Concetti Chiave
- La stratificazione dei pazienti è fondamentale per decidere se continuare con approfondimenti diagnostici, soprattutto per quelli a basso rischio con eventi sincopali frequenti o debilitanti.
- Una prognosi scadente è associata a patologie cardiache sottostanti, mentre è eccellente per giovani sani con ECG normale e sincope di origine neuromediata.
- I fattori di rischio aiutano a determinare quali pazienti necessitano di ulteriori indagini, inclusa la valutazione della pressione arteriosa in ortostatismo.
- L'ipotensione ortostatica è diagnosticata solo con forte riduzione della pressione e sintomi; senza sintomi la diagnosi non è confermata.
- La valutazione della risposta all'atropina è cruciale per diagnosticare forme cardioinibitorie o miste, influenzando decisioni come il posizionamento di un pacemaker.
Indice
Stratificazione dei pazienti
Se la valutazione iniziale non ha portato ad una diagnosi di certezza, occorre stratificare i pazienti per decidere poi se continuare o meno con gli approfondimenti diagnostici. Secondo le linee guida le valutazioni possono interrompersi per soggetti a basso rischio con eventi sincopali rari, e continuare per soggetti a basso rischio ma con episodi frequenti e debilitanti/ soggetti ad alto rischio. (I soggetti ad alto rischio vengono ricoverati nell'immediato per condurre ulteriori approfondimenti).
In linea di massima:
Prognosi e patologie cardiache
• La prognosi è scadente se presente una patologia cardiaca sottostante, indipendentemente dal fatto che essa sia effettivamente la causa della sincope che ha portato alla presentazione.
• La prognosi è eccellente in: pz giovani sani con ECG normale / sincope neuromediata / ipotensione ortostatica / sincope indeterminata dopo aver condotto tutti gli esami per escludere l'origine cardiogena.
Fattori di rischio e diagnosi
Di seguito sono riportati i fattori di rischio come raggruppati da linee guida.
Vengono lette le tabelle. Mancano le tabelle riferite alle alterazioni Ecg, che sostanzialmente coincidono con le valutazioni fatte precedentemente.
La stratificazione del rischio aiuta a capire per quali tipi di pz sarà necessario continuare gli approfondimenti. Sulla base del sospetto clinico possono essere fatte indagini di diverso tipo. Valutazione della pressione arteriosa in ortostatismo (si tende a fare sempre sia con sospetto di sincope di origine cardiogena o neuromediata).
Diagnosi e trattamenti specifici
Si fa diagnosi di ipotensione ortostatica in presenza sia di forte riduzione della pressione arteriosa sia di comparsa di sintomi (se non ci sono i sintomi non si fa diagnosi anche se è probabile l'ipotensione ortostatica).
Viene citata tra le forme di intolleranza all'ortostatismo anche la tachicardia posturale. In questi casi non si avrà ipotensione ma tachicardia all'assunzione di ortostatismo. Anche se raro, può portare a una vera e propria sincope.
Se è possibile si attua contemporaneamente alla misurazione della pressione anche la frequenza cardiaca con l’apposito apparecchio (di solito si associa a tachicardia mentre la sincope neuromediata si associa per lo più a bradicardia). Si vede dallo schema qui sopra riportato come per il corretto inquadramento del pz a cui sia stato fatto un massaggio del seno carotideo e al quale siano stati provocati dei sintomi (Css) con asistolia maggiore di 3s è importante valutare anche la risposta all'atropina: si valuta se i sintomi persistono se viene effettuata la somministrazone di atropina e ripetuto il massaggio. L'atropina antagonizza l'azione vagale. Se i sintomi dopo somministrazione di atropina non sono più presenti è possibile diagnosticare una forma cardioinibitoria Ci, altrimenti si tratta di una forma mista.
Nel pz con Css in assenza di asistolia viene diagnosticata una forma vasodepressiva Vd per cui non è necessario fare altro.
Fare questo tipo di valutazione è fondamentale nel momento in cui devo valutare se può avere senso posizionare un pacemaker: eventualmente verrà messo al pz in cui la bradicardia prevale rispetto all'ipotensione ovvero nella forma cardioinibitoria (Ci).
Domande da interrogazione
- Qual è l'importanza della stratificazione dei pazienti nella diagnosi di sincope?
- Come influisce la presenza di patologie cardiache sulla prognosi dei pazienti?
- Quali sono i fattori di rischio da considerare nella diagnosi di sincope?
- Come si diagnostica l'ipotensione ortostatica e quali sono le sue implicazioni?
La stratificazione dei pazienti è fondamentale per decidere se continuare con approfondimenti diagnostici, specialmente per soggetti a basso rischio con eventi sincopali rari, mentre i soggetti ad alto rischio devono essere ricoverati immediatamente per ulteriori indagini.
La prognosi è scadente se è presente una patologia cardiaca sottostante, indipendentemente dalla sua relazione con la sincope, mentre è eccellente per giovani sani con ECG normale e per sincope di origine neuromediata o indeterminata.
I fattori di rischio sono raggruppati secondo le linee guida e la stratificazione del rischio aiuta a determinare quali pazienti necessitano di ulteriori approfondimenti, inclusa la valutazione della pressione arteriosa in ortostatismo.
L'ipotensione ortostatica viene diagnosticata in presenza di una forte riduzione della pressione arteriosa e sintomi correlati; è importante anche valutare la frequenza cardiaca, poiché la tachicardia posturale può portare a sincope senza ipotensione.
Accedi a tutti gli appunti
Tutor AI: studia meglio e in meno tempo
