Concetti Chiave
- La causa di instabilità in pazienti con eco negativo può includere ematomi retroperitoneali o rottura di grossi vasi toracici, che non sono visibili all'ecografia.
- L'approccio damage control prevede un intervento chirurgico immediato per stabilizzare il paziente, seguito da una chirurgia definitiva in un secondo momento.
- Le emorragie digestive si dividono in alte e basse, a seconda della posizione del sanguinamento rispetto al legamento di Treitz, con le alte che rappresentano l'85% dei casi.
- Il sangue perso a monte del Treitz viene degradato dai succhi gastrici, mentre a valle non subisce questa degradazione, portando a diverse caratteristiche visive del sanguinamento.
- L'ematochezia indica un sanguinamento anale lieve con feci frammiste a sangue, mentre la rettorragia è segno di un sanguinamento grave e si presenta con sangue rosso vivo senza feci.
Indice
Cause di instabilità
Se il pz è instabile ma l’ecofast e l’e-fast sono negative (escluse dunque anche cause cardiache e polmonari), si cerca un’altra causa possibile di instabilità: può essere un problema del cingolo pelvico che porta ad un ematoma retroperitoneale che può non essere visibile all’eco o può essere una rottura di grossi vasi toracici o un’instabilità su base centrale.
Approccio damage control
Se invece l’ecofast è positiva si esegue il damage control. Una volta il controllo standard era lo Standard Surgical Approach: pz arrivava stabile in emergency room e si portava in sala operatoria e solitamente moriva. Ora si utilizza il Damage Control Approach:
1. pz arriva in emergency room
2. va sul tavolo operatorio per la damage control surgery per mettere il pz nelle condizioni ideali per essere resuscitato
3. torna in
4. va in chirurgia definitiva in un secondo momento.
Trattamento delle emorragie
Tipica è quella dell’arto, il cui trattamento è la fasciotomia. In un addome traumatizzato la sindrome compartimentale si instaura per l’emorragia, l’infiammazione e l’edema che si forma.
Per emorragia digestiva si intende una perdita di sangue all’interno del tubo gastrointestinale, dall’origine esofagea fino all’ano, che si presenta in acuto. Non va confusa con lo stillicidio ematico cronico che può avvenire a questo livello e che si manifesta con astenia ed anemia agli esami ematochimici (per esempio, a causa di neoplasie del tratto gastrointestinale).
Viene mostrata un’immagine (a lato) di sanguinamento a getto da ulcera
gastrica rimarcando sul concetto di sanguinamento acuto.
Distinzione delle emorragie digestive
Dal punto di vista pratico, si distinguono in emorragie digestive alte (85%) e basse (10/15%), in base alla posizione del sanguinamento rispetto al legamento di Treitz (prolungamento del pilastro gastrodiaframmatico di sinistra, che funge da sistema di fissità tra la quarta porzione duodenale e la prima ansa digiunale). Quindi, a monte del Treitz si trovano l’esofago, lo stomaco e tutto il duodeno, a valle del Treitz c’è il digiuno, l’ileo, il colon e il retto.
Qual è la fisiopatologia del sanguinamento?
Questa distinzione non è esattamente a metà dal punto di vista anatomico, ma è una distinzione basata sul punto di vista fisiopatologico: innanzitutto, a monte del Treitz le strutture presenti hanno come orifizio di uscita più vicino la bocca. Inoltre, il sangue perso a questi livelli viene digerito e degradato dai succhi gastrici, che non vengono tamponati dai succhi pancreatici e biliari presenti più a valle: il sangue ha la possibilità di diventare scuro (vedi dopo per capire quando lo diventa e quando no).
Ematochezia e rettorragia
Ematochezia: eccezione particolare di rettorragia, con emissione di feci verniciate o frammiste a sangue rosso. È espressione di un livello ultra basso di sanguinamento, quindi un problema di tipo anale (ragadi, emorroidi, proctiti attive). Rettorragia: emissione dl retto di sangue rosso vivo frammisto a coaguli (indice di sanguinamento grave e cospicuo perché viene perso sangue intero, contenente i fattori della coagulazione). In questo caso non sono presenti feci nell’emissione, è il sangue stesso che si accumula nell’ampolla rettale stimolando la defecazione, ma verrà espulso solo sangue.
Domande da interrogazione
- Quali sono le possibili cause di instabilità in un paziente con ecografie negative?
- Qual è l'approccio attuale per il damage control in caso di emorragia?
- Come si distingue un'emorragia digestiva alta da una bassa?
- Qual è la fisiopatologia del sanguinamento a monte del Treitz?
- Qual è la differenza tra ematochezia e rettorragia?
Se un paziente è instabile ma l'ecofast e l'e-fast sono negative, si possono considerare altre cause come un problema del cingolo pelvico che porta a un ematoma retroperitoneale o una rottura di grossi vasi toracici (testo).
L'approccio damage control prevede che il paziente venga portato in sala operatoria per una chirurgia di controllo, per poi tornare in un secondo momento per un intervento definitivo, evitando il rischio di mortalità associato al controllo standard (testo).
Le emorragie digestive si distinguono in alte (85%) e basse (10/15%) in base alla loro posizione rispetto al legamento di Treitz, con le prime che includono esofago, stomaco e duodeno, e le seconde che comprendono digiuno, ileo, colon e retto (testo).
A monte del Treitz, il sangue perso viene digerito dai succhi gastrici, il che può portare a un cambiamento di colore, mentre a valle il sangue non viene degradato in modo simile, risultando in una distinzione fisiopatologica importante (testo).
L'ematochezia è caratterizzata da feci verniciate o frammiste a sangue rosso, indicativa di un sanguinamento lieve, mentre la rettorragia comporta l'emissione di sangue rosso vivo e coaguli, segno di un sanguinamento grave e cospicuo (testo).
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