Concetti Chiave
- L'ossigenoterapia convenzionale può risultare insufficiente nei pazienti con ipossia grave, richiedendo l'uso di "alti flussi" e, in casi estremi, ventilazione meccanica invasiva.
- L'immunodepressione nei pazienti Covid-19 è caratterizzata dalla riduzione dei linfociti e dall'aumento del Neutrophil to Lymphocyte Ratio (Nlr), indice di gravità della prognosi.
- Il Simi score è utilizzato in Pronto Soccorso per identificare pazienti a rischio di eventi sfavorevoli, considerando variabili come età, comorbidità e Nlr.
- Un caso clinico ha dimostrato come l'immunodepressione possa portare a complicazioni gravi, come emorragie gastroenteriche e infezioni virali, richiedendo trattamenti specifici.
- Il paziente, dopo aver subito complicazioni, è stato trattato con emotrasfusione e Aciclovir, portando a una ripresa e dimissione.
Indice
Quali sono i trattamenti per l'ipossia grave?
Molto spesso, durante la prima ondata di covid, l’ossigenoterapia convenzionale non era purtroppo per loro sufficiente per i pazienti con ipossia grave. Di conseguenza sono stati adottati i cosiddetti “alti flussi”.
Il Covid grave può essere inquadrato con la definizione di Berlino della sindrome da distress respiratorio acuto (Ards). In particolare: in casi particolarmente gravi, in cui non bastano nemmeno gli alti flussi, si utilizza un’altra metodica non invasiva, ossia la C-pap (ventilazione meccanica a pressione positiva continua). Nei casi estremi, invece, si ricorre alla ventilazione meccanica invasiva.
Immunodepressione e rischi associati
È caratterizzata dalla deplezione di linfociti Cd4+ e Cd8+. È una sorta di immunodepressione acquisita su base virale (simile all’Hiv). L’emopoiesi si sbilancia verso la produzione di neutrofili e aumenta il rischio di ulteriori infezioni. Di conseguenza aumenta il Neutrophil to Lymphocyte Ratio (Nlr), che correla con la gravità della prognosi. Il Nlr è parte del Simi score, un indice utilizzato in Pronto Soccorso che intercetta i pazienti senza eclatanti alterazioni polmonari, ma a rischio di eventi sfavorevoli e che necessitano ricovero. Altre variabili prese in considerazione dal Simi score sono l’età, comorbidità, transaminasi e D-dimero.
Caso clinico di un paziente
L’iper-infiammazione e l’immunodepressione da Covid-19 hanno importanti risvolti clinici. Ne è l’esempio il caso di un paziente ricoverato in azienda:
▪ Uomo di 73 anni giunge all’attenzione del reparto di Medicina Interna per tosse e dispnea
▪ All’anamnesi si rilevano multiple comorbidità (rischio di malattia grave): ipertensione, bypass, diabete tipo 2, linfoma cutaneo localizzato, fibrillazione atriale
▪ All’imaging tac si rilevano infiltrati polmonari diffusi e bilaterali
▪ Si rileva un’ossigenazione di 98 PaO2/Fio2 (Ards grave secondo i criteri di Berlino)
▪ Si dispone il ricovero con ventilazione non invasiva (C-pap) (Nb: Non erano stati soddisfatti tutti i criteri per la ventilazione invasiva)
▪ Valori biochimici all’ingresso in altro reparto, risalenti a meno di una settimana: Pcr 263 mg/L (estremamente elevata); Gb 16600/mm3 (più di 15000 N e soli 260 L, di cui soli 100 Cd4+, paragonabili a quelli presenti in Aids non trattata); ferritina 487 ug/L; D-dimero 719 ug/L; fibrinogeno 8.91 g/L. Hb, Plts, Ast, Alt e Cr normali (si escludono danni epatici e renali).
▪ Quattordicesimo giorno: svezzamento dalla C-pap
Complicazioni e trattamento post-ricovero
In procinto di essere dimesso, al diciottesimo giorno il paziente:
▪ Sviluppa dolore epigastrico, melena, ipotensione e tachicardia (triade che indica emorragia a livello gastroenterico)
▪ L’Hb si abbassa drasticamente, passando da 14.5 a 10.6 g/dL
▪ Si eseguono un’emotrasfusione e una gastroscopia, in cui si osservano ulcere duodenali multiple con pattern pseudo ischemico
▪ All’istologia si rilevano cellule giganti da Cmv, dovute quindi ad una viriosi che ha approfittato dello stato di immunosoppressione
In seguito alla somministrazione di Aciclovir per due settimane, il paziente si è ristabilito ed è stato dimesso. Nb: Il sanguinamento era dovuto anche all’eparina somministrata in profilassi. Si sottolinea inoltre che lo stato di immunodepressione può comportare anche sovrainfezioni batteriche.
Domande da interrogazione
- Quali sono i trattamenti utilizzati per l'ipossia grave nei pazienti con Covid-19?
- Come si manifesta l'immunodepressione nei pazienti affetti da Covid-19?
- Quali sono le complicazioni che possono insorgere durante il ricovero di un paziente con Covid-19?
- Qual è il trattamento post-ricovero per un paziente con complicazioni da Covid-19?
Nei casi di ipossia grave, si utilizzano inizialmente gli "alti flussi" e, se non sufficienti, la C-pap (ventilazione meccanica a pressione positiva continua). Nei casi estremi, si ricorre alla ventilazione meccanica invasiva.
L'immunodepressione è caratterizzata dalla deplezione di linfociti Cd4+ e Cd8+, aumentando il rischio di infezioni e alterando il Neutrophil to Lymphocyte Ratio (Nlr), che è indicativo della gravità della prognosi.
Durante il ricovero, un paziente può sviluppare complicazioni come emorragie gastroenteriche, evidenziate da dolore epigastrico e melena, a causa di ulcere duodenali e dello stato di immunosoppressione.
Dopo lo sviluppo di complicazioni, il paziente può ricevere un'emotrasfusione e Aciclovir per trattare le infezioni virali, come nel caso di cellule giganti da Cmv, e successivamente può essere dimesso una volta ristabilito.
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