Valutazione dello stato nutrizionale

Valutazione dello stato di nutrizione Giada Pastorelli

Introduzione al corso

In passato la nutrizione era vista come un aspetto secondario di patologie studiate e trattate da specifiche branche della medicina. Ad esempio, la dietoterapia rappresentava un aspetto del trattamento del diabete curato dall'endocrinologia, soprattutto attraverso strumenti come l'insulina o gli ipoglicemizzanti. Oggi è noto che molte malattie (es. diabete, dislipidemie, infarto, aterosclerosi, ipertensione, tumori, ecc.) sono manifestazioni aventi una comune causa nutrizionale. L'alimentazione scorretta porta ad un aumento della probabilità di insorgenza di diverse patologie; questo è dovuto ad un imperfetto adattamento dell'organismo ad apporti dietetici non ottimali. È importante che ci siano figure che trattino le patologie a base nutrizionale alla loro origine. Quindi, il diabete non dev'essere trattato solo dall'endocrinologo, ma anche dal dietologo/dietista. Questa figura non ha le attitudini del medico, ma può modificare l'ambiente allo sviluppo della manifestazione clinica e modificare il rapporto fra individuo e ambiente.

Malnutrizione

Il rischio di inadeguatezza nutrizionale è presente in tutte le fasi della vita, ma in ognuna di esse la malnutrizione può assumere forme diverse. La malnutrizione nelle prime fasi della vita predispone al rischio di malnutrizione nel resto della vita anche se può cambiare di segno, ossia talune forme di malnutrizione per difetto nella prima metà della vita possono predisporre alla malnutrizione per eccesso nella seconda metà della stessa (double burden of malnutrition).

*Endemica in alcune aree in cui lo iodio è scarsamente presente nelle acque, in passato anche in alcune regioni italiane. **Con lo svezzamento si ha il passaggio da un alimento nutrizionalmente valido (latte materno) anche se talvolta quantitativamente non sufficiente ad alimenti che possono essere nutrizionalmente non validi oltre che scarsi.

Il ritardo di crescita intrauterino si verifica nel 28,3% delle nascite a livello globale e 150 milioni di bambini sotto i 5 anni presentano malnutrizione proteico energetica. La carenza di iodio colpisce 740 milioni di persone, quella di vitamina A 2,8 milioni di bambini sotto i 5 anni e quella di ferro 2 milioni di persone soprattutto donne e bambini. Al mondo ci sono 300 milioni di adulti obesi e 17,6 milioni (30-40%) di tumori l'anno sarebbero prevenibili modificando la dieta. Infine, 540 milioni di anziani presentano una qualche malattia correlata all'alimentazione e ogni anno ci sono 2 milioni di fratture di anca o vertebra prevenibili con un'adeguata assunzione di calcio, vitamina D e con l'esercizio fisico.

Complessivamente, quindi, le principali problematiche nutrizionali a livello globale sono il ritardo di crescita intrauterino, la malnutrizione proteico energetica, la carenza di iodio, la carenza di vitamina A, la carenza di ferro e l'anemia ad essa correlata, l'obesità, i tumori e la cecità ad essa correlata, la malnutrizione correlata alla nutrizione, la sottonutrizione nell'anziano e l'osteoporosi.

Uno dei problemi relativi alla malnutrizione soprattutto in Italia, fra i paesi con elevata disponibilità alimentare, è la sua prevalenza nei setting assistenziali. Non è infrequente che un paziente abbia un adeguato stato di nutrizione al momento del ricovero e successivamente risulti malnutrito alla dimissione o che il suo stato di nutrizione peggiori durante una degenza qualora fosse già compromesso in partenza. È difficile avere dati aggiornati sulla prevalenza della malnutrizione nei diversi paesi, soprattutto per quanto riguarda quelli in via di sviluppo. Infatti, le forme di malnutrizione sono molte e diverse, possono in parte sovrapporsi o coesistere e non ovunque sono disponibili le conoscenze, le risorse o gli strumenti per diagnosticarle.

Le principali tipologie di malnutrizione che colpiscono i bambini nei paesi in via di sviluppo sono il "wasting" o malnutrizione acuta, caratterizzato da basso peso per l'altezza, e lo "stunting" o malnutrizione cronica, caratterizzato da ridotta altezza per l'età. La prevalenza di wasting nei bambini al di sotto dei 5 anni è inferiore al 1% in Europa e nel nord dell'America, mentre raggiunge il 15% nel Sud Est Asiatico ed il 10% nelle isole oceaniche ed in numerose aree dell'Africa. Per quanto riguarda lo stunting, la sua prevalenza è attorno al 2-3% in Europa e Nord America, mentre raggiunge il 30% in molte regioni africane ed il 35% nelle isole oceaniche, nell'Africa orientale e centrale e nel sud dell'Asia. Le principali carenze di micronutrienti sono quella di zinco di cui soffre il 17% della popolazione mondiale e quella di vitamina A che colpisce circa il 33% della popolazione in modo subclinica.

Obiettivi dell'OMS per la nutrizione

• Ridurre del 40% la prevalenza di stunting nei bambini sotto i 5 anni
• Ridurre del 50% la prevalenza di anemia nelle donne in età fertile
• Ridurre del 30% il numero di bambini nati sottopeso
• Arrestare l'aumento della prevalenza di sovrappeso infantile
• Aumentare la frequenza di allattamento al seno esclusivo nei primi 6 mesi fino al 50%
• Ridurre a meno del 5% la prevalenza di wasting nei bambini sotto i 5 anni

Double Burden of Malnutrition

Questo termine fa riferimento alla possibilità che più forme di malnutrizione coesistano in una stessa popolazione, in uno stesso soggetto in tempi successivi o in uno stesso soggetto contemporaneamente. In particolare, fa riferimento alla possibilità di carenze di micronutrienti e/o proteine in soggetti con eccesso ponderale. Questo problema è largamente diffuso nei paesi industrializzati, ma ancor più nei paesi che hanno assistito ad una rapida industrializzazione negli ultimi anni (es. India) dove sono stati resi disponibili improvvisamente grosse quantità di alimenti molto processati ad elevata densità energetica e carenti in nutrienti, ricchi di zuccheri semplici, sodio, grassi saturi e poveri in proteine, vitamine e minerali. In questi stessi paesi la diffusione di nuove tecnologie e l'urbanizzazione hanno portato ad una riduzione del dispendio energetico. Le principali carenze che possono accompagnare un soggetto obeso sono ferro, zinco, vitamina A, acido folico e vitamina B12.

La malnutrizione per difetto nella gravida espone il nascituro al rischio di obesità in età adulta. Gli effetti permanenti della malnutrizione infantile possono essere attribuiti a pathway biologici interconnessi che coinvolgono microbiota intestinale, stato infiammatorio, disregolazione metabolica, alterato signaling dell'insulina.

Gravidanza in età avanzata e sovrappeso in gravidanza aumentano il rischio di sviluppare MCNT nel nascituro. Egualmente, il rischio di MCNT è aumentato in quei soggetti in cui uno stato di sottonutrizione durante l'infanzia è seguito da uno stato di ipernutrizione poiché quest'ultimo impone un elevato carico metabolico su un organismo in cui le capacità omeostatiche sono ridotte; nelle donne questo fenomeno aumenta il rischio di complicanze in una eventuale gravidanza.

I pattern di evoluzione dello stato nutrizionale nel corso della vita sono modellati sia da fattori sociali (es. cambiamenti nelle diete, livello di attività fisica) che da altri fattori ecologici (es. patogeni o bisfenolo A). La mitigazione del Double Burden of Malnutrition richiede cambiamenti a livello della società che riguardano la nutrizione e la salute pubblica al fine di implementare un cambiamento ampio che venga mantenuto nei decenni e sia riportato sull'intero sistema alimentare globale.

Critica al modello tripartito della malnutrizione

Da questa analisi nasce una critica al classico modello tripartito della malnutrizione che ne prevede tre tipologie: sottonutrizione o iponutrizione, carenze o eccessi di micronutrienti e ipernutrizione (sovrappeso/obesità). Questa classificazione ha dei limiti perché queste tre condizioni sono intese come distinte e sono decontestualizzate e desocializzate. In realtà individui diversi nella stessa società, lo stesso individuo in tempi diversi o anche lo stesso individuo nello stesso momento possono avere più forme di malnutrizione. Inoltre, la malnutrizione non può essere decontestualizzata e desocializzata, si deve tenere a mente il contesto del consumo alimentare ed è ciò che determina la prevalenza delle varie forme.

Definizione e gruppi della malnutrizione

Il termine malnutrizione fa riferimento a carenze, eccessi e sbilanciamenti nell'assunzione da parte di un soggetto di energia e/o nutrienti. Il termine malnutrizione comprende tre gruppi di condizioni: la sottonutrizione, che include wasting, stunting e sottopeso; la malnutrizione connessa a micronutrienti, che include carenza di micronutrienti ed eccesso di micronutrienti; l'obesità e le malattie ad essi correlate.

Il Double Burden of Malnutrition consiste sia nella denutrizione, nel sovrappeso e nell'obesità, sia nelle malattie non trasmissibili legate all'alimentazione. La sottonutrizione si manifesta in quattro forme generali: wasting, stunting, sottopeso e carenze di micronutrienti.

Il wasting è definito come basso peso per l'altezza. Indica spesso una perdita di peso recente e grave, sebbene possa anche persistere a lungo. Di solito si verifica quando una persona non ha avuto cibo di qualità e quantità adeguata e/o ha avuto malattie frequenti o prolungate. Il wasting nei bambini è associato a un rischio di morte più elevato se non trattato adeguatamente. Lo stunting è definito come bassa altezza per l'età. È il risultato di una denutrizione cronica o ricorrente, solitamente associata a povertà, cattiva salute e nutrizione materna, malattie frequenti e/o alimentazione e assistenza inadeguate nei primi anni di vita. Lo stunting impedisce ai bambini di raggiungere il loro potenziale fisico e cognitivo. Il sottopeso è definito come basso peso per l'età. Un bambino sottopeso può essere stunted, wasted o entrambe le cose. Le carenze di micronutrienti sono una mancanza di vitamine e minerali essenziali per le funzioni del corpo come la produzione di enzimi, ormoni e altre sostanze necessarie per la crescita e lo sviluppo.

Classificazione tripartita della malnutrizione

• Iponutrizione
  • Inadeguata assunzione di energia e proteine
  • Può essere in combinazione con una ridotta assunzione di micronutrienti
  • Può essere causata da allattamento insufficiente
• Malnutrizione connessa a micronutrienti
  • Inadeguata assunzione di micronutrienti in condizioni di adeguato apporto di energia
• Ipernutrizione
  • Eccesso di energia e/o nutrienti

Stato di nutrizione (manifestazioni e indicatori):

• Malnutrizione acuta o cronica; malnutrizione proteico energetica; stunting; wasting; sottopeso
• Carenze o eccessi di micronutrienti
• Obesità/sovrappeso

Principali conseguenze sulla salute:

• Stunting; wasting; sottopeso; marasma, kwashiorkor
• Patologie correlate alle carenze o agli eccessi di micronutrienti (es. anemia, scorbuto, tossicità)
• Aumento dell'apporto di energia e nutrienti

Non esiste una definizione universalmente accettata di malnutrizione, in quanto essa rappresenta genericamente il "bilanciamento sbilanciato a livello cellulare tra l'apporto di nutrienti ed energia e le richieste dell'organismo per assicurare la crescita, il mantenimento e funzioni specifiche". Sia le richieste che l'apporto di nutrienti possono variare nel tempo, per questa ragione l'adeguato stato di nutrizione è definito come un bilanciamento dinamico. Una volta stabilita l'esistenza o il rischio di malnutrizione, bisogna specificare il tipo di nutriente in considerazione e i valori da impiegare per definire la normalità o i livelli di rischio di malnutrizione.

Le classi di malnutrizione sopra riportate sono fenotipiche e non esaustive, bisogna tenere conto della dimensione tempo dato che la malnutrizione origina da uno sbilanciamento non episodico. La visione dinamica, inoltre, permette di identificare il rischio di malnutrizione e intervenire prima che si verifichi.

Per apporto o intake si intende quanto viene assunto, digerito, assorbito e metabolizzato dall'organismo. Per richiesta o fabbisogno si intende quanto necessario per il mantenimento dell'organismo, l'attività fisica, la crescita, la gravidanza, l'allattamento ed eventuali malattie. Il bilancio dinamico fra apporti e richieste determina lo stato di nutrizione. L'ipernutrizione può essere causata sia da un aumento dell'intake che da una diminuzione delle richieste, al contrario, l'iponutrizione può essere dovuta ad una riduzione dell'intake o ad un aumento delle richieste. Si può avere un contemporaneo aumento dell'assunzione di zuccheri semplici, grassi saturi e calorie rispetto ai fabbisogni, contestualmente ad una riduzione dell'intake di proteine, minerali e vitamine.

Per valutare lo stato di nutrizione bisogna conoscere le richieste e stimare gli intake di energia, proteine di buona qualità, carboidrati, grassi, vitamine, minerali. La composizione corporea influenza le funzioni fisiologiche. I principali cambiamenti nella composizione corporea influenzati dallo stato di nutrizione sono la perdita di proteine muscolari, la perdita di grasso nel tessuto adiposo, la perdita di massa minerale ossea, l'aumento dell'acqua extracellulare (edema) e l'aumento di grasso nel tessuto adiposo. Questi cambiamenti possono provocare un'alterazione della normale crescita, dello sviluppo mentale, e di altre funzioni come la forza muscolare, l'attività del sistema immunitario, la visione notturna e possono portare allo sviluppo di patologie come anemia, diabete e ipertensione. Per questa ragione quando si indaga lo stato di nutrizione di un soggetto è necessario analizzare la sua composizione corporea e le sue funzioni.

Classificazione ESPEN della malnutrizione (2017)

• Malnutrizione (iponutrizione o sottonutrizione):
  • Malnutrizione associata ad una patologia (DRM) con componente infiammatoria
    • Malnutrizione associata ad una patologia cronica con componente infiammatoria (cachessia)
      • Cachessia neoplastica, cardiaca o altre forme specifiche di cachessia
    • Malnutrizione associata ad una patologia acuta con componente infiammatoria
  • Malnutrizione associata ad una patologia (DRM) senza componente infiammatoria
  • Malnutrizione non associata ad una patologia (Non-DRM)
    • Malnutrizione connessa all'insicurezza alimentare
    • Malnutrizione dovuta a cause socioeconomiche o psicologiche
• Sarcopenia
• Fragilità
• Ipernutrizione o sovranutrizione
  • Sovrappeso
  • Obesità
    • Obesità sarcopenica
    • Obesità centrale
• Anomalie nello stato nutrizionale di micronutrienti:
  • Carenza
  • Eccesso
• Sindrome da Refeeding (RS)

Valutazione della malnutrizione

Per valutare la malnutrizione è necessario indagare...