Concetti Chiave
- Le principali manifestazioni gravi della malattia tiroidea includono il coma mixedematoso e la crisi tireotossica, con diagnosi clinica non sempre facile a causa di valori ormonali simili.
- L'ipertermia severa (39-41°C) è un sintomo cruciale per sospettare una crisi tireotossica, soprattutto in pazienti con ipertiroidismo mal controllato.
- Il trattamento della crisi tireotossica richiede un intervento urgente, che include terapia di supporto emodinamico, idratazione e controllo dell'ipertermia.
- La terapia tireostatica a dosi elevate è fondamentale, con l'uso di farmaci come il propiltiouracile e beta bloccanti per gestire la frequenza cardiaca e ridurre l'iperattività simpatico.
- È essenziale considerare anche il trattamento dello scompenso cardiaco e la profilassi antitrombotica per prevenire complicazioni nei pazienti a rischio.
Indice
Quali sono le manifestazioni di malattia tiroidea?
Le due principali gravi manifestazioni di malattia tiroidea sono il coma mixedematoso (da grave ipotiroidismo) e la crisi tireotossica (da grave ipertiroidismo).
Si osserva generalmente (ma non solo) nell’ipotiroidismo autoimmune (Morbo di Basedow) in presenza di fattori scatenanti o inadeguata assunzione della terapia. Poiché qui i valori degli ormoni tiroidei non saranno significativamente diversi da quelli di un ipertiroidismo grave, la diagnosi sarà clinica.
In alcuni pazienti si può presentare un fT3 normale e un fT4 non particolarmente elevato per una concomitante Nti (non thyroidal illness, quindi sindrome da bassa T3 con stato cachettico), dovuta alla gravità dell’impegno multisistemico. Fondamentale è l’ipertermia, spesso di grado severo (39-41°C), che dovrà guidare il sospetto in un pz con ipertiroidismo mal controllato e senza altre evidenti cause di febbre (es: sepsi).
Trattamento della crisi tireotossica
La crisi tireotossica può manifestarsi con una gravità tale da richiedere un intervento d’urgenza e il ricovero in rianimazione. L’approccio consiste in:
• Terapia di supporto emodinamico e respiratorio
• Idratazione data l’abbondante sudorazione. Attenzione a non eccedere con la somministrazione di liquidi poiché, essendo cardiopatici con frequenza elevata, c’è rischio di scompenso cardiaco.
• Controllo dell’ipertermia, evitando l’Asa (perché determina aumento di T3 e T4 liberi) e preferendo il paracetamolo
• Terapia tireostatica a dosi elevate (per os o Sng) Propiltiouracile cp 50 mg (più epatotossico del metimazolo, ma in grado di inibire la conversione della T4 in T3, quindi più indicato in questa situazione acuta poiché mitiga i sintomi): 150 mg/6 h Metimazolo cp 5 mg (usato nella normale terapia dell’ipertiroidismo): 20 mg/ 4-8h (fino a 100 mg/die)
• Beta bloccanti ev o per os, importanti per il controllo della Fc e per ridurre gli effetti dell’ipertono simpatico. Preferibile il propanololo (in quanto inibisce la conversione della T4 in T3) 1 mg ev, ripetibile a distanza di 15 minuti, o 20-40 mg per os/6h In alternativa atenololo ev o per os (50-100/12h)
• Iodio. Si sfrutta l’effetto Wolff-Chaikoff, ossia l’inibizione della produzione degli ormoni tiroidei per i primi
giorni. Lugol forte: 5 gocce (40 mg) /6h (dopo 1-2h dalla terapia tireostatica nei primi giorni)
• Litio: in alternativa allo iodio, 300 mg/ 6h (1200 mg al giorno) [Nota: Il litio (un po’ come lo iodio) dà una inibizione della sintesi degli ormoni tiroidei. Nei pazienti che lo assumono in cronico va infatti monitorata la funzionalità tiroidea, poiché si possono avere delle alterazioni in senso di ipotiroidismo (raramente iper)]
• Corticosteroidi: hanno effetto di riduzione della conversione della T4 in T3. Idrocortisone 50-100 mg/ 6-8h Desametasone 2 mg/ 6h
• Plasmaferesi, plasma-exchange, dialisi peritoneale (nei casi più gravi
Considerazioni aggiuntive nella crisi
Oltre al trattamento dell’ipertiroidismo di per sé, nella crisi tireotossica bisogna considerare anche:
• Eventuale trattamento dello scompenso cardiaco (digitale, diuretici, amine vasoattive)
• Profilassi antitrombotica, poiché questi pz sono a rischio di trombosi ed eventi cardioembolici
• Terapia antibiotica (dopo emocolture), nel caso in cui l’elemento scatenante sia stato una sepsi o un’infezione
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali manifestazioni gravi della malattia tiroidea?
- Quali sono i segni clinici che possono indicare una crisi tireotossica?
- Qual è l'approccio terapeutico per la crisi tireotossica?
- Quali farmaci sono preferiti per il trattamento della crisi tireotossica?
- Quali considerazioni aggiuntive devono essere fatte durante una crisi tireotossica?
Le due principali manifestazioni gravi sono il coma mixedematoso, causato da grave ipotiroidismo, e la crisi tireotossica, che deriva da grave ipertiroidismo. La diagnosi della crisi tireotossica è clinica, poiché i valori ormonali possono non differire significativamente da quelli di un ipertiroidismo grave.
Un segno clinico fondamentale è l'ipertermia severa, con temperature tra 39-41°C, che deve far sospettare una crisi tireotossica in pazienti con ipertiroidismo mal controllato e senza altre cause evidenti di febbre.
L'approccio include terapia di supporto emodinamico e respiratorio, idratazione controllata, controllo dell'ipertermia, terapia tireostatica a dosi elevate, beta bloccanti, iodio o litio, corticosteroidi e, nei casi più gravi, plasmaferesi o dialisi peritoneale.
Si preferisce il propiltiouracile per la terapia tireostatica, il propanololo per il controllo della frequenza cardiaca e l'uso di iodio o litio per inibire la produzione di ormoni tiroidei.
È importante considerare il trattamento dello scompenso cardiaco, la profilassi antitrombotica e la terapia antibiotica in caso di infezione o sepsi come fattore scatenante.
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