Domande esame di psicologia forense

Imputabilità

Articoli del codice che disciplinano l'imputabilità

85 c.p.: capacità d’intendere e di volere. Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se, al momento in cui lo ha commesso non era imputabile. È imputabile chi ha la capacità d’intendere e di volere.

88 c.p.: vizio totale di mente. Non è imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da escludere la capacità d’intendere o di volere. Il Codice ci dice che la valutazione sull'autore del reato deve essere fatta in relazione al momento in cui è stato commesso il fatto.

Criteri di valutazione

• Criterio cronologico: dobbiamo evidenziare un quadro clinico e nel fare ciò dobbiamo verificare se quel quadro clinico era già presente nel momento in cui era stato commesso il fatto. Non ci basta avere una diagnosi ma dobbiamo verificare se nel momento in cui è stato commesso il fatto, la sintomatologia tipica del disturbo era presente.
• Criterio funzionale: il nostro Codice ci chiede poi di individuare quale sarebbe lo stato di mente del soggetto in relazione all'infermità che deve escludere la capacità di intendere o di volere. (Capacità di intendere è la capacità di comprensione di ciò che si fa; di volere: autodeterminarsi in funzione di uno scopo.) Se è esclusa la capacità di intendere allora è esclusa anche la capacità di volere. I disturbi che escludono la capacità di volere senza toccare la capacità di intendere sono: cleptomania, piromania, esplosivo intermittente.

Quanto più il soggetto che commette il reato presenta una sintomatologia psicotica tanto più ci troviamo in un caso di infermità/disturbo mentale. Sulla capacità di intendere o di volere incidono anche i disturbi neurocognitivi maggiori, soprattutto quelli con alterazioni psicotiche.

89 c.p.: vizio parziale di mente. Chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da scemare grandemente, senza escluderla, la capacità d’intendere o di volere, risponde del reato commesso; ma la pena è diminuita. La capacità di intendere e di volere deve essere grandemente scemata. Il soggetto è imputabile ma la pena è ridotta.

Spesso si pone quello che è il problema della simulazione e dissimulazione che va sempre esplorato nei contesti forensi dato che potrebbero esserci dei vantaggi che il soggetto vuole ottenere.

Pericolosità sociale

Nel momento in cui viene riconosciuto un vizio di mente, al CTU o perito è richiesta un'altra valutazione della pericolosità sociale del soggetto. È una valutazione sulla probabilità che il soggetto a causa della pericolosità commetta nuovi reati. Se non viene riscontrato un vizio di mente, il clinico non si pronuncia sulla pericolosità sociale. La pericolosità sociale è definita con l’art 203 del c.p: "socialmente pericolosa persona, anche se non imputabile non punibile (...) quando è probabile che commetta nuovi fatti preveduti dalla Legge come reato". "In psichiatria forense (...) o si è socialmente pericolosi o no".

Misure di protezione

Le misure di protezione adottabili una volta valutata la pericolosità del soggetto sono: al posto degli ospedali psichiatrici giudiziari e delle case di cura di custodia, ci sono le REMS o residenze con esecuzione della misura di sicurezza. Se la pericolosità sociale è elevata, il soggetto finirà in una REMS. Se la pericolosità sociale è attenuata, il soggetto viene inserito nei centri di salute mentale o nelle comunità terapeutiche.

Riesame periodico della pericolosità (art. 208 c.p.: fatta ogni 6 mesi) fino a sentenza definitiva (dell’appello). Nel momento in cui vi è il giudizio definito, la valutazione è finale: il soggetto è ritenuto pericoloso o meno. A quel punto, in una situazione definitiva, la gestione dell’eventuale pericolosità sociale e delle misure di sicurezza passano al tribunale di sorveglianza.

Valutazione del grado di pericolosità

• La persistenza di sintomi psicotici maggiori, deliri e allucinazioni.
• Il grado di impulsività, maggiore è il grado più alta sarà la pericolosità sociale.
• Uso di sostanze.
• Mancanza di insight, il soggetto non ha consapevolezza della sua malattia e rifiuta qualsiasi tipo di cura.

Esame clinico puro vs clinico forense

Il colloquio forense è da fare sempre vis a vis, attraverso una conversazione diretta, con qualcosa che crei una distanza (scrivania...) che aiuti il paziente a comprendere il ruolo del clinico rispetto a lui. Il colloquio forense ha come presupposto la chiarezza del compito, spiega chi è e qual è il mandato che ha e la finalità del colloquio. Diversamente, nel setting clinico la domanda di apertura invita il paziente a raccontarci di sé. In ambito forense, nella fase iniziale non bisogna subito introdurre il reato, infatti è molto spesso il soggetto stesso che ne parla. I colloqui devono avere una matrice teorica ed avere chiari quali "strumenti" utilizzare. Dobbiamo avere unità a tecnica descrittiva (es. DSM-V), orientata a cogliere i sintomi e i tratti disfunzionali di personalità con l'idea di poterli descrivere, un modello teorico (sistemico-relazionale, psicodinamico o cognitivo).

Sia nel setting clinico che criminologico, ci sono dei movimenti emotivi che avvengono sia da parte del soggetto che esaminiamo sia da parte nostra verso il paziente (il transfert e il controtransfert). Se ci sono dei momenti transferale - controtrasferale troppo intensi questo può generare confusione a livello diagnostico. Nel contesto forense, il colloquio deve essere altamente direzionato in quanto vi è un tempo prestabilito (3-4 sessioni da 40-50 min).

Nella ricostruzione della storia è importante la valutazione dei documenti utili e storici riguardanti il paziente. Poi si fa una coniugazione tra le linee trasversale e longitudinale che ci riporti al momento che ci interessa dal punto di vista valutativo. I test ci danno uno spaccato trasversale e quindi saranno tanto più affidabili sullo stato mentale al momento del fatto, quanto più sono vicini e prossimi al momento del fatto.

Nel setting forense possiamo anche verbalizzare la comprensione umana, la sofferenza umana ma allo stesso tempo dobbiamo staccarci, non possiamo identificarci con il bisogno che ha la persona di fronte a noi.

Insight

• Insight criminologico: valutazione della consapevolezza o meno da parte del periziando del disvalore del fatto commesso (insight autentico - funzionale: il soggetto si rende conto di aver fatto qualcosa che non andava e vuole che non si facesse più; oppure, diverso è l'insight strumentale: il soggetto fa finta di pentirsi per trarne dei benefici). Tanto più il soggetto ha consapevolezza del fatto commesso tanto più il livello di pericolosità sociale si riduce. Tanto più il soggetto razionalizza, giustifica (ha però consapevolezza) il suo comportamento tanto più il profilo di pericolosità si eleva.

Componenti del colloquio forense

• Aspetto nosografico-categoriale: necessità di configurare i sintomi dell’individuo all’interno di una categoria (DSM-V).
• Aspetto psicopatologico specifico: verificare la correlazione tra la malattia e la presenza dei disturbi caratterizzanti al momento del reato.
• Valutare il funzionamento dell’io e il grado di compromissione, tridimensionalità agli aspetti nosografici e patologici, per vedere in che modo l’io poteva decidere o se il disturbo di cui soffre il soggetto agisce sull’io disarticolandolo dalla realtà. Più le funzioni dell’io sono alterate, più ci sarà un grado di compromissione grave.
• Verificare il valore di infermità dell’atto e la condotta del sintomo, l’infermità deve causare un comportamento nuovo e non abituale, deve rappresentare un quid pluris o quid novi.

Il clinico forense che valuta la pericolosità dei soggetti deve dare indicazioni sulle strutture alternative esistenti (REMS o comunità).

Gestione di individui restii

Come gestire un individuo restio ad aprirsi in un colloquio: trattarlo come una persona, connettersi, ecc.

Disturbi bipolari

Distinzione tra disturbo bipolare I e II

• Disturbo Bipolare I: i criteri per la diagnosi di disturbo bipolare I comprendono un singolo episodio maniacale nel corso dell’esistenza del soggetto. Il soggetto può oppure no manifestare sintomi maniacali al momento della diagnosi. Soggetto viene diagnosticato con disturbo bipolare I anche se ha avuto i sintomi maniacali per una settimana molti anni prima. Gli episodi di disturbo bipolare tendono ad essere ricorrenti anche più di quelli depressivi legati al DDM. Vi possono essere deliri.
• Disturbo bipolare II: forma più lieve di disturbo bipolare. I criteri diagnostici prevedono che la persona abbia avuto almeno un episodio di depressione maggiore e almeno un episodio di ipomania (e nessun episodio maniacale nell’arco dell’esistenza). Si ha una minore compromissione e il paziente riesce a mantenere una sorta di adattamento a quella che è la vita relazionale e allo stare al mondo. Non vi sono deliri.

Diagnosi di maniacalità

• Criterio cronologico: sintomi durano almeno 1 settimana e richiedono ospedalizzazione o includono psicosi.
• Sintomi causano disagio o compromissione del funzionamento significativi.
• Umore chiaramente elevato o irritabile.
• Aumento abnorme dell’attività e energia.
• Almeno 3 dei seguenti sintomi devono mostrare evidente cambiamento rispetto alla condizione normale (4 se l’umore è solamente irritabile): aumento attività finalizzate o agitazione psicomotoria, loquacità insolita; eloquio rapido, fuga delle idee o impressione soggettiva che i pensieri si susseguano rapidamente, diminuito bisogno di dormire, il paziente è come non avesse stanchezza e vive bene questa mancanza, sente come se non fosse un problema ma una buona cosa, aumento autostima (autostima ipertrofica), convinzione di possedere talenti, poteri, abilità speciali, distraibilità, eccessivo coinvolgimento in attività dalle probabili conseguenze sfavorevoli (es. gioco d’azzardo).
• Sintomi presenti per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno.

Diagnosi di episodio ipomaniacale

• Criterio cronologico: i sintomi durano almeno 4 giorni.
• I cambiamenti nel funzionamento sono osservabili dagli altri, compromissione funzionale non marcata.
• Non sono presenti sintomi psicotici.

I disturbi bipolari portano, al di fuori dell'episodio, a una vera scomparsa sintomatologica: il paziente ritorna a una condizione di normalità, ossia riacquista le sue caratteristiche abituali. Un'altra fetta di pazienti, in realtà, nelle fase inter-critiche, cioè al di fuori degli episodi, presentano delle caratteristiche problematiche (caratteristiche continuative di disagio, che molte volte assomigliano a un disturbo della personalità duraturi, ossia rimangono nel corso della vita con oscillazioni).

Nell’episodio maniacale, l’umore è episodicamente elevato, espansivo o, a volte, irritabile e disforico. L’episodio maniacale è caratterizzato sempre da una profonda alterazione dell’esame di realtà. L’alterazione dell’umore comporta sintomi e una profonda alterazione della capacità di giudizio/di valutazione della realtà, delle coordinate sociali e relazionali. Tale alterazione di giudizio è definita totipotente, ritengono che tutto sia possibile, che non vi siano regole interne ed esterne. Nell’episodio maniacale vi è una compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, interpersonale (globale). L’umore è un fattore di innesco per il comportamento rabbioso: più l’umore è irritabile, più il soggetto tende a reagire rabbiosamente se contrastato.

Nell’episodio ipomaniacale, la sintomatologia è la stessa dell’episodio maniacale. L’episodio non comporta una compromissione così grave come quella dell’episodio maniacale. Più l’ipomaniacalità dura (il sonno si riduce, si prendono continuamente iniziative, si ha un circolo relazionale stressante), più il passaggio alla maniacalità può avvenire. La diagnosi di disturbo bipolare II è provvisoria, in quanto si può verificare il passaggio alla maniacalità. La differenza significativa tra l’episodio maniacale e quello ipomaniacale è il grado di compromissione e il fatto che la maniacalità può richiedere l’ospedalizzazione.

Episodio depressivo maggiore

La depressione è un disturbo dell'umore o affettivo che nella maggior parte dei pazienti si verifica attraverso delle fasi. Si inquadra all’interno dei disturbi bipolari. Il depressivo unipolare e quella distimica (quindi persistente ma con sintomi più lievi).

Criteri diagnostici

• Criterio cronologico: presenza di sintomi per un periodo di almeno 2 settimane.
• È necessaria la presenza di 5 o più sintomi, almeno uno di questi deve essere umore depresso o perdita di interesse e piacere verso cose ed attività (anedonia).

Il soggetto può poi sperimentare:

• Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso. Solitamente la depressione comporta una riduzione dell’appetito o ad un aumento verso i cibi dolci o carboidrati.
• Perdita di energie e ridotta efficacia e capacità cognitiva (problemi di concentrazione).
• Problemi nella sfera del sonno: ipersonnia o insonnia.
• Sentimenti di autosvalutazione o eccessivi sensi di colpa. Il soggetto prova un sentimento molto intenso, forte quasi delirante. Può entrare in una dimensione psicotica che presenta deliri di colpa, la convinzione di essere affetto da una malattia incurabile o la convinzione di versare in una condizione economica disastrosa.
• Pensieri ricorrenti di morte e ideazione suicidaria.

Antidepressivi serotoninergici

Gli antidepressivi serotoninergici hanno efficacia dopo 2-6 settimane (prolungato periodo per agire). Hanno prima una funzione disinibente sul piano motorio e solo successivamente diventano efficaci sull'umore. Questo periodo rappresenta una fase critica e di fondamentale importanza per quanto riguarda la sorveglianza dell’individuo in quanto il rischio suicidario aumenta (Chi ha un pensiero suicidario riacquista le forze per poter predisporre la messa in atto del comportamento suicidario). Si riduce il rallentamento motorio, ma rimangono i pensieri tristi, il sentimento di colpa e l'idea suicidaria.

In linea di massima il vero rischio del paziente depresso è suicidario, non c'è un rischio di violenza verso altri. Il grande, ma molto raro, rischio criminologico è quello che il paziente affetto da depressione, abbia accanto all’idea di morire l’idea che colui che ama (magari figlio piccolo o figlio grande o genitore anziano > rapporto non alla pari) debba essere salvato o protetto e l’unico modo è quella di ucciderlo (omicidio altruistico).

Situazioni pericolose e di stress

• Gravidanza e parto sono periodi sensibili (zona di rischio) infatti aumenta il rischio di episodi depressivi nei soggetti bipolari. (Neonaticidio e infanticidio = figlicidio).
• Persona anziana che ha in carico un figlio disabile, di cui si occupa da tutta la vita, e inizia a non avere più le forze, può sviluppare un episodio depressivo maggiore importante. Il fattore di stress diventa un tentativo di inserire il figlio disabile in una struttura. (Aggressione selvaggia con un martello verso la persona che ha più amato e protetto nella sua vita intera). Omicidio altruistico e suicidio. In questo caso l’intento omicida è alto.
• Padre o madre che ritiene che il demonio sia impossessato di suo figlio (delirio) e quindi aggressioni al figlio. Dinamica francamente psicotica. Omicidio su base psicotica legata alla depressione, talvolta alla mania o a quelle condizioni con componente maniacale e depressiva contemporanea, chiamati stati misti.

Normalmente l'omicidio nel quadro depressivo avviene nel momento in cui insorgono i sintomi psicotici. Se è presente il delirio, il soggetto non sarà considerato imputabile, poiché il delirio è gerarchicamente superiore a qualsiasi cosa. In alcuni casi ci si può chiedere se il vizio di mente è totale o parziale. Dipende dal tipo di delirio, da quanto il delirio incide sulla personalità - se si uccide su un piano emotivo allora è imputabile.

Terapie e farmaci per disturbo bipolare

Si usano gli stabilizzanti dell’umore o farmaci anti-bipolari che agiscono spegnendo l’attività maniacale e stabilizzano l’umore. Hanno meno effetti collaterali dell’uso del litio, approvato nel 1970. È molto utilizzata una combinazione di stabilizzatori dell’umore e di antidepressivi.

Il paziente con disturbo bipolare risponde adeguatamente alle cure, sia relative all’episodio in sé sia relative alle possibili ricadute. L’intervento è farmacologico: dove è possibile, è necessario un intervento psicoeducativo, psicologico o psicoterapeutico, che aiuti il paziente a riconoscere le caratteristiche del disturbo, ad accettare la terapia e a capire quali possono essere gli eventi a cui è sensibile. (es. i pazienti devono essere educati alla comprensione dei sintomi: perdere il sonno non è positivo e il diminuito bisogno di sonno può essere un sintomo sentinella. Sintomo sentinella: quei sintomi che quando compaiono ti danno l’idea che qualcosa sta succedendo (magari di per sé non significano molto) ma non vanno trascurati.