Riassunto esame Psicologia Clinica, docente Madeddu, libro consigliato: Introduzione alla psicoterapia psicodinamica, Gabbard

Sunto delle lezioni di Psicologia clinica del prof. Madeddu

Basate su rielaborazioni personali e studio individuale del libro Introduzione alla psicoterapia psicodinamica (Gabbard).

Principi nella pratica psicodinamica

Principi nella pratica psicodinamica sono: empatia, alleanza terapeutica, inconscio, transfert, resistenza, ruolo del controtransfert.

Concetti chiave cap. 1

La terapia psicodinamica deriva dalla psicoanalisi ma oggi i terapeuti tendono ad essere maggiormente coinvolti, partecipano emotivamente, non sono passivi né inespressivi e parlano anche a lungo se lo ritengono necessario.

Definizione: una terapia che rivolge una particolare attenzione alla relazione terapeuta-paziente con interpretazioni del transfert e delle resistenze condotte con tempi definiti, tenendo conto del contributo personale del terapeuta nella relazione interpersonale.

I modelli concettuali di riferimento includono:

1. Il conflitto inconscio derivato dalla psicologia dell’Io, Freud.
2. La teoria delle relazioni oggettuali, Klein.
3. La psicologia del sé, Kohut.
4. La teoria dell’attaccamento, Bowlby.

Aspetto fondamentale è la focalizzazione di quanto sia proprio e unico di ogni singolo individuo e le varie tecniche quindi devono essere adattate alle sue caratteristiche.

Esistono due categorie di trattamenti:

1. A tempo definito con un numero di sedute predeterminato.
2. Senza limiti temporali stabiliti.

Nel libro una terapia che ha almeno 24 sedute è considerata lungo termine.

Aspetti tecnici distintivi della psicologia psicodinamica pag. 3

• Focus sugli affetti e sulle emozioni.
• Sulle relazioni interpersonali e terapeutiche.
• Esplorazione di desideri, sogni.
• Di fantasie e dei tentativi di evitare aspetti dell’esperienza.
• Identificazione di pattern ricorrenti.
• Discussione sulle esperienze del passato.

I principi fondamentali pag. 4

O concetti chiave della terapia psicodinamica.

Il transfert. Si attua nei confronti del terapeuta ed è una fonte primaria di comprensione. Complementare è il controtransfert del terapeuta che gli fornisce informazioni importanti per comprendere ciò che il paziente induce negli altri.

La resistenza del paziente al processo terapeutico rappresenta un elemento centrale, ci indica quali sono le possibili difese che il paziente utilizza abitualmente.

Gran parte della vita dell’adulto è plasmata dalle interazioni fra esperienze infantili e fattori genetici (prospettiva evolutiva).

Sintomi e comportamenti hanno molte funzioni e sono determinati da forze inconsce.

Determinismo psicologico.

Il terapeuta psicodinamico aiuta il paziente ad acquisire un senso di unicità. (Eliminazione del falso sé).

La vita mentale è inconscia, questo concetto è alla base della terapia psicodinamica.

Inizialmente Freud formula il modello topografico (inconscio, preconscio, conscio), passando poi al modello strutturale (Es, Io e Super Io).

Il Super Io può essere distinto in coscienza morale (detta che cosa non dovrebbe fare) e ideale dell’Io (detta che cosa dovrebbe fare).

Super Io: coscienza morale e ideale dell’Io.

L’Es, l’Io e il Super Io sono sempre in conflitto sull’esperienza della sessualità e dell’aggressività.

Il conflitto genera angoscia, quindi l’Io per farvi fronte mobilita i meccanismi di difesa formando i sintomi che sono un compromesso fra le diverse istanze. Il sintomo è un compromesso che difende da un desiderio e allo stesso tempo lo soddisfa in forma mascherata.

Conflitto -> angoscia -> meccanismi di difesa da parte dell’Io -> sintomo (ovvero compromesso).

Oggi anziché usare la parola inconscio viene usata la parola rappresentazione o funzioni mentali inconsce.

Importanza degli studi sulla memoria

Importanza degli studi sulla memoria sull’attuale visione psicodinamica del funzionamento mentale inconscio: i ricordi sono immagazzinati in modi diversi a seconda del tipo di conoscenza coinvolta.

Ci sono due tipi di conoscenza:

Dichiarativa: ricorda i fatti, gli episodi, conoscenze generiche “di qualche cosa”.

Procedurale: ricorda le abilità cioè “come si fa”. Il come nelle relazioni interpersonali viene interiorizzato nei primi anni di vita con modi automatici. In genere è implicita per quanto riguarda i modi di porsi ecc. La memoria procedurale implicita è responsabile anche di molti meccanismi di difesa, è esplicita quando il soggetto ad es. usa la repressione che è consapevole, per reprimere un sentimento di rabbia.

Implicita - esplicita. Implicita - esplicita.

La modalità di espressione di ogni tipo di memoria può essere sia implicita che esplicita.

Queste due memorie funzionano in maniera integrata.

Gran parte della vita dell’adulto è plasmata dalle interazioni fra esperienze infantili e fattori genetici (prospettiva evolutiva). La terapia psicodinamica ha una prospettiva evolutiva.

Esperienza infantile e caratteristiche genetiche plasmano la persona adulta. Il temperamento rispetto alla relazione con i genitori.

Importanza dei -> tratti propri del bambino e -> le caratteristiche psicologiche dei genitori con la conseguente -> “corrispondenza” tra genitori e figli.

In passato lo sviluppo del bambino veniva spiegato quasi esclusivamente con la teoria psicosessuale di Freud, con il conseguente superamento o meno del complesso di Edipo (sia maschile che femminile). Oggi la visione è più ampia.

In passato spiegazione del complesso edipico negativo, diverso da quello positivo. Nel corso dello sviluppo si hanno entrambi i temi sia positivi che negativi.

Nel maschio lo sviluppo del Super Io era considerato come il risultato finale della fase edipica.

Oggi nel teorizzare lo sviluppo sono prese in esame diverse teorie:

Nella teoria evolutiva entrano in gioco:

1. Freud con il suo complesso di Edipo.
2. Fonagy = l’importanza delle esperienze precoci del Sé con gli altri -> sono interiorizzate assieme agli stati affettivi ad esse associate -> generano le rappresentazioni mentali di tali interazioni interpersonali. (Bowlby MOI) Le rappresentazioni sono inscritte in circuiti relazionali specifici e possono discostarsi dalla reale figura genitoriale.
3. Melanie Klein. Teoria delle relazioni oggettuali. Con l’integrazione della teoria pulsionale e le relazioni oggettuali interne. Da qui nasce la prospettiva degli Indipendenti Britannici con Winnicott secondo il quale la motivazione primaria del bambino non è la gratificazione delle pulsioni, ma la ricerca dell’oggetto.
4. Kohut e la psicologia del Sé. Lo sviluppo si basa sull’esistenza di un deficit empatico dovuto dal caregiver. Questo deficit è dovuto ad uno scarso contatto empatico con la madre, che lascia il bambino con un senso interno di mancanza, che lo spinge a cercare negli altri oggetti risposte compensatrici di funzioni che non trovano in se stessi, definiti da Kohut funzioni oggetto Sé.

Stern -> risposte positive di validazione e conferma da parte del caregiver sono cruciali per lo sviluppo del senso del sé del bambino. Quando questo non succede il Sé tende a frammentarsi dando origine ad un quadro clinico narcisistico.

5. Bowlby. In netto contrasto con la Klein è Bowlby con la sua teoria dell’attaccamento che ha sottolineato l’importanza delle precoci esperienze reali del bambino rispetto alle sue fantasie.

Transfert

Indipendentemente dal modello evolutivo teorico di riferimento l’approccio psicodinamico considera il paziente adulto, come il prodotto di esperienze infantili, che continuano a riproporsi nel presente in tutte le relazioni interpersonali, incluso il terapeuta.

Al terapeuta sono attribuite caratteristiche proprie di una figura del passato del paziente e i sentimenti associati a questa figura sono vissuti con il terapeuta secondo le stesse modalità.

Il transfert per:

• Freud era un cliché.
• Kleiniani -> hanno esteso il concetto di transfert con il termine di identificazione proiettiva.
• Kohut -> anche la psicologia del Sé ha ampliato il concetto di transfert attribuendogli la funzione di completamento del sé del paziente. Il Sé è ritenuto in stato di deficit, pertanto il paziente cerca un suo completamento guardando al terapeuta come ad una fonte di validazione e di approvazione.
• Il modello costruttivista -> in ogni relazione terapeutica ci sono elementi concreti e reali che porta il terapeuta e questi interagiscono con la riproduzione di un’antica relazione oggettuale del passato.

Possiamo dire in conclusione che tutte le concezioni sul transfert concordano sul concetto che l’esperienza che il paziente ha del terapeuta è sempre una miscela di sue caratteristiche reali e aspetti di figure del passato del paziente, quindi una combinazione di vecchie e nuove relazioni.

Il controtransfert è l’insieme di tutte le reazioni emotive del terapeuta verso il paziente. Oggi è ritenuto uno strumento diagnostico che permette al terapeuta di conoscere molto sul mondo interno del paziente. Spesso è inconscio e il terapeuta se ne accorge attraverso azioni che lo sorprendono.

Le resistenze

Sintomi e comportamenti hanno molte funzioni e sono determinati da forze inconsce. Determinismo psicologico. Si riferisce al fatto che ciò che facciamo nella nostra vita è plasmato da forze inconsce in relazione dinamica fra loro.

La soggettività unica del paziente

Noi non sappiamo veramente chi siamo. L’obiettivo del terapeuta psicodinamico è scoprire il vero sé del paziente. Riferimento a Winnicott.

La differenza tra terapia cognitivo-comportamentale e terapia psicodinamica sta nella differenza degli obiettivi che si pone, ed è legato o meno al trattamento sintomatico di un disturbo.

In una ricerca si è potuto constatare che i pazienti in terapia cognitiva comportamentale parlavano dei metodi appresi per risolvere alcuni loro problemi, gli altri, in terapia psicodinamica, invece parlavano di cambiamenti che coinvolgevano la personalità nel loro complesso.

Terapia psicodinamica.

Terapia cognitiva comportamentale: il terapeuta è vissuto come spazio sicuro.

Terapeuta pragmatico. La terapia sembra essere a lento rilascio con effetti duraturi anche dopo la fine della stessa.

Cap. 2

1. Valutazione, (è necessario valutare il paziente per capire se può essere adatto a una terapia psicodinamica -> si valutano -> la possibile collaborazione, quindi la possibilità di instaurare una buona alleanza terapeutica, i meccanismi di difesa, che non siano prevalentemente usati quelli primitivi, piuttosto quelli di più alto livello, i processi di mentalizzazione, il livello di organizzazione della personalità, se è un livello nevrotico o borderline).
2. Indicazioni. Indicazioni se effettuare per una terapia a breve (cluster C) o a lungo termine (cluster B).
3. Formulazione psicodinamica. Si compone di tre parti: breve descrizione quadro clinico, insieme di ipotesi esplicative, come il punto 1 e 2 possono influenzare il programma terapeutico.

Terapia a breve termine, ma anche a lungo termine.

Terapia a lungo termine. Durata minima di 50 sedute, o più di 50 sedute.

La differenza sta nelle caratteristiche psicodinamiche individuali.

I cambiamenti rimanevano anche dopo la fine del trattamento.

I miglioramenti sono persistenti dopo il trattamento per lungo periodo.

Deve essere comunque concordata col paziente, e anche dalla gravità dei sintomi.

È un trattamento centrato su interpretazioni del transfert e delle resistenze. Nel testo vengono definite a lungo termine le terapie con durata superiore ai 6 mesi o alle 24 sedute. Questo tipo di terapia si basa su un insieme di modelli che interagiscono fra di loro.

Anche questo tipo di terapia ha confermato la sua validità.

Meno di 40 sedute e i disturbi possibili da trattare sono:

• Depressione maggiore.
• Disturbo post traumatico da stress.
• Disturbi dell’alimentazione.
• Dipendenza da droghe.
• Disturbi di personalità.

Freud psicologia dell’Io.

Kohut del deficit.

Klein relazioni oggettuali.

Bowlby attaccamento.

Inoltre a questi riferimenti concettuali questo tipo di terapia fa riferimento a una serie di concetti chiave:

Cluster C è indicata per i pazienti del cluster B: disturbo borderline, istrionico, narcisistico.

Comprende 3 disturbi di personalità:

• Disturbo di Personalità Evitante.
• Dipendente e Ossessivo-compulsivo.
• Disturbo borderline.
• Fobia sociale.

Associato però ad altri interventi supportivi per far fronte ai deficit nella struttura del sé.

Importanza della selezione iniziale del paziente per il buon esito della terapia.

Il trattamento deve essere sempre adatto al paziente e non viceversa. La differenza sostanziale che bisogna riconoscere se il paziente è nevrotico o è borderline. In questo secondo caso la sola terapia psicodinamica non è sufficiente. Vedi pag. 39.

Primo colloquio per valutare l’idoneità -> racconto della propria storia liberamente, il terapeuta può chiedersi in questo primo incontro se il paziente presenta le caratteristiche psicodinamiche adatte alla terapia psicodinamica. Questo potrebbe essere capibile solo dopo alcune sedute. Le prime sedute servono per fare una diagnosi e non come trattamento, mentre per il paziente può essere già d’aiuto avere qualcuno che lo ascolti con atteggiamento non giudicante. Ascolto non giudicante. Spesso i pazienti hanno necessità di un testimone capace di ascoltare le loro storie e comprendere le loro difficoltà o anche di essere creduti -> ruolo di testimone.

I primi colloqui devono essere diretti a identificare le caratteristiche della personalità del paziente e la sua capacità di collaborare. È bene usare una tecnica non interpretativa come intervento.

Valutazione dell’idoneità del paziente

Per determinare l’idoneità del paziente è necessario valutare:

1. Valutazione della personalità.

Tramite l’analisi dei seguenti elementi:

• Temperamento.
• Relazioni oggettuali interiorizzate.
• Senso di continuità del sé.
• I meccanismi di difesa generalmente usati.
• Lo stile cognitivo proprio, più la capacità di mentalizzare.

Tramite l’osservazione delle informazioni legate al transfert e controtransfert.

• Immergendosi nell’esperienza del qui e ora.
• Mostrandosi aperto a qualsiasi reazione.
• Evitando di cercare la maniera più corretta per rispondere al paziente, perché risulterebbe un comportamento artificioso.

Tutto questo comporta una comprensione della persona più che una sua categorizzazione all’interno di una malattia. Il nevrotico è il paziente ideale: identità stabile nel tempo, meccanismi di difesa utilizzati di alto livello, non i primitivi. I nevrotici hanno forze dell’Io notevoli, relazioni oggettuali interne con oggetti interi a differenza dei borderline e il conflitto è triangolare. La patologia è basata sul conflitto intrapsichico mentre nei borderline vi sono debolezze non specifiche dell’Io. I nevrotici mantengono la capacità di mentalizzare, i borderline no.

2. Capacità di collaborare del paziente, il paziente come collaboratore -> attenzione alle forme non verbali di comunicazione.
3. Il funzionamento del Super Io: nei nevrotici funziona abbastanza bene, è ben integrato, anche se punitivo, nei borderli