Concetti Chiave
- La definizione del rischio del carcinoma vescicale non muscolo invasivo si basa su fattori come l'istotipo, la stadiazione locale, il grading, le dimensioni e il numero delle lesioni.
- La stratificazione del rischio consente di classificare il carcinoma in quattro categorie, influenzando la gestione clinica e le scelte terapeutiche.
- I trattamenti intravescicali comprendono terapie chemioterapiche, come la mitomicina, e immunoterapiche, come il Bacillo di Calmette-Guerin (BCG), per ridurre il rischio di recidiva.
- Per il carcinoma muscolo invasivo, la cistectomia radicale è necessaria, poiché l'asportazione endoscopica non garantisce margini negativi e comporta rischi elevati.
- Le recidive sono quasi certe nei tumori muscolo invasivi, con rischio di compromissione funzionale della vescica e diffusione della malattia a livello linfatico.
Indice
Definizione del rischio del carcinoma
Una volta concluso l’iter diagnostico e asportato il tumore della vescica, dall’integrazione di tutti i dati che si ottengono si può anche definire una classe di rischio del carcinoma vescicale non muscolo invasivo. Gli elementi che devono essere valutati sono:
• Istotipo: carcinoma in situ vs carcinoma papillare.
• Stadiazione locale (infiltrazione della parete): Ta (coinvolgimento solo della mucosa), T1 (estensione anche alla sottomucosa).
• Grading: alto o basso grado (G1, G2, G3).
• Dimensioni delle lesioni.
• Numero delle lesioni: tumore singolo o multifocale).
Stratificazione del rischio e gestione
La combinazione di questi fattori consente di stratificare il carcinoma in 4 categorie di rischio di recidiva e di progressione (se diventerà muscolo-invasivo e quando), da cui deriverà anche una diversa gestione fra le varie categorie.
I criteri per la stratificazione del rischio sono illustrati nella tabella sottostante (che il professore ha letto per intero. Queste categorie quindi sono:
1. Basso rischio: i tumori a basso rischio vengono trattati con un semplice follow-up.
2. Altissimo rischio: cistectomia radicale.
Trattamenti intravescicali
I trattamenti intravescicali sono di due tipologie:
- Chemioterapico: agisce direttamente con il proprio effetto citotossico sulle cellule neoplastiche.
Viene instillato mediante catetere vescicale e lasciato in vescica per almeno 2 ore in modo da esplicare il suo effetto. Il farmaco più utilizzato è la mitomicina.
- Immunoterapico: viene utilizzato il Bacillo di Calmette-Guerin (BCG), una forma attenuata di Mycobacterium Bovis, che causa una cistite esfoliante con reazione immunitaria importante dell’urotelio e rinnovo totale della mucosa vescicale con riduzione del rischio di recidiva o progressione. Questo trattamento si utilizza di solito per le forme a più alto rischio di progressione.
Trattamento del carcinoma muscolo invasivo
Nel caso di un carcinoma vescicale muscolo invasivo si procede, come anticipato, con un trattamento aggressivo, ovvero una resezione totale della vescica, o cistectomia radicale.
Non sarebbe, infatti, possibile curare un tumore infiltrante la tonaca muscolare tramite asportazione per via endoscopica, per diversi motivi:
• Non è possibile effettuare un’ampia resezione con certezza di avere margini negativi, come invece è possibile fare se il tumore si estende solo fino alla sottomucosa (infatti in questo caso basta estendere la resezione anche alla muscolare). Se invece il tumore si estende fino alla muscolare, resecare tessuto aggiuntivo comporterebbe un elevatissimo rischio di perforazione, con conseguente peritonite.
• Nei tumori muscolo invasivi la recidiva è quasi certa.
• C’è un rischio molto concreto di compromissione funzionale della vescica.
• C’è un rischio molto elevato di avere una diffusione extra organo per via linfatica della malattia.
Domande da interrogazione
- Quali sono i principali fattori considerati nella definizione del rischio del carcinoma vescicale?
- Come viene effettuata la stratificazione del rischio per il carcinoma vescicale?
- Quali sono le due tipologie di trattamenti intravescicali per il carcinoma vescicale?
- Qual è l'approccio terapeutico per il carcinoma vescicale muscolo invasivo?
I fattori principali includono l'istotipo (carcinoma in situ vs carcinoma papillare), la stadiazione locale (Ta o T1), il grading (alto o basso grado), le dimensioni e il numero delle lesioni. Questi elementi aiutano a classificare il carcinoma in diverse categorie di rischio.
La stratificazione del rischio si basa sulla combinazione di vari fattori, che consente di suddividere il carcinoma in quattro categorie di rischio di recidiva e progressione, influenzando così la gestione clinica, da un semplice follow-up a una cistectomia radicale.
I trattamenti intravescicali comprendono il trattamento chemioterapico, che utilizza farmaci come la mitomicina, e il trattamento immunoterapico, che impiega il Bacillo di Calmette-Guerin (BCG) per stimolare una risposta immunitaria e ridurre il rischio di recidiva.
Per il carcinoma muscolo invasivo, si procede con una cistectomia radicale, poiché l'asportazione endoscopica non è sufficiente a garantire margini negativi e comporta rischi elevati di recidiva e compromissione funzionale della vescica.
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