Salute Mentale di Comunità, appunti completi

Salute mentale di comunità

ASUITs Azienda Sanitaria Universitaria Integrata Trieste

• Cenni sull’evoluzione del welfare
• I determinanti socioeconomici di salute
• Gli attori delle reti formali ed informali
• Gli strumenti di inclusione in salute mentale

Cenni sull’evoluzione del welfare

Welfare state: definizione

Insieme di interventi pubblici, connessi al processo di modernizzazione, i quali forniscono protezione sotto forma di assistenza, assicurazione e sicurezza sociale, introducendo specifici diritti sociali e specifici doveri di contribuzione.

Welfare state: evoluzione storica

• Fase espansiva
• Instaurazione (1880-1920-UK)
• Graduale affermazione di un sistema
• Consolidamento (1920-1945) prevalentemente pubblico/statuale di tutela del
• Espansione (1945-1975) benessere
• Crisi (1975-1990)
• Riforma (dagli anni 90)

L’evoluzione delle politiche del welfare

Anni ‘80-‘90

Evoluzione delle politiche di welfare

• Primi segnali di crisi

Anni ‘60-80

Crisi del Welfare

Quale risposta: gli orientamenti prevalenti

Orientamento neoliberista o privatista

Orientamento istituzionale

Gli orientamenti per affrontare la crisi

• Presupposto della inefficienza del modello burocratico della PA;
• Drastica riduzione dello spazio occupato dallo Stato e dalle altre pubbliche istituzioni insieme accusati di invadenza e compressione della iniziativa e della responsabilità personale, «privatizzazione della responsabilità»;
• Welfare mix competitivo;
• Il pubblico dovrebbe riservarsi compiti di supporto finanziario, di controllo, di garanzia della qualità e affidabilità dei servizi e di intervento «in ultima istanza»;
• Accentuata valorizzazione della libertà individuale.

Orientamento neoliberista o privatista

Gli orientamenti per affrontare la crisi

• Ammodernamento delle politiche e degli strumenti amministrativi in vigore con correzione delle disfunzioni nelle combinazioni tra i diversi soggetti/settori in campo;
• Conferma dell'approccio universalistico per una ampia serie di prestazioni ritenute essenziali;
• Lotta alla povertà per mantenere alto il livello di inclusione sociale assicurato dal welfare state;
• Pianificazione e razionalizzazione delle risposte e delle risorse, sviluppo sostenibile, compatibilità finanziarie.

Orientamento istituzionale

La “grande dicotomia”

Orientamento privatista

Orientamento istituzionale

Entrambi riconducibili al rapporto diadico dominante nella modernità, quello fra Stato e mercato.

Il welfare mix

Anni ‘90/2000

• Dal welfare state al welfare mix
• “Dallo statalismo al pluralismo”
• Dal government alla governance

Pubblico ≠ statuale

Catchword: aziendalizzazione, produttività, privatizzazione, liberalizzazione, efficienza, orientamento al cliente, libertà di scelta, customer satisfaction …

La contrattualizzazione basata sulla competizione efficientista (“The competition prescription”).

La mercatizzazione e il managerismo

• Dal controllo burocratico (tecnologia gerarchica) allo scambio di mercato.

Il cambio di tecnologie di regolazione

Elementi per una lettura alternativa della crisi del welfare pubblico

Privatismo come: “Indifferenza verso il legame sociale, opportunismo, irresponsabilità verso i beni comuni e la loro manutenzione; restrizione dell'orizzonte degli interessi, delle pretese e delle aspirazioni individuali dentro la cerchia privatizzata della vita domestica, degli affari personali o di microsocietà ridotte a tribù, conventicole, comunità segmentarie e separate quando non tra loro contrapposte; enfasi sulla soggettività, l'intimità e le relazioni personali, sull’immediatezza e fastidio per tutto ciò che media le relazioni stesse consentendovi l'impersonalità, il rapporto tra estranei e con l’alterità, il riconoscimento intersoggettivo. Il privatismo è un processo culturale che ha radici profonde, nella storia della modernità, soprattutto in quell’individualismo “possessivo” che da sempre ha una relazione costitutivamente contraddittoria con la vita pubblica.” (de Leonardis)

Elementi per una lettura alternativa della crisi del welfare pubblico

Crisi di legittimazione come crisi del senso di responsabilità

“Ritiro privatistico della cittadinanza”

L’istituzionalizzazione

Il prestazionalismo

La ri-concezione dei servizi sociosanitari

Beni immateriali (intangible good) ma non ideali; beni che esprimono un valore ma non sono merce. Beni che “consistono nelle relazioni sociali che emergono da agenti/attori riflessivamente orientati a produrre e fruire assieme di un bene che essi non potrebbero ottenere altrimenti.

I servizi sociosanitari come un complesso di interventi e prestazioni professionali rivolti a persone con problemi di salute connessi a bisogni di carattere sociale, erogate da soggetti pubblici e privati, con elevati livelli di interdipendenza e incorporati (embedded) in strutture sociali dove i beni relazionali risultano determinanti per l’efficacia dell’intervento.

La ri-concezione dei servizi sociosanitari

Passaggio ad una visione “relazionale” del servizio sociosanitario, intesa come il risultato emergente del combinarsi di un insieme di risorse - tecnicoprofessionali, emotivo-affettive, cognitive, sociali, strumentali, tecnologiche ed economiche - in grado di rispondere adeguatamente ai bisogni di salute e sociali dei cittadini di un determinato territorio.

Necessario il passaggio ad una governance in grado di ibridare i principi regolativi del mercato e della gerarchia con quello della reciprocità.

La reciprocità come principio regolativo

Mercato: scambio degli equivalenti

• Relazioni di scambio che avvengono fra gli appartenenti ad un gruppo definito che dispone di un patrimonio culturale e di aspettative di comportamenti reciproci condivisi;
• Le motivazioni che guidano l’azione, i mezzi utilizzati e le ragioni dello scambio, non sono in senso stretto economiche ma dipendono da un sistema più ampio di aspettative e obbligazioni definite socialmente;
• Il movente è un atto di gratuità.

Reciprocità

Welfare community

Innovate and regenerate

Reconceive Health Services

Empowerment and Self-organization

Empowerment and Self-organization

Promoting participation and inclusion

Promoting participation and inclusion

From a “treatment based” approach

From a “treatment based” approach

To a “relational based” approach

To a “relational based” approach

Goals of the partnership

From Welfare State to Welfare Mix

Producing Social inclusion

Producing Social

Creating opportunities and relational goals

Innovate and regenerate

From the Govern to Governance

Reconceive Health Services

Customer orientation

II lezione

Welfare state

Welfare state: insieme di interventi pubblici, connessi al processo di modernizzazione, i quali forniscono protezione sotto forma di assistenza, assicurazione e sicurezza sociale, introducendo specifici diritti sociali (avere una famiglia, la salute, avere un lavoro..) e specifici doveri di contribuzione (tasse, servizi che tentano di diventare garanzia di quei diritti sociali). (Definizione di Ferreri)

Fenomeno delle società moderne attivando un programma di aiuto, sostegno e potenziamento si esercita anche un po’ di controllo sociale, basi dell’inclusione sociale sviluppate attraverso un ambito di controllo (dipendenza, legame, orientamenti).

Modernizzazione intesa come contingenza

Soggetti: Stato (produttore), Mercato (dinamica) e Cittadini (co-produttori)

Essi si muovono all’interno di un’azione (teoricamente) fortemente pubblica. Pertanto questo piano deve essere sostenibile (tasse) e garante di una serie di diritti tra le persone.

Evoluzione storica

• Instaurazione (1880-1920, UK) spinta data dagli operai, salvaguardia salute nel lavoro.
• Consolidamento (1920-1945) assegni familiari.

Fino a qui la colpa viene individuata nell’individuo. L’aiuto serve a riparare gli errori.

Da qui in poi, invece, acquista importanza l’inclusione sociale, la rete di supporto con relativa garanzia, salto enorme a livello di sviluppo delle democrazie.

• Espansione (1945-1975) due modelli di welfare: universalistico (nord Europa) che cerca di coprire in maniera verticale i bisogni di tutti i cittadini (vedo ad esempio la copertura in Svezia per quanto riguarda l’assegno di cittadinanza); occupazionale (Europa continentale, soprattutto Germania), condizionato: sostegno diretto a chi lavora (occupa una posizione), non a tutti i cittadini.
• Crisi (1975-1990)

STATO EROGA CITTADINO FRUISCE (attraverso le tasse)

Togliere da qualche parte per mettere in altre (principio degli investimenti statali)

Fattori della crisi del welfare: esogeni (contesto generale erogazione laddove non c’è possibilità, debito pubblico; piccola crisi economica/rallentamento delle possibilità), endogeni (istituzioni, strutture, associazioni che non funzionano/reggono più), politici (governi, di legittimità, di efficacia: qual è l’esito della politica che ho messo in campo ad es. decidere di sostenere le famiglie piuttosto che altro funziona dal punto di vista della curva demografica?), finanziaria.

• Riforma (dagli anni 90)

Quale risposta: gli orientamenti prevalenti

Quale risposta: gli orientamenti prevalenti in cui il welfare si trova come elemento di discussione

Tre attori: Stato, Cittadini, Mercato, decisioni politiche, normative, legislative, equilibri, dinamiche di relazione tra questi tre attori:

• Neoliberista o Privatista: lo Stato dice: “ti do dei soldi condizionati a quello che fai (in cambio) ed esternalizzo, ossia tu vai a comprare i tuoi mezzi di welfare da qualcun altro”, il mercato si auto coordina, erogazione diretta dallo Stato ai cittadini.
• Istituzionale: lo Stato entra nel merito anche di che cosa il cittadino compra/vuole/ha bisogno, lo Stato mantiene il suo core, la sua attività, attività orientativa del mercato.

Orientamento del DSM di Trieste non dà la risorsa finanziaria ma cerca di costruire progetti di salute a livello pubblico, ad esempio, cooperazione sociale: pubblico non privato, orientamento pubblico del mercato.

Es. MIA retto da normativa regionale, ma comunque misura di sostegno vincolata dal fatto che vada spesa per tasse ecc.

Vs. Lombardia, consegna dei voucher da parte dello stato, orientamento privatista dell’assistenzialità: la persona in premessa è in grado di autodeterminarsi, non entro nel merito della relazione tra persona e soggetto che eroga.

Principio di sussidiarietà dove il pubblico non arriva subentra il partenariato del privato.

http://www.triesteabile.it/voglioinformarmi/lavoro/lavoro/sil/

http://www.triesteabile.it/voglioinformarmi/cooperative/lct/

Approccio della sociologia relazionale

L’approccio della sociologia relazionale tenta di analizzare non tanto i soggetti singoli, ma tenta di mettere a fuoco e studiare la relazione che c’è tra i vari soggetti che compongono lo scenario sociale, approccio sistemico dell’ambito della sociologia in cui i soggetti sono soggetti attivi e dalle dinamiche relazionali scaturiscono gli interventi di aiuto e l’analisi dell’assetto organizzativo.

Citazione di Ota de Leonardis

https://books.google.it/books?id=JsxXY4Ckad0C&pg=PA18&lpg=PA18&dq=ota+de+leonardis+indifferenza+verso+il+legame+sociale&source=bl&ots=py2eyniUFH&sig=kdqDrtU9JSUz5ww1x8gP5fSIm3c&hl=it&sa=X&ved=0ahUKEwj7up_yvr3MAhUEvxQKHeycCjcQ6AEIHDAA#v=onepage&q=ota%20de%20leonardis%20indifferenza%20verso%20il%20legame%20sociale&f=false

Riassuntino

Welfare come insieme di interventi sociali a garanzia delle persone.

Evoluzione del welfare in cui lo sviluppo parte da una necessità primaria legata al boom economico, a copertura degli infortuni al lavoro, evolvendosi poi in una serie di meccanismi erogativi.

Due modelli di welfare.

Supporto/controllo: duplice controllo.

Anni 70 spinta ideale verso la rivendicazione dei diritti + boom economico (risorse).

Crisi del welfare, cittadino fruitore passivo.

Collocazione duplice dello stato (neoliberista/istituzionale).

Arrivo al welfare mix, co responsabilità: visione orizzontale.

Logica: mettere a sistema le diverse competenze e poteri per essere efficaci, ma anche rendere sostenibili le condizioni economiche pubbliche.

Spostamento delle risorse.

Terzo aspetto di tipo culturale: non è solo questione di sostenibilità economica finanziaria o di politica ma anche di orientamento e interessi culturali, gli “-ismi” diventano degli estremismi deleteri che si configurano in una perdita di coesione e funzionalità.

Infatti, quanto più ricca è la rete del singolo cittadino e del territorio, tanto più è esteso e funzionale il sistema di riflessione.

Quanto più la responsabilità è condivisa, tanto più il sistema cresce.

Da Welfare mix a Welfare Community.

Passo successivo che tenta di aprire la lente di ingrandimento non sui vari pezzi che compongono il sistema ma sul servizio stesso.

Think global, act local.

Ri-concezione dei servizi sociosanitari

Il destinatario finale è allo stesso tempo fruitore, orientatore e può anche diventare produttore di servizi/prestazioni (es. auto aiuto o peer support).

Soggetto attivo non più solo un costo.

Risultato emergente del combinarsi di risorse varie: tecnico professionali, emotivo affettive, cognitive, sociali, strumentali, tecnologiche ed economiche.

Ibridare: concetto molto attuale, mantenere peculiarità dei singoli attori delle reti territoriali ma nel farli dialogare far sì che ne emerga valore aggiunto piuttosto che lasciare che un singolo nodo governi, esigenza di mettere assieme più saperi diversi per assicurare un’assistenza efficace, lavoro d’equipe fondamentale.

Passaggio da una governance verticale ad una orizzontale in cui i principi regolativi si identificano nell’ibridazione mentre la gerarchia rientra nel concetto regolativo di reciprocità.

• Aspettative di comportamenti reciproci e patrimonio culturale condivisi
• Motivazioni che dipendono da aspettative e obbligazioni definite socialmente
• Il movente è un atto di gratuità

Integrazione/inclusione

I determinanti socioeconomici di salute

Determinanti di salute OMS

Dahlgren G, Whitehead M. Tackling inequalities in health: what can we learn from what has been tried? London, King’s Fund, 1993.

Equità e diseguaglianze di salute

Perché si parla di equità nella salute?

• Perché, anche in Italia, rimangono importanti disuguaglianze di salute. Povertà materiale e povertà di reti di aiuto, disoccupazione, lavoro poco qualificato, basso titolo di studio sono tutti fattori, spesso correlati tra loro, che minacciano la salute degli individui.
• Numerosi studi pubblicati negli ultimi 20 anni hanno dimostrato che in tutta Europa i cittadini in condizioni di svantaggio sociale tendono ad ammalarsi di più, a guarire di meno, a perdere autosufficienza, ad essere meno soddisfatti della propria salute e a morire prima.
• Mano a mano che si risale lungo la scala sociale questi stessi indicatori di salute migliorano secondo quello che viene chiamata la legge del gradiente sociale.
• Ad esempio, tra gli uomini in Italia negli anni Duemila si osservano più di cinque anni di differenza nella speranza di vita tra chi ha continuato a fare l’operaio non qualificato per tutta la sua vita lavorativa rispetto a chi è diventato dirigente, con aspettative di vita crescenti salendo lungo la scala sociale.
• Il “rischio di morire” cresce con l’abbassarsi del titolo di studio: rispetto ad una laureato, chi ha un diploma ha un rischio maggiore del 16%, chi la licenza media del 46%, chi quella elementare del 78% e ciò riguarda tutti gli indicatori di salute: ammalarsi, restare a lungo con la malattia e con le sue conseguenze, finire male a causa della malattia.

Equità nella salute in Italia. 2° rapporto sulle diseguaglianze sociali in Sanità (G. Costa et al, 2014)

Determinanti sociali di salute

Il documento dell’OMS sui determinanti sociali di salute sottolinea l’importanza dell’integrazione sociosanitaria nella risposta ai bisogni fondamentali e alle necessità di partecipazione sociale. Secondo tale documento i fattori che, a diverso titolo, hanno un impatto sulla distribuzione della salute e del benessere degli individui e delle popolazioni, sono:

• Il contesto politico e socio economico;
• La posizione socio-economica della persona: reddito, istruzione, occupazione, genere, gruppoetnico/razza, classe sociale.

• In particolare il reddito e l’istruzione incidono in modo significativo sullo stato di salute: più elevati sono i livelli di reddito e di istruzione più favorevoli sono gli indicatori di salute.
• A tali determinanti definiti “strutturali” sono associati i “determinanti intermedi” e cioè i fattori la cui azio