Tecniche di immaging più appropriate in differenti quadri clinici

Metodiche per quadri clinici

Si riportano di seguito le metodiche più appropriate da utilizzare nelle diverse varianti in cui si possono presentare quattro quadri clinici. Ci si basa sulle linee guida dell’American College of Radiology, perché attualmente sono i più facilmente accessibili anche ai clinici non radiologi. I quadri clinici sono:

1) Dolore in ipocondrio destro (colecistite acuta)

2)

3)

4)

Per alcuni ci sono anche segnalati eventuali pareri discordanti fra i membri del pannel che le hanno formulate.

Dolore in ipocondrio destro

Ecco il primo caso: dolore in ipocondrio dx con sospetta eziologia biliare. Ecco esempi di prime indagini imaging.
- Indagine di prima scelta per i sintomi biliari e dolore dell’ipocondrio.

- Accuratezza del 96% per la rilevazione dei calcoli biliari (metodica operatore dipendente).

- Dd tra colelitiasi vs fango biliare, polipi o masse.

- Utilità un po’ più limitata nei pz critici, dove si possono avere delle alterazioni della parete che possono mimare un quadro di colecistite; es pz con epatite acuta ha un ispessimento delle pareti della colecisti (simile a quello che vediamo nella colecistite), ma è un fenomeno di accompagnamento, non è il quadro primario della patologia.

- Può confermare o escludere la diagnosi colecistite acuta in casi equivoci all’eco, con un valore predittivo negativo (Npb) circa del 90%.

Complicanze della colecistite

- Tc è particolarmente importante non per i casi di semplice colecistite, ma per le complicanze quali cancrena con formazione di gas, emorragia intraluminale (infiammazione che ha portato all’erosione di un vaso) e perforazione (con l’aria l’eco non è più utile).

- La sensibilità per i calcoli è però bassa rispetto all’eco, del 75%, perché i calcoli si vedono solo se sono iperdensi (contenuto quindi di calcio), mentre molto spesso sono isodensi e quindi non si vedono.

- Gold standard per vedere i calcoli, soprattutto nel lume delle vie biliari (infundibolo, dotto cistico o nella Vbp), dove abbiamo difficoltà con l’eco per mascheramento da parte dell’aria intestinale.

- Non serve mdc, con Cprm è superiore a Tc senza mdc.

Appropriatezza delle metodiche

I primi tre sono equivalenti in termini di appropriatezza, ovviamente non sono equivalenti in termini di

radiazioni, costo e accessibilità (la Tc fuori orario in urgenza è sempre disponibile, la Rm fuori orario in urgenza è disponibile solo per indicazioni neurologiche). La Tc con e senza mdc non è appropriata per l’esposizione eccessiva e superflua alle radiazioni, non perché non sia informativa. Scende di appropriatezza la rm senza mdc perché, con febbre e leucocitosi, vogliamo studiare meglio le possibili alterazioni della parete della colecisti, come l’enhancement disomogeneo bilaminare, che indica edema nella parete, meglio visibile con mdc. Le prime tre metodiche ci permettono di vedere la dilatazione (anche capire dov’è).