Sunto del corso di Psicologia Clinica, docente Madeddu, libri consigliati "Psichiatria Psicodinamica" (Gabbard), "La diagnosi strutturale di personalità secondo il modello di Kernberg" (Madeddu, Preti), "I meccanismi di difesa" (Lingiardi, Madeddu)

Karl Abraham

Kernberg e la STIPO Le organizzazioni di personalità secondo Kernberg Klein Il colloquio strutturale Bibring L’Inventory of Personality Organization (IPO) Arieti La Structured Interview of Personality Organization Bowlby (STIPO) Altri Scoring Indicazioni e controindicazioni L’intervento psicodinamico I meccanismi di difesa La Defense Mechanism Rating Scale (DMRS) Psicodinamica del suicidio Tabella con livelli difensivi e relative difese Indici predittivi Defensive functioning scale: livelli e difese Trattamento del paziente con tendenze suicide Il concetto di meccanismo di difesa Mania e disturbo bipolare Anna Freud Trattamento psicoterapeutico Wilhelm Reich Terapia farmacologica L’identificazione proiettiva Comprensione psicodinamica Disturbi d’ansia Klein La gerarchia evolutiva dell’ansia Bion Gabbard Disturbo di panico L’inibizione comportamentale Differenze tra proiezione e identificazione proiettiva L’attaccamento Donald Winnicott Heinz Kohut Trattamento Trauma e difese Fobie specifiche Fobia sociale Psichiatria psicodinamica Disturbo d’ansia generalizzata I principi fondamentali della psichiatria psicodinamica Introduzione Cambiamenti nel DSM-5 Il valore unico dell’esperienza soggettiva Disturbi nel DSM-5 L’inconscio Disturbi bipolari e disturbi correlati Il determinismo psichico Disturbo bipolare II Il passato è il prologo Episodio maniacale Transfert Episodio ipomaniacale Controtransfert Episodio depressivo maggiore Resistenza Disturbo bipolare III fondamenti teorici della psichiatria psicodinamica Disturbo ciclotimico Introduzione Disturbi depressivi La psicologia dell’Io Disturbo depressivo maggiore La teoria delle relazioni oggettuali Disturbo depressivo persistente (distimia) Disturbi d’ansia Melanie Klein La psicologia del Sé Fobia specifica Disturbo d’ansia sociale (fobia sociale) Margaret Mahler Daniel Stern Disturbo di panico La teoria dell’attaccamento Agorafobia Disturbo d’ansia generalizzata Strategie di attaccamento nutrizione e dell’alimentazione Trattamenti in psicoterapia dinamica Disturbi della Il continuum espressivo-supportivo Anoressia nervosa Obiettivi Bulimia nervosa Durata e frequenza delle sedute Disturbo da binge eating Libere associazioni Disturbi di personalità Cluster B Neutralità, riservatezza e astinenza Disturbo borderline di personalità Interventi Comprensione psicodinamica: cause del DPB Transfert e resistenza Approcci psicoterapeutici Rielaborazione Disturbo narcisistico di personalità Uso dei sogni Inconsapevoli e ipervigili Alleanza terapeutica Comprensione psicodinamica: la controversia Meccanismi di cambiamento Kernberg-Kohut Conclusione della terapia Approccio psicoterapeutico Indicazione per un’enfasi espressiva o supportiva Disturbo antisociale di personalità Psicoterapia breve Comprensione psicodinamica Indicazioni, controindicazioni e numero di sedute Trattabilità e interventi Processo terapeutico e relazione dose-effetto Il controtransfert Disturbi affettivi Comprensione psicodinamica della depressione Freud

Kernberg e la STIPO

Le organizzazioni di personalità secondo Kernberg

Kernberg ha proposto una classificazione dei disturbi di personalità che comprende tre organizzazioni: nevrotica, borderline e psicotica, sulla base di tre criteri: livello di maturità difensiva, esame di realtà, inteso come capacità di differenziare il Sé dal non-Sé e gli stimoli intrapsichici da quelli esterni, di provare empatia e differenziare le qualità oggettive di una persona da quelle che le si attribuiscono soggettivamente, e integrazione dell’identità, cioè raggiungimento della fase di costanza d’oggetto vs fissazione a stadi precedenti dello sviluppo delle relazioni oggettuali interiorizzate.

• L’organizzazione nevrotica è caratterizzata da un’identità integrata, meccanismi di difesa evoluti, rimozione in primis, intellettualizzazione, isolamento affettivo, annullamento retroattivo e forme minori di diniego e proiezione, e un buon contatto con la realtà esterna. Questa categoria comprende i disturbi ossessivo-compulsivo, masochistico-depressivo, isterico, dipendente ed evitante di personalità.
• L’organizzazione borderline, che può essere di alto o basso livello, è caratterizzata da diffusione, o dispersione, dell’identità, una sostanziale conservazione dell’esame di realtà, che può cedere in momenti di particolare stress, e dall’utilizzo prevalente di difese primitive, in particolare scissione, identificazione proiettiva e diniego. I pazienti borderline presentano una particolare debolezza dell’Io, o manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io, grave incapacità di tollerare l’angoscia, mancanza di controllo degli impulsi e carenza della capacità sublimatoria che si esplica nell’incapacità di concretezza, costanza e creatività nel lavoro, e un misto di conflitti edipici e pre-edipici.

Tale organizzazione riflette la persistenza dello stadio di separazione/individuazione, caratterizzato da rappresentazioni parziali e scisse di sé e degli altri, con la conseguente interiorizzazione di relazioni oggettuali completamente buone o cattive. Tutti i disturbi di personalità dello spettro borderline sono caratterizzati da relazioni interpersonali gravemente distorte, mancanza di obiettivi concreti, problemi nelle relazioni intime e gradi variabili di patologia nella vita sessuale.

Kernberg individua nei disturbi schizoide e borderline l’espressione più pura dell’organizzazione borderline di personalità. La differenza tra i due disturbi consisterebbe nell’espressione delle caratteristiche: mentre gli schizoidi reagiscono con ritiro sociale, distacco, anedonia e ipertrofia compensativa della vita fantastica, i borderline mettono in atto i propri schemi a livello interpersonale, con conseguenti rapporti intensi e instabili, cicli veloci di idealizzazione/svalutazione, manifestazione primitiva delle emozioni e angosce abbandoniche. Tali differenze sarebbero dovute al temperamento, introverso nel primo caso ed estroverso nel secondo.

• L’organizzazione psicotica è caratterizzata da una diffusione dell’identità, dalla perdita dell’esame di realtà e dal predominio di operazioni difensive primitive, che hanno la funzione di mantenere separate le relazioni oggettuali idealizzate e persecutorie derivanti dalle prime fasi dello sviluppo e di compensare la perdita dell’esame di realtà.

Il colloquio strutturale

Il colloquio strutturale è un metodo di valutazione clinica che si focalizza sulla sintomatologia presente e passata, sull’organizzazione di personalità, sull’interazione con il terapeuta nell’hic et nunc e sulla storia del paziente.

Il colloquio strutturale comincia con un’anamnesi classica, in cui si indagano i motivi per cui si è intrapreso un trattamento, le aspettative rispetto al trattamento e la natura dei sintomi o delle difficoltà predominanti. Si passa poi all’indagine delle rappresentazioni. All’interno del colloquio vengono usate le seguenti tecniche:

• La chiarificazione consiste nell’esplorazione col paziente delle informazioni poco chiare da lui fornite, e mira ad evocare materiale conscio e preconscio.
• Con la confrontazione si fanno rilevare al paziente aree d’informazione incongruenti, ad esempio mettendo in luce quegli aspetti dell’interazione che sembrano indicare la presenza di un funzionamento conflittuale e quindi di rappresentazioni contraddittorie, di difese e di una diminuita consapevolezza.
• Infine, l’interpretazione collega il materiale conscio e preconscio con motivazioni inconsce. Vengono esplorate le origini della dissociazione dell’Io, le rappresentazioni scisse di Sé e dell’oggetto, le difese e l’abbandono difensivo dell’esame di realtà.

L’interpretazione, in altri termini, mette a fuoco le angosce e i conflitti profondi. Ad esempio: “Forse lei è in ritardo perché temeva che io potessi reagire al suo attuale successo nello stesso modo in cui reagiva suo padre”. A seconda del momento della terapia e di quanto il paziente sia pronto, le interpretazioni possono focalizzarsi sul transfert, come nell’esempio citato, o su tematiche non transferali, sulla situazione passata o presente, sulle resistenze o sulle fantasie. Come regola generale, il terapeuta non menziona l’interpretazione fino a quando il materiale non sia quasi cosciente.

L’Inventory of Personality Organization (IPO)

La IPO, Inventory of Personality Organization, di Kernberg & Clarkin (1995) è un questionario self-report che misura i costrutti relativi alla teoria di Kernberg per l’organizzazione borderline; la versione attualmente disponibile valuta, oltre alle 3 dimensioni cardine, diffusione dell’identità, meccanismi di difesa ed esame di realtà, l’aggressività e i valori morali.

La Structured Interview of Personality Organization (STIPO)

Per far fronte ai problemi del colloquio clinico non strutturato, uno scarso accordo inter-rater e una valutazione soggettiva del clinico circa l’attribuzione del livello di organizzazione, è stata sviluppata la STIPO, Clarkin, Caligor, Stern & Kernberg, 2004, un’intervista semi-strutturata ideata sul modello del colloquio strutturale in cui vengono operazionalizzate le dimensioni utili a indagare il livello di organizzazione.

Gli autori hanno approfondito il sistema di Kernberg, suddividendo i livelli nevrotico e borderline in sottolivelli: ad esempio, se il nevrotico ha un’identità consolidata, i nevrotici di livello N2 presentano una certa superficialità nel senso di sé e degli altri; inoltre, il livello borderline è stato suddiviso in tre sottolivelli, 1, 2 e 3, in ordine crescente di gravità.

Attraverso la STIPO si ottengono informazioni a livello strutturale e dimensionale. A livello strutturale, i pazienti possono ricadere nei livelli di organizzazione di personalità normale, nevrotica o borderline, nonché di predisposizione alla psicosi. A livello dimensionale, l’intervista valuta le 7 dimensioni della STIPO: identità, difese, esame di realtà, relazioni oggettuali, aggressività, valori morali e modalità di coping.

1. L’identità è la modalità con cui gli individui fanno esperienza di sé: un’esperienza interiore integrata e stabile di sé e degli altri è alla base di un Sé coeso; al contrario, la dispersione dell’identità conduce a un’esperienza di sé e degli altri instabile che rende l’individuo incapace di fare esperienza delle sfumature, percependo gli altri e il sé secondo estremi completamente opposti.
2. Le difese sono un insieme di meccanismi inconsci utilizzati per affrontare emozioni e pensieri, impulsi o immagini disturbanti, mantenendoli al di fuori della consapevolezza.
3. L’esame di realtà è la capacità di differenziare il Sé dal non-Sé e il mondo interno da quello esterno. Nella valutazione di questa dimensione è importante distinguere una vera e propria assenza dell’esame di realtà, frequente nei pazienti psicotici, da alcune alterazioni dell’esperienza soggettiva che caratterizzano soggetti ansiosi in momenti di regressione. La STIPO valuta l’esame di realtà attraverso 7 item che indagano aspetti legati alla paranoia, ai disturbi del pensiero e della percezione, alla depersonalizzazione, alla percezione di sensazioni corporee, all’esperienza della realtà interna ed esterna e alla comprensione del proprio impatto sugli altri.
4. Relazioni oggettuali. Questa dimensione valuta la qualità delle relazioni interpersonali e la natura dell’esperienza interna di sé e degli altri nell’interazione. Nella STIPO viene valutata attraverso 3 sottodimensioni: 1. natura e stabilità delle relazioni; 2. relazioni intime; 3. modelli operativi interni.
5. Aggressività: si valuta quanto la vita interiore e il comportamento manifesto del soggetto sono dominati dall’aggressività e dalle difese contro l’aggressività.
6. Con i valori morali si fa riferimento al grado in cui il soggetto ha interiorizzato valori stabili che hanno un’influenza sul suo mondo intrapsichico e che guidano il suo comportamento.
7. Coping/rigidità. Tale dimensione consente di discriminare l’organizzazione nevrotica da quella normale in funzione delle strategie più frequentemente utilizzate. I soggetti normali ricorrono prevalentemente a strategie mature, flessibili e adattive; i nevrotici ricorrono invece prevalentemente a strategie rigide, che causano sofferenza e risultano meno adattive di quelle mature.

Scoring

L’assegnazione dei punteggi avviene secondo due sistemi che riconoscono un’uguale importanza alla risposta del paziente e all’intuito clinico dell’intervistatore:

• Nel primo sistema, la risposta a ogni item viene valutata su una scala da 0 a 2, dove 0 indica la totale assenza di un determinato aspetto patologico, 1 un livello intermedio e 2 la presenza di patologia nell’aspetto indagato. Per alcuni item sono presenti anche i codici 3, superficialità o disorganizzazione nella risposta, e 9, domanda saltata o risposta negativa.
• Nel secondo sistema, per ogni dimensione o sottodimensione viene effettuata una valutazione qualitativa su una scala da 1 a 5 al fine di definire il livello di patologia del dominio considerato; non si tratta di una media aritmetica dei punteggi ottenuti agli item per ogni dominio, ma di un sistema che permette di dare una diversa importanza a ogni risposta in funzione della propria esperienza clinica.

I meccanismi di difesa

La DMRS

La Defense Mechanism Rating Scale di Perry è una scala di valutazione del funzionamento difensivo. Le 27 difese indagate sono raggruppate in 7 classi ordinali sulla base del livello di maturità e adattamento, dove 1 rappresenta una difesa tipicamente immatura e 7 una difesa evoluta. Ciascuna difesa è corredata da una definizione, una descrizione della sua funzione dinamica e una scala di valutazione a 3 punti, comprensiva di esempi e regole, che ne accerti l’assenza, l’uso probabile o certo.

La DMRS prevede tre possibilità di valutazione: a) qualitativa, esamina la presenza/assenza della difesa; b) quantitativa, determina la frequenza di utilizzo; c) del livello di maturità, punteggio di maturità globale delle difese.

Le difese

Le difese consentono di affrontare i conflitti emotivi o i fattori di stress interni ed esterni attraverso i seguenti processi:

• Acting out: agire per evitare di riflettere. Non implica “cattivo comportamento”.
• Ipocondriasi: include lamentele e richieste d’aiuto in contrasto con sentimenti profondi di ostilità, manifestati col rifiuto dell’aiuto stesso o dei consigli offerti. Le lamentele possono riguardare sintomi fisici, psichici o problemi della vita in generale.
• Aggressione passiva: esprimere aggressività in maniera indiretta. Una facciata di compiacenza maschera ostilità. Può rivelarsi adattiva in soggetti in posizione subordinata che non hanno altri modi per esprimere più apertamente il proprio punto di vista.
• Scissione: tenere separate qualità positive e negative dell’altro e di sé, con conseguente impossibilità di tenere un’immagine unitaria.
• Identificazione proiettiva: attribuire erroneamente a qualcun altro i propri sentimenti, senza disconoscerli.
• Negazione: rifiutare di riconoscere certi aspetti dolorosi della realtà esterna o dell’esperienza soggettiva. È detta psicotica se vi è menomazione grossolana del test di realtà.
• Proiezione: attribuire erroneamente a qualcun altro i propri sentimenti. È detta delirante se vi è una grave alterazione dell’esame di realtà.
• Razionalizzazione: nascondere le vere motivazioni dei propri pensieri o azioni tramite l’elaborazione di spiegazioni rassicuranti e utili a sé, plausibili ma inesatte. La motivazione nascosta è generalmente egoistica e può riguardare sentimenti che mettono a disagio il soggetto. Le ragioni fornite, invece, non hanno nulla a che fare con la propria soddisfazione personale. Se vi è una grave alterazione dell’esame di realtà si parla di distorsione psicotica.
• Fantasia autistica, o schizoide: si manifesta con un eccesso di sogni a occhi aperti, che rappresentano un sostituto delle relazioni umane, di comportamenti efficaci e di soluzioni per problemi.
• Onnipotenza: sentirsi o agire come se si possedessero poteri o capacità speciali o come se si fosse superiori agli altri.
• Idealizzazione: attribuire qualità esageratamente positive agli altri.
• Svalutazione: attribuire qualità esageratamente negative a sé o agli altri.