Rieducazione in acqua

Obiettivi del trattamento riabilitativo

Che cos’è il trattamento riabilitativo?

Il processo riabilitativo è l’insieme dei provvedimenti valutativi e terapeutici finalizzati all’esito (outcome), costituisce un percorso che richiede la piena collaborazione tra specialisti diversi (coordinazione tra specialisti), richiede l’individualizzazione del progetto riabilitativo (soggettivo).

I protocolli variano notevolmente in:

• Relazione al tipo di trauma ed alla conseguente lesione riportata;
• In base al trattamento conservativo od operatorio adottato;
• In relazione al soggetto stesso.

Il programma riabilitativo deve tenere conto dei tempi biologici di guarigione del tessuto lesionato (i tempi post-chirurgici di riabilitazione saranno influenzati da: la qualità dei tessuti, l’estensione della lesione, la presenza di eventuali lesioni associate, ecc.).

Il processo riabilitativo può essere: conservativo – post-operatorio. Nel caso della rieducazione funzionale anche pre-operatorio.

È importante che il trattamento riabilitativo inizi più precocemente possibile, già dopo l’immobilizzazione o nell’immediato periodo post-operatorio (tempestività).

Perché la riabilitazione deve iniziare precocemente?

Per facilitare i processi di guarigione, per prevenire le possibili complicanze:

• Generali: legate ad una sindrome da ipomobilità;
• Locali: edema, perdita di massa ossea, flebopatie, formazione di aderenze, ipotrofia muscolare da non uso, ulcere da pressione, atteggiamenti viziati.

In queste fasi è necessario suggerire al paziente quali sono le posture migliori da assumere, quali sono gli esercizi da eseguire e con quali precauzioni per non stressare i tessuti operati o come mantenere trofici i segmenti non interessati dal trauma. Il programma riabilitativo si intensifica con l’avanzare del processo di riparazione biologica (progressivo) e con l’abbandono dei mezzi di contenzione.

L’esame radiologico può fornire elementi sicuri per consentire l’intensificazione degli interventi riabilitativi.

Quali sono gli obiettivi del trattamento riabilitativo?

La riabilitazione è un processo globale. A scopo didattico gli obiettivi vengono trattati separatamente ma nella pratica clinica ogni intervento va condotto in contemporanea e ogni singolo intervento esplica il suo effetto su più di un obiettivo.

1. Controllo del dolore, del gonfiore e dell’edema;
2. Recupero dell’articolarità;
3. Recupero dell’equilibrio muscolare (recupero del tono-trofismo muscolare dei gruppi muscolari motori e stabilizzatori articolari);
4. Recupero della sensibilità (recupero della stabilità articolare);
5. Recupero funzionale (rieducazione della funzione propria del segmento interessato dal trauma);
6. Recupero globale del paziente (e reintegrazione del segmento interessato dal trauma nella globalità delle funzioni corporee).

Tutti gli obiettivi possono essere raggiunti: a secco o in acqua.

Rieducazione funzionale in acqua

Idrochinesiterapia  Terapia del movimento in acqua. Sfrutta le caratteristiche fisiche dell’acqua al fine di ottenere benefici su un paziente che ha subito traumi di un certo tipo o presenta una certa patologia.

Rieducare  significa ripristinare le funzioni residue.

Obiettivi ried. funzionale  preparazione a intervento chirurgico  trattamento conservativo  ried. post-operatoria.

La rieducazione motoria in acqua è adeguata se prendo in considerazione:

• Caratteristiche fisiche acqua;
• Caratteristiche diverse patologia o traumi da trattare;
• Reazioni apparato locomotore a sollecitazioni H2O;
• Indicazioni-controindicazioni a lavoro in acqua;
• Conoscere l’intervento biomeccanico di un determinato esercizio;
• Differenti attività fisiche da svolgere in acqua;
• Sapere come programmare allenamento fisico-sportivo.

Principali caratteristiche fisiche dell’acqua

Massa  esprime l’inerzia, ovvero la sua attitudine a opporsi alle variazioni del proprio stato di quiete (massa inerziale). Sia in presenza di gravità, sia in assenza, la massa del corpo rimane immutata.

F peso  è la F che la gravità terrestre esercita su qualunque oggetto dotato di massa.

La massa del corpo è indipendente da luogo in cui esso si trova, il peso di un corpo dipende, invece, dall’accelerazione di gravità alla quale è sottoposto.

Densità  è la massa dell’unità di V di una sostanza (densità = m/V) (es. di vari tipi densità pag. 2).

P specifico  è il rapporto tra un peso di un corpo e il suo volume (P spec. = Fpeso/V).

P idrostatica  un liquido per effetto del proprio peso, esercita sulle pareti del recipiente o sulla superficie di un corpo immerso una pressione uniforme. Tale P idrost. è direttamente proporzionale al P spec. del liquido e alla profondità alla quale il corpo si trova.

Principio di Archimede  un corpo immerso in un fluido riceve una spinta dal basso verso l’alto pari al peso del liquido spostato. La F peso del corpo immerso viene a essere compensata parzialmente da questa spinta. Il peso del corpo immerso è ridotto di una quantità uguale al peso del liquido spostato.

F galleggiamento  è una F che agisce verso l’alto attraverso il centro di gravità dell’acqua spostata (centro di galleggiamento). Gli effetti di galleggiamento di un corpo immerso in un liquido, dipendono dall’equilibrio tra il centro di galleggiamento e il centro di gravità (es. pag. 3-4).

• Se F gravità > F galleggiamento  corpo affonda;
• Se F gravità = F galleggiamento  corpo rimane sospeso nel liquido;
• Se F gravità < F galleggiamento  corpo galleggia.

Per far sì che un corpo non affondi, oltre all’intensità delle F gravità che dovrà essere <= F galleggiamento, è importante che esse vengano ad essere applicate sulla stessa verticale, in quanto altrimenti il corpo ruoterebbe fino a quando le due F non risulteranno sulla stessa verticale. La posizione del centro gravità di un corpo in acqua non può cambiare, mentre il centro galleggiamento cambia a seconda del volume d’acqua spostato e quindi a seconda della massa del corpo immersa in acqua.

Viscosità  è un indice della resistenza che un fluido oppone agli scorrimenti dei suoi strati interni. Tale resistenza è data dall’attrito interno delle molecole di acqua. Il coefficiente di viscosità è strettamente dipendente dalla temperatura del liquido: ↑ temp  ↓ viscosità - ↓ temp.  ↑ viscosità. La forza che si oppone al movimento di un corpo in un fluido è detta resistenza del mezzo (es. pag. 5).

Se la velocità di scorrimento del flusso è lenta, si ha un flusso aerodinamico. Se la velocità del flusso aumenta oltre un certo livello critico di velocità, il flusso diventa turbolento.

La resistenza di attrito dovuta al moto turbolento è maggiore di quella dovuta alla linea di corrente aerodinamica: nel flusso aerodinamico ..> R direttamente proporz. alla 2V, mentre nel moto turbolento è proporzionale al V.

Quando un corpo si muove in un fluido, si vengono a creare differenti pressioni nella parte anteriore rispetto a quella posteriore. La pressione aumenta nella parte anteriore, mentre diminuisce in quella posteriore, dove si genera un’area di depressione (scia). In essa vengono a formarsi vortici, in parte dai margini e in parte dalla superficie posteriore del corpo. Ne risulta che la forma del corpo in questione sarà determinante per la maggiore o minore formazione di queste aree di turbolenza (img. pag. 6). Questi flussi agiscono sul soggetto immerso, provocando ripercussioni di significato clinico come: aumento della resistenza da parte del fluido in seguito ad aumentata velocità del soggetto attraverso il fluido; muovendo l’acqua accanto al paziente, il paziente è costretto ad aumentare il proprio lavoro per mantenere la propria posizione in vasca.

Rifrazione  è la deviazione dei raggi luminosi subita al passaggio da mezzi con densità differenti. Quando un raggio luminoso passa dall’aria (densità minore) all’acqua (più densa) subisce una deviazione verso una linea perpendicolare al piano di separazione. Nel passaggio opposto dall’acqua ..> aria il raggio luminoso devia allontanandosi dalla linea perpendicolare.

Nella luce che proviene dalla piscina, dal momento che l’osservatore presume che la luce viaggi in modo lineare, la piscina appare meno profonda, ma ciò è dovuto all’effetto ottico derivante dalla rifrazione, la quale determina una maggiore difficoltà di controllo dei movimenti svolti in acqua (img. pag. 7-8).

Scambi termici  il calore è una forma di energia. È la conseguenza del moto e delle vibrazioni continue degli atomi e delle molecole che compongono tutta la materia. Il freddo è l’assenza di calore, allo zero assoluto (-273,15 °C) tutti i moti molecolari cessano. L’unità di misura del calore è caloria e la temperatura misura l’intensità di calore. Un oggetto a temperatura alta non ha necessariamente un maggiore contenuto di calore rispetto ad un oggetto a temp. più bassa. Oltre alla temperatura, anche le dimensioni e il tipo di materiali degli oggetti  determinano la quantità di energia calorifica che essi contengono. L’energia calorifica fluisce spontaneamente in una sola direzione, dagli oggetti più caldi a quelli più freddi.

Il calore viene guadagnato o perso per mezzo di uno o più dei 3 meccanismi basilari di propagazione del calore:

• Conduzione  è il flusso di energia termica attraverso la materia dovuto alle collisioni molecolari (es. estremità sbarra su fiamma, si ha conduzione di calore lungo essa). Le molecole eccitate all’estremità riscaldata, collidono poi con altre molecole, eccitandole a loro volta. Si ha così passaggio di energia termica lungo tutta la sbarra e continua finché è presente una differenza di temperatura lungo la sbarra.
• Convezione  mentre la conduzione è un trasporto di energia su scala microscopica, la convezione è il trasporto di calore provocato dal moto di grandi quantità di materia. La convezione è importante per i gas e i liquidi, che hanno la caratteristica di dilatarsi in modo significativo quando acquistano en. termica e perciò possono produrre correnti di materia (es. si ha trasporto di calore per convezione in una pentola d’acqua scaldata su fornello, l’acqua in fondo alla pentola acquista en. termica dalla pentola per conduzione, l’acqua di questa zona subisce espansione termica e viene spinta in alto dall’acqua circostante più densa). Così l’acqua più calda e leggera trasporta l’energia termica in tutta la pentola.
• Irraggiamento  trasporto di en. termica da parte di onde elettromagnetiche. In questo modo si può trasmettere il calore anche attraverso il vuoto. Differisce da conduzione – convezione in quanto non dipende dalla materia.

Termoregolazione  immerso in acqua fredda, il corpo perde calore per convezione – conduzione. Per convezione ..> il corpo cede calore all’acqua che lo avvolge; quest’acqua si rinnova continuamente e ciò provoca una perdita costante di calore. Per conduzione ..> la perdita di calore avviene grazie alla capacità dell’acqua di condurre calore, la conducibilità termica dell’acqua è 25 volte superiore a quella dell’aria. Questa proprietà permette di capire come ci si raffreddi più rapidamente nell’acqua di una piscina a 25°C che in una stanza alla stessa temp.

Per avere una perdita da calore sopportabile per tempi relativamente lunghi (20-45 min, durata seduta riabilitazione acqua), dobbiamo avere una temp. acqua vicina a quella della cute (30-32°C).

Gli impianti per la ried. funzionale

La profondità di ciascuna vasca e la temp. acqua condizionano le scelte terapeutiche: difficilmente sarà possibile far svolgere al paziente esercizi di rilassamento in acqua a 26°C o riprendere la deambulazione in una vasca profonda 80 cm.

Impianto ideale di riabilitazione in acqua

• Non devono esistere barriere architettoniche, il paziente e l’accompagnatore non devono trovare ostacoli (gradini, strettoie, ecc.) nell’ingresso, lungo corridoi, spogliatoi, passaggio piano vasca. Tutti questi spazi devono essere strutturati in modo da consentire ai pazienti di raggiungere la massima autonomia e mantenere un livello soddisfacente di privacy. Sul piano vasca possono essere presenti: terapisti riabilitazione, assistenti bagnanti, volontari e infermieri e ciascuno deve svolgere al meglio le proprie mansioni.
• La profondità della vasca potrebbe variare dai 120 cm ai 180 cm così da permettere l’applicazione di tutte le metodiche riabilitative ma potrebbe anche ospitare att. natatorie, in maniera che i soggetti possano utilizzare, nelle fasi avanzanti della terapia, il nuoto come attività di mantenimento. La vasca più piccola può essere profonda dagli 80 cm ai 120 cm e in essa si svolgono att. riabilitative, di rilassamento e ambientamento per adulti e bambini. Questa vasca può anche essere dotata di un impianto per idromassaggio e faretti per illuminazione subacquea.
• La temperatura ideale per la rieducazione è compresa tra i 30-32°C.
• Le vasche devono essere dotate di scala in muratura che declina dolcemente, dotata di corrimano da entrambi i lati (nonché uno scivolo in muratura per consentire l’ingresso in acqua con carrozzina). Installare un elevatore nel punto di bassa profondità, in modo da consentire l’accesso ai pazienti non autonomi.

Entrata e uscita dall’acqua

Occorre valutare ciascun paziente in relazione alla patologia, età e stato psico-emotivo e scegliere il modo più indicato per l’entrata in acqua (e uscita), tenendo conto della tipologia di bordo vasca (a sfioro o a bordo alto) e profondità.

Ingresso  potrà avvenire:

• Bordo della piscina  se paziente è autonomo utilizzare la scaletta, scendendo con schiena all’acqua, portando prima avanti la gamba malata; se scaletta assente o paziente non autonomo, entrata da bordo vasca (vedi procedura pag. 30).
• Uso sollevatore  per quei pazienti che non presentano la capacità di utilizzare le proprie gambe. Richiede la presenza di 2 operatori, uno che sistema il paziente sul seggiolino e aziona l’elevatore, l’altro che, immerso, attende il paziente e lo aiuta nel passaggio dal seggiolino all’acqua. Stessa manovra per farlo uscire.

Uscita  potrà avvenire:

• Bordo piscina  utilizzo scaletta di schiena all’acqua, portando prima avanti la gamba sana poi la malata. In assenza di scaletta o se soggetto non autonomo, uscita da bordo vasca (vedi procedura pag. 31).
• Uso sollevatore.

Sicurezza e igiene degli impianti natatori

Importante è che il gestore dell’impianto natatorio garantisca sicurezza e salute dei bagnanti e l’igiene degli ambienti. La prevenzione e il rispetto dei regolamenti sono i fattori determinanti al fine di evitare rischi per i frequentatori degli impianti natatori.

I rischi più frequenti ai quali va incontro l’utente in seguito a mancata applicazione delle norme di igiene e sicurezza sono le infezioni. Quelle più comuni sono favorite dalla particolare condizione climatica e ambientale delle piscine:

• Temperatura ambiente  deve essere omeotermica ..> stessa temp. tra acqua e aria, in modo che il bagnante non avverta le sensazioni di freddo al momento entrata e uscita.
• Umidità relativa  molto importante per la salute del bagnante. Quella ideale in una piscina, non deve superare il 60%, in quanto oltre questo livello si rischia il colpo di calore.
• Ventilazione  sistema di aspirazione che aspira l’aria interna e immette aria fresca dall’esterno. In questo modo vengono eliminati gli inquinanti.
• Illuminazione  deve essere indiretta per evitare il fenomeno di rifrazione.

L’utente rappresenta il primo e più importante fattore di rischio per la contaminazione delle acque. Le malattie infettive caratteristiche degli impianti natatori sono: micosi cutanee – verruche – granulomi – otiti – congiuntiviti – ecc. Quindi l’igiene personale rappresenta una forma molto importante di prevenzione (l’inquinamento acque è legato al grado di igiene personale del bagnante).

Il livello di Escherichia Coli (batterio presente nell’intestino che potrebbe essere presente nelle acque, in quanto eliminato dall’individuo con la defecazione) rappresenta il parametro di contaminazione fecale dell’acqua, in quanto cloro-resistente. Quando questo batterio viene rilevato durante i controlli microbiologici dell’acqua, si rende necessario lo svuotamento e disinfezione vasca.

Anche i visitatori, con scarpe e indumenti, sono veicolo di possibili agenti infettivi, per questo non dovrebbero avere accesso alla piscina.

Misure di prevenzione da prendere

• Obbligare gli utenti a fare una doccia saponata e pediluvio, utilizzando sostanze disinfettanti, prima di entrare in vasca.
• Il personale della piscina deve controllare ogni 2 ore i valori chimico-fisici dell’acqua che devono rimanere all’interno di un certo intervallo previsto da regolamenti. pH deve essere mantenuto tra 7,2 e 7,6. Se pH < 7,2 ..> bruciore occhi, infiammazione mucose, reazioni allergiche, inibisce azione ossidante cloro. Se pH > 7,6 ..> inibisce azione cloro, forma calcare sul filtro riducendo capacità filtrazione acqua.
• Pulizia e disinfezione quotidiana degli ambienti di piscina, spogliatoi, bagni.
• Controllo e manutenzione.