnesi patologica remota: quali patologie si sono presentate nel corso della vita, sia psichiatriche sia internistiche o interventi chirurgici.

Anamnesi patologica prossima: in modo approfondito, le caratteristiche del problema che ha portato alla visita.

Anamnesi farmacologica: farmaci e integratori assunti attualmente o in passato (se ben tollerati, se efficaci o inefficaci). Eventuali allergie o intolleranze, ad esempio a farmaci, cibi o altre sostanze.

Esami bioumorali e strumentali

• Il paziente con disturbi psichiatrici, di natura primaria o secondaria a cause organiche, necessita di un’attenta indagine per la valutazione dell’eventuale presenza di malattie o sindromi di natura organica. Queste infatti possono essere la causa del disturbo mentale, la conseguenza del disturbo mentale, un fattore peggiorativo o un fattore che controindica l’uso di alcune terapie.

I principali:

• Esami di laboratorio: emocromo con formula, glicemia, funz epatica, renale, elettroliti, profilo metabolico, ormonale, tiroideo, eventuali dosaggi farmacologici;
• Esami elettrofisiologici: (es. EEG nel sospetto di epilessia, delirium, disturbi cognitivi);
• Imaging cerebrale: (es. TAC o RM cerebrali nel sospetto di patologie organiche).

Esame psichico

• L’esame psichico è l’esame dello stato mentale del paziente ovvero la valutazione clinica delle funzioni mentali complessive e dei risvolti psicopatologici al momento del colloquio;
• Non si basa solo su ciò che viene riferito dal paziente, ma anche sulla valutazione obiettiva del clinico.

La diagnosi in psichiatria

Sulla necessità di utilizzare la diagnosi esiste un’ampia convergenza:

• Fornire linguaggi comuni e convenzionali per la descrizione di quadri clinici;
• Permettere valutazioni epidemiologiche e patogenetiche;
• Valutare e indicare l’uso di terapie;
• Permettere prognosi e predizioni sull’andamento di una situazione clinica;
• Permettere valutazioni medicolegali;
• Permettere la valutazione dei bisogni e degli interventi nonché la programmazione delle risorse.

Due sistemi diagnostici attualmente in vigore:

1. Manuale Statistico Diagnostico (DSM) della American Psychiatric Association (APA), giunto nel 2013 alla quinta edizione (DSM-5);
2. International Classification of Diseases (ICD) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), giunto nel 2018 alla versione 11 (ICD-11).

Il DSM è più diffuso dell’ICD nella pratica clinica, ma il sistema sanitario nazionale richiede che, per la valutazione epidemiologica dei disturbi mentali, vengano utilizzati i codici diagnostici dell’ICD.

Esame psichico

• Disamina sistematica delle diverse funzioni psichiche del soggetto e delle eventuali alterazioni di queste;
• Si basa sulla psicopatologia;
• Stato oniroide: alternanza di momenti con percezione, orientamento e atteggiamento adeguati e momenti di grave compromissione coscienza, reazioni emotive intense, allucinazioni, deliri. Cause infettive, tossicologiche, epilettiche, psicosi acute (bouffée delirante), psicosi post-partum;
• Stato confusionale acuto (delirium): importante alterazioni dell’attenzione e/o della consapevolezza, esordio acuto, and