Concetti Chiave
- La Sindrome Coronarica Acuta può manifestarsi con sintomi atipici, come dolore attenuato o equivalenti anginosi, specialmente in pazienti diabetici o anziani.
- La diagnosi di Acs si basa su tre elementi: valutazione clinica del dolore, analisi dell'ECG e marcatori di miocardio-citolisi, senza necessità di tutti gli elementi presenti.
- L'ECG può presentarsi in vari modi, da chiaro a normale, e il monitoraggio è cruciale per rilevare anomalie che possano indicare un infarto Nstemi.
- I marcatori di miocardio-citolisi, come troponina T e I, non confermano sempre la presenza di Acs e devono essere usati per escludere l'infarto miocardico.
- Il medico di pronto soccorso ha un ruolo fondamentale nella diagnosi immediata di Acs, differente da quella del cardiologo, che interviene in fasi successive.
L’argomento della lezione odierna è la Sindrome Coronarica Acuta (Acs), affrontato dal punto di vista di un medico di pronto soccorso1, quindi con una prospettiva diversa rispetto a quella del cardiologo, che viene solitamente interpellato quando la situazione è già stata più o meno chiarita; la diagnosi immediata e provvisoria è infatti compito del medico d’urgenza.
Indice
Quali sono i diagnosi e sintomi atipici?
Il professore sottolinea fin da subito come, all’accesso in pronto soccorso, un paziente con Acs non necessariamente si presenti con il classico dolore toracico, ma possa non avere dolore retrosternale o avere un dolore attenuato, manifestando invece uno o più equivalenti anginosi.
Elementi diagnostici della sindrome
La definizione di Sindrome Coronarica Acuta si basa sull’indagine di 3 elementi, che non devono necessariamente essere tutti presenti per porre diagnosti di Acs, ma devono essere considerati insieme nel singolo paziente:
- valutazione clinica, che riguarda soprattutto la valutazione del dolore. Bisogna tuttavia ricordare che non sempre il paziente con Acs si presenta con il tipico dolore toracico: basti pensare ad un paziente diabetico che, a causa della neuropatia, ha una soglia del dolore particolarmente elevata; anche il paziente anziano, il quale rappresenta oggi la categoria con maggior incidenza di Acs (e spesso in forma di Nstemi)2, oltre ad essere fragile e multimorbido, può presentare una clinica atipica3;
Ruolo dell'ecg e dei marcatori
- Ecg: può essere molto chiaro (come in caso di Stemi), oppure, come accade nella maggioranza dei casi, essere dubbio e sfumato o ancora normale se il paziente si presenta in pronto soccorso dopo un tempo troppo breve perché l’evento sia evidenziabile all’indagine elettrocardiografica. Sono pertanto importanti il confronto con precedenti Ecg per evidenziare nuove anomalie e il monitoraggio elettrocardiografico in un paziente con clinica suggestiva, ma Ecg inizialmente negativo o poco chiaro. Seguono alcuni esempi di anomalie all’Ecg non specifiche di ischemia miocardica, che possono tuttavia rientrare all’interno dell’infarto Nstemi: otto-slivellamento del tratto ST, che potrebbe essere dovuto anche a disionie; inversione dell’onda T, la quale potrebbe presentarsi anche in caso di ipertrofia ventricolare sinistra da cardiopatia ipertensiva avanzata; un blocco di branca sinistra, se di nuova insorgenza, può essere suggestivo di Asc;
- marcatori di miocardio-citolisi5, ovvero troponina T e troponina I. La positività delle troponine cardiache, vista l’elevatissima sensibilità delle metodiche diagnostiche, non necessariamente indica la presenza di Acs, ma potrebbe essere dovuta a un vasto panorama di cause, come una cardiopatia cronica o l’insufficienza renale cronica6. I marcatori di miocardio-citolisi devono essere interpretati come un parametro di rule-out di Acs, in analogo al D-dimero per embolia polmonare: in un paziente con dolore toracico atipico, Ecg normale o dubbio e una troponina negativa in due prelievi, può ragionevolmente essere escluso l’infarto miocardico.
Domande da interrogazione
- Quali sono i sintomi atipici che possono presentarsi in un paziente con Sindrome Coronarica Acuta?
- Quali sono gli elementi diagnostici fondamentali per la Sindrome Coronarica Acuta?
- Qual è il ruolo dell'ecg nella diagnosi della Sindrome Coronarica Acuta?
- Come devono essere interpretati i marcatori di miocardio-citolisi nella diagnosi di Acs?
Un paziente con Acs non sempre presenta il classico dolore toracico; può manifestare sintomi atipici come dolore attenuato o equivalenti anginosi, specialmente in pazienti diabetici o anziani, che possono avere una soglia del dolore elevata o una clinica atipica.
La diagnosi di Acs si basa su tre elementi: la valutazione clinica del dolore, l'analisi dell'ecg e i marcatori di miocardio-citolisi. Non è necessario che tutti gli elementi siano presenti, ma devono essere considerati insieme per ogni singolo paziente.
L'ecg può variare da chiaro a normale o dubbio. È fondamentale confrontare l'ecg attuale con quelli precedenti e monitorare il paziente, poiché anomalie non specifiche possono indicare un infarto Nstemi, anche in assenza di ischemia miocardica evidente.
I marcatori come la troponina T e I non indicano necessariamente la presenza di Acs, poiché possono essere influenzati da altre condizioni. Devono essere utilizzati per escludere l'infarto miocardico, specialmente in pazienti con dolore toracico atipico e ecg normale o dubbio.
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