Concetti Chiave
- La sindrome da rialimentazione si manifesta in pazienti malnutriti dopo un supporto nutrizionale, con gravi conseguenze metaboliche.
- I soggetti a rischio includono pazienti con disturbi alimentari, alcolismo, diabete scompensato e malattie da malassorbimento.
- Le manifestazioni cliniche comprendono ipopotassiemia, aritmie, edemi e sindrome multiorgano, con possibile rischio di mortalità.
- Il trattamento della malnutrizione prevede il reintegro nutrizionale, che aumenta l'assorbimento di fosfato, magnesio e potassio.
- La diagnosi della piastrinopenia si basa sullo striscio periferico, utile per identificare diverse forme e cause della condizione.
Indice
Scoperta e rischi della sindrome
La sindrome da rialimentazione è stata scoperta dopo la seconda guerra mondiale nei soldati che tornavano ad alimentarsi correttamente dopo un lungo periodo di malnutrizione o lungo digiuno. Si tratta di una sindrome rara, ma grave e complessa da gestire quando si manifesta. Sono a rischio paziente con Dca, anoressia nervosa, alcolismo cronico (si introducono calorie solo con l’alcol non con un’alimentazione corretta), diabete scompensato, malattie da malassorbimento (malattie croniche infiammatorie come morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa, paziente con sindrome dell’intestino corto o fibrosi cistica), oncologici, paziente chirurgici, anziani con molte comorbilità e prolungato uso di antiacidi (perché questi essendo a base di magnesio e alluminio legano i fosfati) e diuretici (perdita di elettroliti).
Manifestazioni cliniche della sindrome
Fornendo un supporto nutrizionale ad un paziente malnutrito il suo metabolismo passa da catabolico ad anabolico e si manista questa sindrome, caratterizzata da:
• Ipopotassiemia (importante)
• Ipokaliemia
• Aritmie
• Edemi
• Sindrome multiorgano: insufficienza respiratoria e cardiaca, convulsioni
• Rabdomiolisi ed emolisi
• Raramente è fatale se non si presta attenzione
Trattamento e complicazioni della malnutrizione
La malnutrizione viene trattata con reintegro nutrizionale (per bocca, con sondino nasogastrico, Cvc) che prevede la somministrazione di molti carboidrati, l’insulina aumenta e favorisce l’assorbimento di fosfato, magnesio e potassio all’interno delle cellule. L’ipofosfatemia sierica causa ipossia tissutale in tutti gli organi: insufficienza miocardica, insufficienza respiratoria (causata dalla difficoltà del diaframma nel contrarsi), rabdomiolisi ed emolisi. Quando un paziente ha innalzamento degli indici di flogosi (con o senza febbre) ed è defedato si ha indicazione all’esecuzione delle emocolture. Se il paziente ha sia Cvc che Cvp si preleva il sangue su cui eseguire le emocolture da entrambi i cateteri e lo si invia al laboratorio. Se entrambi i device sono positivi si rimuove il Cvc e ne si manda la punta al laboratorio per conferma diagnostica. Se anche, poi, il Cvc non risultasse positivo, la positività del sangue prelevato dal catetere stesso è sufficiente a fornire indicazione di rimozione del Cvc.
Diagnosi della piastrinopenia
Striscio periferico è il gold standard nella diagnosi della piastrinopenia:
• Se si ha piastrinopenia isolata (le piastrine sono poche ma non hanno alterazioni di forma o dimensione) si pensa ad una forma isolata autoimmune come Itp o da farmaci.
• Se ci sono altre alterazioni a carico delle altre cellule ematiche/blasti si chiama l’ematologo per proseguire con biopsia osteomidollare.
• Se ci sono segni di emolisi oltre alla piastrinopenia, come la presenza di schistociti, occorre escludere l’emolisi. Quindi si procede con esami ematici: bilirubina, Ldh, aptoglobina e il test di Coombs. Se quest’ultimo è positivo si tratta della rarissima sindrome di Evans (anemia emolitica autoimmune associata a piastrinopenia), mentre se è negativo si tratta di una forma di piastrinopenia da accentuata distruzione non immunomediata.
• Se vi è una macrocitopenia si tratta di piastrinopenia ereditaria di pertinenza pediatrica.
• La pseudopiastrinopenia viene esclusa con secondo prelievo o striscio periferico che dimostra una vera piastrinopenia.
Domande da interrogazione
- Quali sono i principali fattori di rischio per la sindrome da rialimentazione?
- Quali sono le manifestazioni cliniche della sindrome da rialimentazione?
- Come viene trattata la malnutrizione e quali complicazioni possono insorgere?
- Qual è il gold standard per la diagnosi della piastrinopenia?
I pazienti a rischio includono quelli con disturbi del comportamento alimentare, anoressia nervosa, alcolismo cronico, diabete scompensato, malattie da malassorbimento, pazienti oncologici, chirurgici, e anziani con comorbilità e uso prolungato di antiacidi e diuretici.
La sindrome si manifesta con ipopotassiemia, aritmie, edemi, insufficienza respiratoria e cardiaca, convulsioni, e raramente può essere fatale se non si presta attenzione.
La malnutrizione viene trattata con reintegro nutrizionale, ma può causare complicazioni come insufficienza miocardica, insufficienza respiratoria, rabdomiolisi ed emolisi, specialmente in caso di ipofosfatemia sierica.
Lo striscio periferico è il gold standard; se si riscontra piastrinopenia isolata, si sospetta una forma autoimmune, mentre altre alterazioni richiedono l'intervento di un ematologo per ulteriori indagini.
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