Riassunto esame Psicologia Clinica, Prof. Fossati, libro consigliato Le Psicoterapie, Gabbard

RDoC: sistemi cognitivi, circuiti neurali e dimensioni del comportamento

Gli attuali sistemi diagnostici per i disturbi mentali sono stati costruiti prima che fossero disponibili gli strumenti neuroscientifici e, benché abbiano migliorato l'attendibilità della classificazione psichiatrica, è possibile che il progredire delle scoperte sull'eziologia dei disturbi e i nuovi approcci al trattamento e alla prevenzione possano beneficiare di concettualizzazioni alternative dei disturbi mentali.

L'iniziativa RDoC è il punto chiave degli sforzi del NIMH per raggiungere lo scopo strategico di sviluppare nuovi metodi per classificare i disturbi mentali per scopi di ricerca. La matrice RDoC fornisce una cornice di ricerca che incoraggia gli sperimentatori a riorientare la propria prospettiva di ricerca considerando un approccio dimensionale allo studio delle caratteristiche genetiche, neurali e comportamentali dei disturbi mentali.

L'approccio integrativo degli RDoC include la cognizione, ma anche i processi sociali, i sistemi di arousal e di regolazione, e i sistemi di valenza negativa e positiva come domini principali, in quanto questi sistemi neurocomportamentali hanno un'origine evolutiva comune, finalizzata ad asservire i bisogni motivazionali e adattivi degli organismi.

Attraverso l'attenzione ai circuiti neurali, aiutata dai crescenti contributi delle neuroscienze evolutive sulla natura di molti disturbi e la sua capacità di individuare i pattern di co-occorrenza tra sintomi e comportamenti, il sistema RDoC mantiene la promessa di portare a un altro livello la nostra comprensione della natura dei disturbi mentali.

Benché siano state effettuate importanti scoperte nel campo della cognizione, delle neuroscienze e delle malattie mentali, siamo in una condizione di crescente frustrazione, dovuta alla difficoltà di tradurre questi sforzi in una reale comprensione dei fondamenti eziologici e di conseguenza dell'implementazione di nuovi trattamenti.

Un importante fattore che contribuisce alla lentezza del processo evolutivo è la diffusa abitudine di affidarci a strumenti diagnostici e di ricerca categoriali e basati sui sintomi come il DSM e l'ICD. Malgrado questi strumenti abbiano fortemente contribuito all'affidabilità delle diagnosi psichiatriche a fini clinici e di ricerca, queste categorie e questi criteri erano stati formulati prima dello sviluppo delle moderne neuroscienze, e la validità delle diagnosi è, di conseguenza, discutibile.

Il progresso verso una piena comprensione e un corretto trattamento dei disturbi mentali è stato oscurato dal focus scientifico sulla diagnosi, focus che non riflette l'organizzazione dei circuiti neurali e dei comportamenti ad essi associati. Lo sviluppo della conoscenza sui programmi comportamentali, e i relativi circuiti neurobiologici, richiede uno spostamento nel modo di pensare la classificazione dei disturbi mentali, nel caso dei processi cognitivi, così come le altre aree di ricerca sui disturbi mentali.

Il progetto RDoC

Al fine di incoraggiare gli scienziati a liberarsi dalle costrizioni delle diagnosi categoriali e riallineare la ricerca sulla malattia mentale alle scoperte sui correlati genetici e neurali del comportamento, il NIMH ha avviato il progetto RDoC. Questa iniziativa rappresenta l'implementazione della Strategia 1.4 del Piano Strategico del NIMH, che afferma di "sviluppare, a scopi di ricerca, nuovi modi di classificare i disturbi mentali in base alle dimensioni del comportamento osservabile e delle misure neurobiologiche".

Lo scopo a lungo termine del progetto è la validazione di compiti utilizzabili in contesto clinico, l'identificazione di nuovi target per lo sviluppo di nuovi trattamenti, la definizione di sottogruppi clinici significativi allo scopo di fornire trattamenti selezionati, e l'individuazione di un percorso attraverso cui i risultati della ricerca possano essere tradotti in informazioni utili ai fini delle decisioni cliniche.

In altri termini, gli sforzi dell'iniziativa RDoC sono focalizzati sull'identificazione di ampi domini di funzionamento e dei loro costrutti dimensionali, sullo sviluppo di misure affidabili e valide attraverso un ampio piano di analisi per ogni costrutto, e la realizzazione di studi supportivi, per determinare il range totale di variazione presente nelle popolazioni cliniche e non cliniche, rispetto ai diversi domini.

Come discusso più dettagliatamente in seguito, l'organizzazione RDoC è stata rappresentata con una matrice bidimensionale con i domini, e i relativi costrutti, nelle righe e le diverse unità di analisi nelle colonne.

Negli ultimi anni, sono state due le linee di sviluppo che hanno preparato il terreno per lo sviluppo del progetto RDoC. La prima è stata la revisione del DSM in vista della pubblicazione della quinta edizione, che ha stimolato la discussione riguardo il ruolo delle neuroscienze nella classificazione dei disturbi mentali e le diverse ragioni per cui le neuroscienze non hanno portato il progresso, promesso dalle nuove tecnologie, per comprendere le funzioni cerebrali.

Il dubbio era relativo alla possibilità che, forse, dopo decenni di attenzione alla specificazione, revisione ed espansione delle diagnosi del DSM, le categorie diagnostiche che precedono le neuroscienze moderne siano diventate reificate; di conseguenza, questa situazione avrebbe impedito il progresso nella ricerca dei segnali comportamentali, neurali e genetici, progresso che permetterebbe la comprensione dell'eziologia e guidare lo sviluppo dei nuovi trattamenti.

Queste discussioni hanno fornito un contesto per la considerazione di sistemi alternativi per classificare i disturbi mentali. La seconda linea di sviluppo che ha influenzato l'implementazione dell'RDoC è l'iniziativa MATRICS (Ricerca sulla Valutazione e il Trattamento per migliorare la Cognizione nella Schizofrenia).

Il primo scopo del MATRICS era lo sviluppo di una batteria di valutazione per misurare le caratteristiche cognitive dei pazienti schizofrenici, lo sviluppo di linee guida, strutturate a partire dal consenso tra l'industria farmaceutica, l'Accademia, il NIMH, e l'Amministrazione per il cibo e le droghe degli USA, per la realizzazione di prove finalizzate a valutare farmaci che migliorano le capacità cognitive dei pazienti, l'assistenza al NIMH nel definire le priorità di ricerca in quest'area.

Un progetto correlato, il CNTRICS (Ricerca per il trattamento cognitivo e neuroscientifico per il miglioramento delle capacità cognitive nella schizofrenia), è nato proprio dall'incontro intitolato "Nuovi Approcci alla Cognizione", organizzato dal MATRICS. Obiettivo del CNTRICS era di tradurre le conoscenze e i metodi delle neuroscienze cognitive, sociali e affettive in un set di sistemi cognitivi e di processi finalizzati al trattamento e alla valutazione, mediante l'uso di scale standardizzate, in ambito comportamentale e negli studi di neuroimaging.

Benché sia il MATRICS che il CNTRICS si focalizzino su uno specifico ambito clinico, la cognizione nella schizofrenia, il loro focus rigoroso e il processo di collaborazione - estrarre un buon numero di domini ben definiti a partire da un'ampia letteratura, seguita dalla standardizzazione delle scale - ha fornito una base per i processi incoraggiati dal progetto RDoC.

Attraverso un'iniziativa parallela ma più esauriente, RDoC si propone di definire i domini principali per lo studio della malattia mentale e validarli utilizzando misure genetiche, neuroscientifiche, fisiologiche, comportamentali, e scale self-report.

La matrice RDoC

Lo schema RDoC può essere rappresentato come una matrice bidimensionale. Le righe rappresentano "le dimensioni del comportamento osservabile e le misure neurobiologiche" specificate nel punto 1.4 del Piano Strategico. Queste dimensioni sono riportate come "costrutti", per rappresentare il loro status di concetti sull'organizzazione e sul funzionamento cerebrali, finalizzati ad apportare miglioramenti nella ricerca.

Di conseguenza, i costrutti sono raggruppati sotto 5 domini sovraordinati di attività, che riflettono la concettualizzazione di funzioni e le relazioni empiriche tra le attività sostenute dai circuiti neurali. Le colonne della matrice rappresentano diverse unità, o livelli, di analisi, che possono essere utilizzate per misurare diversi costrutti; il termine "unità" è utilizzato per enfatizzare un approccio integrativo.

Le unità di analisi sono le seguenti:

• Geni;
• Molecole;
• Cellule;
• Circuiti;
• Fisiologia;
• Comportamento;
• Self-report.

I geni, le molecole, e le cellule sono direttamente rilevabili, anche se in molti casi, la valutazione diretta di questi aspetti può rivelarsi problematica nel genere umano. L'unità "Circuiti" si riferisce a misure che possono indicizzare l'attività dei circuiti neurali, anche attraverso il neuroimaging funzionale o attraverso registrazioni validate in precedenza come indici affidabili per un determinato circuito, ad esempio, il riflesso di trasalimento.

L'unità "Fisiologia" si riferisce a misure ben definite e validate in diversi costrutti, ma che non misurano direttamente le attività del circuito, ad esempio, battito e livelli di cortisolo. "Comportamento" si riferisce sia all'osservazione sistematica del comportamento, sia alla performance di un soggetto in un determinato compito, come accade per i test di working memory.

Inoltre, la matrice presenta una colonna a parte per i Paradigmi, in cui sono annotati aspetti scientifici particolarmente utili per lo studio del costrutto. Le celle di intersezione tra i costrutti e le colonne sono dedicate alle scoperte scientifiche.

Complessivamente, la struttura della matrice RDoC è finalizzata a facilitare l'integrazione dei risultati di ricerca già esistenti con l'identificazione di "buchi" nelle attuali conoscenze scientifiche, che possono essere trasformati in future aree di ricerca.

La matrice RDoC come sistema di classificazione

Come potrà la matrice RDoC funzionare come un sistema di classificazione a scopi di ricerca? In prospettiva, potremmo sottolineare che l'attuale sistema impone tre limiti alle variabili indipendenti, ad esempio, la classificazione in gruppi, negli studi psichiatrici:

• Primo, i sintomi sono unità di analisi che devono essere utilizzate;
• Secondo, bisogna considerare delle particolari costellazioni di sintomi, ad esempio, i criteri politetici del DSM o i loro equivalenti nell'ICD;
• Terzo, i sintomi devono essere usati, salvo rare eccezioni, per arrivare a una semplicistica diagnosi di presenza o assenza del disturbo, senza criteri per quantificarla.

Rispetto alla matrice, una qualunque unità di analisi potrebbe essere la variabile indipendente di una ricerca. In uno studio sulla memoria di lavoro, la performance in un compito potrebbe essere la variabile indipendente, possibilmente stratificata in base a particolari polimorfismi genetici, e le variabili dipendenti potrebbero essere sia l'attivazione di aree rilevanti per la working memory, misurate con l'fMRI, che la capacità funzionale alla vita quotidiana.

In un altro esempio, pazienti con disturbi internalizzanti, ansia o disturbi dell'umore, potrebbero essere classificati in base ad una dimensione complessiva di sintomi di distress, indipendentemente dalla diagnosi sul DSM, e l'attivazione dei circuiti della paura in alcuni compiti rilevanti, ad esempio, compiti di immaginazione o di visione di video-clip, potrebbero essere valutati per testare l'ipotesi che la crescente severità e/o cronicità dello stress sia associata ad un'iporeattività dei circuiti della paura.

In entrambi i casi, la variabile indipendente non può essere assegnata fino a che non sono condotti gli esperimenti; poiché la variabile indipendente è dimensionale, comunque, questo non crea necessariamente problemi di potenza statistica o di matching dei soggetti nei gruppi coinvolti. Così come implicato negli esempi appena esposti, la scelta dell'unità di analisi da utilizzare come variabile dipendente e indipendente dipende dalla domanda di ricerca.

In particolare, nelle prime fasi degli studi con approccio RDoC, potrebbe avere una funzione euristica riportare il numero di partecipanti dei campioni di studio che rispondono ai criteri diagnostici per le varie diagnosi primarie sul DSM, allo scopo di facilitare i paragoni con le diagnosi tradizionali e con la classificazione RDoC.

Comunque, bisogna sottolineare che uno dei principali punti focali del Punto Strategico 1.4 è delineare l'intero range di una dimensione particolare, includendo i pazienti che non rientrano nei tradizionali criteri diagnostici o che potrebbero avere un disturbo NAS. Perciò, includere solo soggetti che rispondono ai criteri per le diagnosi DSM/ICD, anche se più di una, non è un approccio totalmente soddisfacente, nell'ottica RDoC.

Uno dei problemi connaturati all'approccio categorico è che, malgrado la riconosciuta eterogeneità visibile, virtualmente, in tutte le diagnosi cliniche, l'analisi che ne consegue coinvolge implicitamente la nozione di un'entità unitaria con un "punto" (Valore Atteso) e una varianza "normale", per ogni misura considerata.

Le scoperte a proposito delle differenze di gruppo implicano quindi che tutti i pazienti siano deficitari, se paragonati a gruppi di controllo con soggetti normali - questo tipo di confronti risultano fuorvianti, per due aspetti:

• Almeno alcuni pazienti non sono così deficitari come emerge dagli studi, e sarebbe importante capire perché;
• Il deficit di pazienti con NAS o condizioni meno gravi di disturbo potrebbero risultare più ridotti o meno severi, in proporzione, ed escludere questi pazienti nasconde la manifestazione di dimensioni potenzialmente rilevanti e devia l'attenzione verso disfunzioni clinicamente rilevanti.

Una domanda che ci si pone spesso è se includere pazienti con diagnosi molto diverse tra loro, ad esempio, uno studio sulla working memory che include pazienti con diagnosi primarie di psicosi, disturbi internalizzanti e esternalizzanti, potrebbe generare una tale varianza nei risultati, da risultare insensata. Inizialmente, almeno, questo tipo di osservazione potrebbe risultare legittima.

La situazione tipica sarebbe che pazienti che si presentano in clinica per un trattamento specifico, disturbi psicotici, d'ansia o dell'umore, rappresentino la cornice di campionamento per gli studi, massimizzando la varianza rilevante e minimizzando il rischio di paragonare "le mele con le arance". Alla fine, man mano che la conoscenza dei circuiti e delle valutazioni aumenta, potrebbe essere produttivo fare quel genere di paragoni, mele/arance.

Per esempio, negli ultimi anni è diventata prassi comune verificare se un paziente con depressione abbia anche una comorbilità con la schizofrenia, per esempio. Utilizzando i criteri basati sui sintomi, è difficile capire se questi sintomi siano dovuti al disturbo depressivo, o alla schizofrenia.

Comunque, le misure che sono state validate per valutare circuiti funzionali rilevanti, ad esempio, cognitivi, di rinforzo, o di arousal, potrebbero fornire delle valide euristiche per fare passi in avanti nel rispondere a queste importanti domande cliniche.

RDoC: assunzioni e principi

La cornice RDoC si fonda su 3 postulati. Primo, le malattie mentali sembrano essere disturbi dei circuiti cerebrali. Secondo, si assume che gli strumenti delle neuroscienze cliniche, incluse neuroimaging, elettrofisiologia, e nuovi metodi per misurare le connessioni neurali, possano essere utilizzati per identificare disfunzioni dei circuiti neurali.

Terzo, l'approccio RDoC presume che i dati dalla ricerca genetica e dalle neuroscienze cliniche porteranno all'individuazione di indicatori biologici che aumenteranno i segni e i sintomi clinici, facilitando l'intervento e la gestione clinica.

La concettualizzazione RDoC include processi di sviluppo e interazioni con l'ambiente come dimensioni ortogonali che dovrebbero improntare ipotesi e conclusioni derivate dalla struttura organizzativa RDoC. L'assenza di queste due dimensioni ortogonali nella matrice è dovuta ai limiti del disegno 2D, e non si dovrebbe pensare che solo perché gli assi ortogonali non sono riportati nella matrice, queste dimensioni siano meno importanti ai fini della comprensione della teoria RDoC.

L'importanza dei fattori di sviluppo, sia pre che post natali, è elaborata di seguito, e le recenti scoperte dimostrano che l'impatto dell'ambiente sul fenotipo attraverso i cambiamenti epigenetici promette nuove svolte nella comprensione dei disturbi cerebrali.

Considerando il ruolo del RDoC a proposito dei sistemi diagnostici già esistenti, RDoC è una cornice di ricerca, e non ha come scopo lo spodestamento del DSM o dell'ICD. RDoC non parte dalle attuali categorie diagnostiche - al contrario dei sistemi diagnostici che sono, necessariamente, comprensivi e inclusivi rispetto ad un ampio range di disturbi - e non si propone di occuparsi di sintomi e malattie.

Benché la rilevanza psicopatologica sia stata un criterio di selezione dei costrutti, la cornice RDoC è finalizzata ad essere circoscritta e rada in un modo tale che i domini più importanti possano essere identificati senza generare una moltitudine di costrutti di bassa utilità. Poiché è una cornice di ricerca, RDoC comprende procedure che consentono aggiornamenti regolari dei costrutti e dei loro elementi caratteristici, man mano che la ricerca progredisce.

Stato dell'arte dell'iniziativa RDoC

Il gruppo di lavoro RDoC del NIMH sta attualmente conducendo una serie di workshop allo scopo di definire un'iniziale specificazione per ogni costrutto proposto. Ogni workshop è focalizzato su un dominio, ed è preceduto da un sondaggio fatto a scienziati esperti per quel dominio, allo scopo di ottenere un ampio campione di opinioni a proposito del dominio.