Concetti Chiave
- La maggior parte degli shock è di tipo settico (62%), seguito da shock cardiogeno e ipovolemico, ognuno con caratteristiche distintive che richiedono un'adeguata valutazione clinica.
- Lo shock settico è caratterizzato da vasodilatazione periferica e può presentarsi con febbre e un elevato numero di globuli bianchi, mentre lo shock ipovolemico si manifesta con camere cardiache piccole senza riduzione della contrattilità.
- Lo shock cardiogeno può comportare edema polmonare acuto e anomalie nella cinetica segmentaria del cuore, mentre lo shock ostruttivo è causato da condizioni come tamponamento cardiaco o embolia polmonare massiva.
- L'ischemia coronarica acuta provoca una riduzione della frazione di eiezione e attiva il sistema renina-angiotensina-aldosterone, con conseguenze come aumento della pressione atriale sinistra ed edema polmonare.
- Un caso clinico di occlusione coronarica in una donna di 60 anni evidenzia la necessità di interventi come angioplastica e ricostruzione del muscolo papillare per gestire complicazioni come il rigurgito mitralico.
Indice
Tipi di shock
La maggior parte degli shock è settico (62%), quindi distributivo. Il 16% è cardiogeno, dovuta per esempio a sca o a miocardite; 16% sono shock ipovolemici (es. rottura di varice esofagea), 2% ostruttivi e 4% distributivi non settici.
In primis si effettua l’anamnesi (farmaci, patologie passate). È un passaggio estremamente utile. Per esempio: paziente di 20 anni, alto e magro, con diagnosi di enfisema bolloso; l’ipotesi più probabile è pneumotorace iperteso. Devono essere raccolti i dati clinici. Occorre effettuare istantaneamente un Ecocardio. Viene visualizzata: la frazione di eiezione, il volume delle camere ventricolari, valutata la contrattilità miocardica. Con questi 3 parametri si riescono ad individuare gran parte delle condizioni.
Quali sono le differenze tra shock settico e ipovolemico?
Nel caso dello shock settico, il paziente ha vasodilatazione periferica. Si può presentare per esempio con febbre, 30 mila globuli bianchi, Pcr a 250. Le camere cardiache sono nella norma e si contraggono bene; in alcune condizioni la produzione di citochine pro-infiammatorie deprime la contrattilità.
Lo shock ipovolemico si presenta con camere cardiache piccole per riduzione del riempimento che deriva da riduzione del ritorno venoso. Non ci sono riduzioni della contrattilità né zonali né diffuse.
Shock cardiogeno e ostruttivo
Lo shock cardiogeno invece può determinare dilatazione o meno del cuore. Nel caso di Sca ci saranno delle anomalie della cinetica segmentaria più o meno diffuse; anche se non ha avuto angor. Il paziente andrà probabilmente in edema polmonare acuto perché si avrà riduzione della contrazione cardiaca, aumento della pressione atriale sinistra che si ripercuote a livello del circolo polmonare.
Lo shock ostruttivo può essere dovuto a tamponamento polmonare, ad embolia massiva, a pneumotorace iperteso. Nel caso di embolia polmonare massiva si vedrà un aumento acuto e marcato delle sezioni destre del cuore; sarà presente ipertensione polmonare. Il ventricolo destro all’Eco è circa un terzo, mentre il sinistro due terzi: se sono dimensioni uguali o il destro è maggiore di quello di sinistra c’è qualcosa che non va. Il ventricolo di destra si dilata facilmente perché ha una parete molto sottile. Nel tamponamento cardiaco si vede il versamento.
Ischemia e complicazioni
L’ostruzione acuta di una coronaria determina un’ischemia di una parte più o meno estesa, più spesso del ventricolo sinistro. Più è ampia l’ischemia, minore sarà la frazione di eiezione. Si attiva il sistema renina angiotensina-aldosterone. Aumenta la pressione atriale di sinistra che si ripercuote a livello dei vasi polmonari (aumento della pressione nei capillari) con formazione di edema polmonare, perdita di liquidi che peggiora con la ritenzione da Sraa. Si instaura in diverse ore, giorni.
Caso clinico di occlusione coronarica
Donna 60 anni con dolore toracico acuto. In questo caso clinico si nota che la paziente ha un’occlusione dell’arteria coronaria destra con l’angiografia coronarica (probabilmente era una Stemi). Viene inoltre effettuata ventricolografia (mdc nei ventricoli): si nota un rigurgito mitralico importante, confermato all’Ecocardio. La paziente effettua angioplastica e ricostruzione del muscolo papillare.
Domande da interrogazione
- Qual è la tipologia di shock più comune e quali sono le sue caratteristiche principali?
- Come si presenta lo shock ipovolemico e quali sono le sue implicazioni?
- Quali sono le conseguenze dello shock cardiogeno e come si manifesta?
- Qual è il caso clinico esemplificativo di occlusione coronarica e quali procedure sono state effettuate?
La maggior parte degli shock è settico (62%), caratterizzato da vasodilatazione periferica e può presentarsi con febbre e un elevato numero di globuli bianchi. Le camere cardiache sono normali e si contraggono bene, ma la produzione di citochine pro-infiammatorie può deprimere la contrattilità.
Lo shock ipovolemico si manifesta con camere cardiache piccole a causa della riduzione del ritorno venoso, senza riduzioni della contrattilità. Questo porta a una diminuzione del riempimento cardiaco, ma la funzione contrattile rimane preservata.
Lo shock cardiogeno può causare dilatazione del cuore e anomalie della cinetica segmentaria, portando a edema polmonare acuto a causa della riduzione della contrazione cardiaca e dell'aumento della pressione atriale sinistra.
In un caso clinico di una donna di 60 anni con dolore toracico acuto, è stata riscontrata un'occlusione dell'arteria coronaria destra. È stata effettuata angioplastica e ricostruzione del muscolo papillare dopo la diagnosi di rigurgito mitralico importante tramite ventricolografia ed Ecocardio.
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