Valutazione e logopedia della disfagia

Valutazione e logopedia della disfagia

Definizione della deglutizione

La deglutizione è l’abilità di consentire il transito di sostanze, liquide-solide-gassose o miste, lungo un percorso che va da labbra allo stomaco-duodeno-digiuno (la consistenza che per noi non fa differenza, per il paziente può essere anche l’unica che può assumere - situazione molto complesso). La deglutizione è un atto neuromotorio complesso, in parte volontario e in parte riflesso.

• Salute = benessere psicofisico, emotivo e sociale della persona (prima si pensava che la salute fosse solo “assenza di malattia”)

Informazioni generali

• In 24 ore si effettuano circa 590 deglutizioni: 145 durante il giorno, 395 durante i pasti e 50 durante il sonno
• Richiede la precisa coordinazione di 32 muscoli controllati dalla metà dei nervi cranici (deve avvenire in un tempo molto breve)
• Richiede proprietà motorie di cui la principale è la forza oltre alla precisione, alla velocità e alla coordinazione
• È in collegamento e in coordinazione con altre funzioni, come quella respiratoria, articolatoria, fonatoria, comunicativa, odontostomatologica, nervosa
• Nel momento in cui inneschiamo l’atto deglutitorio la nostra respirazione viene interrotta

Non solo nutrizione

I pazienti che hanno difficoltà nel mangiare di solito mangiano da soli, mentre nelle persone che non presentano alcun deficit nel processo della deglutizione il mangiare è un benessere. Quindi, nella riabilitazione e nel processo della cura della disfagia bisogna rendere il pasto piacevole per il paziente in qualsiasi modo (odore, gusto, presentazione, colori, combinazioni …)

• L’alimentazione palliativa (palliativo = caratteristica di una terapia che se limita a combattere provvisoriamente i sintomi di una malattia) fa parte delle azioni per cui il cibo, oltre al significato nutrizionale, ha anche un’importanza simbolica ed emotiva

Neurofisiologia della deglutizione

L'organizzazione della rete neurale sottostante la deglutizione è formata da:

• Stimoli sensoriali afferenti

Il distretto oro-faringo-laringeo ospita un elevato numero di recettori specializzati, in grado di ricavare informazioni di vari tipi. I recettori sono “cellule sensoriali in grado di trasformare stimoli di natura fisica (pressione, luce, calore) o chimica in impulsi nervosi”. Essi possono essere di tipo nocicettivo, termico, tattile, olfattivo, visivo, gustativo e cinestesico:

• Recettori di tipo nocicettivo rilevano le stimolazioni dolorifiche e sono presenti nella zona peribuccale, nella zona perinasale e nella polpa dentaria
• Recettori di tipo termico sono presenti nella cute del volto e nella porzione anteriore della bocca, in particolare nella lingua e nel palato; essi rilevano la temperatura e percepiscono in modo migliore gli stimoli freddi
• Recettori di tipo tattile, o meccanocettori, rilevano le stimolazioni tattili e pressorie. Hanno un’elevata concentrazione nella porzione anteriore del cavo orale, in particolare a livello dell’apice linguale, in modo tale da rilevare la forma e le dimensioni del cibo. Procedendo verso la porzione posteriore del cavo orale, tale sensibilità si riduce gradualmente, consentendo però di individuare la posizione del bolo. Questa tipologia di recettori è poi presente anche in corrispondenza del periodonto e consente di rilevare le dimensioni e la consistenza del cibo, in modo tale da attivare pattern masticatori adeguati
• Recettori olfattivi, invece, sono situati in corrispondenza del meato nasale superiore e possono essere stimolati sia durante la fase anticipatoria, attraverso la piramide nasale, sia durante le fasi orale e faringea, attraverso il tratto oro-rinofaringeo
• Recettori visivi sono situati nella retina degli occhi e forniscono informazioni sugli aspetti estetici degli alimenti
• Recettori gustativi fanno parte dei recettori chimici e danno origine a sensazioni gustative. La lingua sembra rilevare meglio gli stimoli dolci e salati, mentre il palato quelli amari e acidi. In particolare, sulla superficie linguale, è possibile individuare zone maggiormente sensibili ad una specifica tipologia di gusto. La faringe, seppure in modo minore, è sensibile a tutti e quattro i gusti indistintamente
• Recettori cinestesici, che regolano la contrazione muscolare

• Elaborazione centrale
• Stimoli motori efferenti

Differenza tra fibre afferenti e fibre efferenti:

Fibre afferenti (sensitive) e fibre efferenti (motorie) sono fibre che portano gli impulsi nervosi dai recettori sensoriali (periferia) verso il sistema nervoso centrale. Esempio: uno stimolo doloroso viene percepito dall’encefalo dopo che le informazioni sono state trasmesse dai nervi afferenti.

Fibre efferenti (motorie) sono fibre che portano gli impulsi nervosi dal sistema nervoso centrale verso la periferia. Esempio: per muovere un muscolo, l’informazione e lo stimolo vi arriva partendo dal SNC.

I nervi cranici coinvolti nella deglutizione sono:

• Nervo trigemino (V nc)
• Nervo facciale (VII nc)
• Nervo glossofaringeo (IX nc)
• Nervo vago (X nc)
• Nervo ipoglosso (XII nc)

Nervi afferenti

• Il nervo olfattivo (I) recepisce le stimolazioni a livello della mucosa nasale e le trasporta a livello centrale attraverso la lamina cribrosa dell’osso etmoide
• Il nervo ottico (II) invia informazioni al talamo e in seguito al lobo occipitale, dove avviene l’elaborazione visiva
• Il nervo trigemino (V), mediante le sue tre branche – oftalmica, mascellare e sottomandibolare – veicola le informazioni provenienti dalla cute del volto, dalle labbra, dal periodonto, dai denti, dal palato duro, dalla porzione anteriore del palato molle e dai pilastri palatini anteriori

Elaborazione centrale

A livello centrale, le informazioni sensoriali veicolate dai nervi cranici giungono in corrispondenza di 2 importanti nuclei troncoencefalici:

• Complesso nucleare del trigemino - riceve le afferenze del nervo V ed è suddiviso in tre nuclei: mesencefalico, principale e spinale (o anche noto come nucleo della radice discendente)
• Nucleo sensitivo mesencefalico: riceve informazioni dal peridonto e dai muscoli masticatori - esso si occupa della regolazione della masticazione
• Nucleo sensitivo principale (situato a livello del ponte): riceve tutte le informazioni di tipo tattile
• Nucleo sensitivo spinale (radice discendente): si allarga verso il midollo allungato e raccoglie le informazioni di tipo termico e dolorifico
• Nucleo del tratto solitario - riceve le informazioni sensoriali veicolate dai nervi cranici VII, IX e X
• Tratto rostrale: sede dell’elaborazione gustativa
• Porzione mediale e caudale: funzione deglutitoria, respiratoria e cardiaca

Il tronco encefalico elabora il piano motorio di base per la fase faringea e ospita i nuclei dei nervi cranici, che, così come i nervi e i muscoli coinvolti nella deglutizione, sono rappresentati bilateralmente. Per una migliore comprensione del funzionamento del tronco encefalico bisogna introdurre il concetto di central pattern generators (si tratta di circuiti neurali biologici che producono output ritmici in assenza di input ritmici - sono la fonte di modelli strettamente accoppiati di attività neurale che guidano comportamenti motori ritmici e stereotipati, come camminare, nuotare, respirare o masticare). Le informazioni possono poi essere utilizzate per elaborazioni riflesse e non.

Controllo corticale e controllo sottocorticale

• Si tratta di un controllo volontario
• Si tratta di un controllo involontario
• L’area motoria (M1) sembra avere un ruolo principale nell’attivazione di movimenti orali (es. per la preparazione del bolo)
• Il centro di attivazione (central pattern generator, CPG) è localizzato nel tronco cerebrale e coordina la parte riflessa della deglutizione, ovvero la fase faringea

Stimoli motori efferenti

Le fibre efferenti / motorie sono le vie nervose che trasportano il messaggio neurale dal sistema nervoso centrale verso la periferia e che quindi poi vanno a generare una risposta meccanica. La deglutizione è un fenomeno molto complesso e vede la partecipazione di molti muscoli che devono coordinarsi tra loro. Abbiamo una serie di muscoli deputati allo svolgimento di varie operazioni:

• Muscoli implicati nella fase di preparazione orale (eccetto la masticazione)
• Muscoli implicati nella masticazione
• Muscoli componenti lo sfintere velo-faringeo
• Muscoli responsabili dell’assetto faringeo
• Muscoli componenti lo sfintere laringeo
• Muscoli componenti lo sfintere esofageo superiore
• Muscoli responsabili della motilità esofagea e gastrica (permettono la discesa del bolo nello stomaco)

Fasi deglutitorie

Fase 0 (fase extraorale): preparazione extraorale del cibo, trasporto dello stesso fino alla bocca e superamento delle labbra

• Si tratta di una fase anticipatoria: gli input sensoriali visivi e olfattivi provocano delle modificazioni a livello di tutte le strutture deglutitorie e digestive, affinché siano pronte ad eseguire le loro funzioni - tali modificazioni riguardano, ad esempio, la secrezione salivare e gastrica
• Comprende tutte le modificazioni di consistenza, viscosità, temperatura e dimensioni del cibo che deve essere introdotto nel cavo orale

Fase 1 (fase di preparazione orale): insalivazione, masticazione del cibo per raggiungere una densità omogenea fino ad essere trasformato in bolo, pronto a essere deglutito

• È la fase in cui il cibo viene introdotto nel cavo orale
• Chiusura dello sfintere labiale (contrazione del muscolo orbicularis oris)
• Movimento laterale e rotatorio della mandibola
• Tono buccale e facciale
• Movimenti laterali e rotatori della lingua
• Protrusione anteriore del palato molle per ridurre la possibilità di caduta predeglutitoria del bolo in faringe
• Il bolo viene accolto sul dorso della lingua e posizionato nella parte centrale del palato
• Detersione del cavo orale

In questa fase è importante la secrezione della saliva che lubrifica, ammorbidisce e prepara il bolo alla digestione. La durata della fase di preparazione orale varia in base al cibo che ho introdotto (l’assunzione degli alimenti è molto diversa a seconda delle loro caratteristiche organolettiche, dell’età e delle abilità buccali); anche i pattern motori variano a seconda della consistenza, della temperatura e della viscosità del cibo.

Attività di diverse strutture

• Chiusura dello sfintere labiale (VII nc)
• Movimento della mandibola (muscolo massetere, muscolo pterigoideo laterale, V nc)
• Movimenti della lingua (XII nc)
• Insalivazione (ghiandole: parotide-sottolinguale-sottomandibolare; VII nc)
• Approssimazione della base lingua con il palato (plesso faringeo; IX nc, X nc)

Fase 2 (fase orale): trasporto del bolo tramite i movimenti linguali fino alla parte posteriore della bocca ed innesco del riflesso deglutitorio

La fase orale è una fase propulsiva, costituita prevalentemente dai movimenti linguali che schiacciano, con movimenti volontari, in alto e indietro arrivando a contatto con il palato duro, il bolo sul palato e lo portano verso la faringe. A questo punto si innesca il riflesso deglutitorio che spesso risulta molto compromesso nei pazienti neurologici, così come il riflesso faringeo.

• La retropulsione linguale porta il bolo posteriormente
• La lingua si muove in alto e indietro, mettendosi in contatto con il palato
• Il bolo viene trasportato fino all’istmo delle fauci
• Il bolo attiva i recettori gustativi e tattili a livello orale

Il cavo orale non pulito e non idratato può portare a:

• Grave ipomotilità
• Assenza di sensibilità
• La persona non avverte la presenza del bolo

Strutture coinvolte nella fase orale

• Gli impulsi vengono mediati dalle vie afferenti:
• V nc: ⅔ della lingua (anteriormente)
• VII nc: ⅔ della lingua (anteriormente)
• IX nc: ⅓ della lingua (posteriormente)

I segnali vengono convogliati al nucleo del tratto solitario e se viene raggiunto il livello soglia viene attivato il potenziale d’azione.

Fase 3 (fase faringea): passaggio del bolo nel quadrivio faringeo (qui inizia la fase involontaria della deglutizione, prima è ancora tutto controllato dalla volontà dell’individuo)

È la fase più rischiosa ma anche quella più veloce

• Il bolo oltrepassa lo sfintere palatoglosso
• Al termine della fase orale la stimolazione da parte del bolo (della zona compresa tra base lingua, pilastri palatini anteriori e faccia buccale del velo palatino) elicita il riflesso di deglutizione
• Apertura dello sfintere palatoglosso
• Chiusura dello sfintere velo-faringeo
• Peristalsi faringea - essa contribuisce alla spinta del bolo verso il basso con un meccanismo di “spremitura”
• Protezione delle vie aeree
• Elevazione del complesso ioido-laringeo
• Chiusura del piano glottico (adduzione delle corde vocali vere e delle bande ventricolari)
• Chiusura del vestibolo laringeo mediante avvicinamento antero-posteriore dell’epiglottide e delle aritenoidi
• Apertura dello sfintere esofageo superiore
• Caricamento e spinta linguale

La fase faringea è la conseguenza di: spinta linguale, suzione per pressione negativa (creata dall’ipofaringe) e contrazione faringea. La fase faringea può essere divisa in 4 fasi: fase orofaringea, faringea prossimale, faringea distale, faringo esofagea.

• Fase orofaringea
• Elevazione del palato molle a contatto con parete posteriore faringea con:
• Chiusura del rinofaringe
• Apertura dello sfintere palatoglosso
• Inarcamento dorsale della lingua (piano inclinato posteriore) - favorisce la progressione del bolo in faringe
• Fase faringea prossimale
• Chiusura del palato molle (passato il bolo si rilassa e torna a svolgere azione di sfintere buccale posteriore)
• Chiusura delle vie aeree
• Elevazione del complesso ioido-laringeo
• Chiusura / adduzione delle corde vocali
• Elevazione e posteriorizzazione dell’epiglottide
• Fase faringea distale
• Il bolo raggiunge e scavalca il dorso dell’epiglottide, viene diviso in due porzioni simmetriche e viene deflesso nei seni piriformi (recessi ipofaringei)
• Si trova in un canale dedicato esclusivamente alla funzione digestiva
• Progressione verso le SES
• Fase faringo esofagea
• Progressione verso lo SES
• Lo SES si rilassa e si apre, lasciando passare il bolo in esofago
• Una volta passato il bolo abbiamo il ripristino della configurazione respiratoria iniziale

Riassunto fase faringea:

• Elevazione del velo e inizio della contrazione faringea
• A velo innalzato, peristalsi faringea con contrazione in discesa
• Posteriorizzazione della lingua con movimento antero superiore dell’osso ioide
• Movimento antero superiore della laringe (particolarmente compromesso in caso di tracheotomia) con chiusura del piano glottico (alterata in pazienti con intubazione prolungata, gravemente deficitaria in seguito ad interventi in laringe, spesso insufficiente nei pazienti anziani) e inizio del rilasciamento dello sfintere esofageo superiore
• Ribaltamento dell’epiglottide sul vestibolo laringeo
• Apertura dello sfintere esofageo superiore (SES)

Coinvolgimento di diverse strutture

• Retrattazione della base della lingua:
• Rilassamento del muscolo palatoglosso: IX, X nc
• Attivazione del muscolo genioglosso e muscolo ipoglosso: XII nc
• Spinta della lingua contro il palato: XII nc
• Movimento antero-superiore dell’osso ioide
• Il potenziale d’azione viene trasmesso mediante le vie dei seguenti nervi cranici: V, VI, VII, XII nc
• Attivazione della muscolatura sottomandibolare (miloioideo, genioglosso, ventre anteriore del digastrico)
• Chiusura della glottide
• Ribaltamento dell’epiglottide
• Contribuisce all’apertura dello SES
• Attivazione dei muscoli del faringe: glossofaringeo (IX, X, XI, XII nc)
• Rilassamento cricofaringeo: laringeo superiore (X nc)

Fase 4 (fase esofagea): peristalsi esofagea del bolo

La fase esofagea ha inizio quando il bolo oltrepassa lo sfintere esofageo superiore e termina con il superamento dello sfintere esofageo inferiore. Durante questa fase il bolo viene trasportato lungo l’esofago grazie ai movimenti peristaltici. Il tempo necessario affinché raggiunga lo sfintere esofageo inferiore (SEI) oscilla tra gli 8 e i 20 secondi.

Fase 5: stadio gastrico

La fase gastrica comprende tutto il lasso di tempo in cui il cibo oltrepassa lo sfintere esofageo inferiore e permane all’interno della tasca gastrica fino al suo scaricarsi nel duodeno.

Tempi deglutitori

• Fase extraorale: tempo variabile (dipende dalla preparazione del piatto)
• Preparazione orale: tempo variabile (deve rientrare all'interno di un determinato periodo di tempo per evitare la caduta predeglutitoria del bolo)
• Fase orale: circa 1 sec
• Fase faringea: < 0.5 sec (inizio azione involontaria)
• Fase esofagea: 8 - 20 sec
• Fase gastrica: tempo variabile

Deglutizione fisiologica ≠ deglutizione funzionale

Deglutizione fisiologica e deglutizione funzionale:

• Tempo di transito oro-faringeo: 2 sec
• Tempo di transito oro-faringeo: non deve superare i 10 sec
• Aspirazione / inalazione nulla
• Aspirazione / inalazione nulla
• Residuo in bocca e in faringe quasi nullo
• Residuo in bocca e in faringe quasi nullo

Differenziazione della deglutizione in base all’età

• Deglutizione neonatale e infantile: prevalentemente mirata a suzione e caratterizzata dalla mancanza di un consistente intervento della muscolatura masticatoria
• Preponderanza dell’orbicolare e del posizionamento della lingua tra le creste alveolari degli incisivi superiori e inferiori
• Deglutizione adulta
• Deglutizione senile / prebisfagia: possibili turbe della sensibilità oro-faringo-laringea
• Vi possono essere delle modificazioni dell’occlusione dentaria, ipostenia (diminuzione della forza muscolare), affaticabilità, debolezza