Trattamento chirurgico di emorragie massive

Quali sono i trattamenti per il rebleeding?

Tendenzialmente, anche in caso di rebleeding immediato si fanno 3 trattamenti ripetuti di emostasi endoscopica, dopo di che si può optare per una terapia angiografica selettiva di embolizzazione con spirali, oppure si può valutare la terapia chirurgica.
L’angiografia è una tecnica in cui si accede all’albero vascolare a livello dell’arteria iliaca o brachiale, si inietta il mezzo di contrasto per vedere il sanguinamento e, una volta individuato, si embolizza in modo selettivo l’area interessata. Nelle alte vie questa tecnica non è così efficace perché la rete anastomotica è molto importante; quindi, si rischia di dover bloccare molti vasi con il rischio della perforazione (più semplice nelle basse vie, dove la circolazione è terminale). Se è un piccolo vaso si può tentare, se è più grande e necessita di chiusura in più punti, si procede per via chirurgica con suture.

Indicazioni per intervento chirurgico

Esempi in cui è indicato l’intervento chirurgico:

• In caso di complicanza (perforazione) dopo emostasi endoscopica (che avviene nel 10/20% dei casi), vi è indicazione al trattamento chirurgico.


• Nelle fistole aorto-duodenali non sempre i sanguinamenti sono manifesti, perché come detto in precedenza a volte ci sono dei meccanismi a valvola instaurati dalle membrane che risultano in emorragie contenute (bisogna considerare che ci sono molte strutture che possono tamponare il sanguinamento, come la protesi stessa, la cotenna dovuta ad anni di infiammazione e cicatrizzazione). In ogni caso, si procede direttamente con intervento chirurgico, non con emostasi endoscopica. Si rimuove la protesi infetta e si sostituisce con homograft da cadavere. Successivamente si deve chiudere la comunicazione con il duodeno, viene fatto con un’anastomosi duodeno-digiunale poiché la chiusura per prima intenzione con raffia non è possibile a causa dell’elevato rischio infettivo per perforazione duodenale.

Monitoraggio e gestione del Forrest

È importante ricordare che un Forrest Ia e Ib devono essere monitorati, perché il rischio di rebleeding è del 50% nelle 24/48h successive. Negli anni si è proposto di fare un second look endoscopico in questo tipo di pazienti, però questo implica avere endoscopisti disposti a farla. Nei centri più piccoli si preferisce, quindi, optare per il monitoraggio continuo del paziente per valutarne i parametri: al primo segno di instabilità (riduzione pressione, aumento della frequenza cardiaca, melena vecchia che diventa melena fresca all’esplorazione rettale), è verosimile che il paziente stia avendo un rebleeding e si rifà l’endoscopia. Se il paziente, invece, prosegue il suo decorso post operatorio senza problemi, si è riusciti ad evitare di fare una seconda endoscopia. A Verona i pazienti con Forrest Ia e Ib fanno una rivalutazione endoscopica 48h dopo.

In ogni caso sono pazienti che devono poi fare i ppi (40ml in bolox2 volte al giorno) finché non si è stabilizzato il quadro (fermata emorragia, non ci sono più segni e sintomi di sanguinamento, l’emoglobina ed i parametri si sono stabilizzati). Si prosegue poi con i Ppi per bocca per 1-2 mesi.