Riassunto per l'esame di Psicopatologia, libro consigliato La diagnosi psicoanlitica, McWilliams

Libro "La diagnosi psicoanalitica" di McWilliams

Prefazione

Il paziente con una patologia del carattere è il tratto distintivo della maggior parte degli interventi psicodinamici. Le osservazioni psicoanalitiche sullo sviluppo sono andate oltre la Mahler. I neuroscienziati spiegano che non è il pensiero a precedere l’affetto e che la memoria per i traumi estremi non è recuperabile, espandendo così la conoscenza su temperamento, pulsioni, impulso, affetto e cognizione.

La rapidità con cui si consumano i termini psicoanalitici, vengono distorti e applicati in modo pregiudiziale, ha rappresentato un fardello per la tradizione psicodinamica, oltre al fatto che divengono semplicistici. L’argomento di questo libro è la struttura di personalità (non i suoi disturbi). Uno dei temi principali è l’inutilità di una diagnosi basata solamente sul problema manifesto.

La tipologia caratteriale maggiormente presente nel mondo varia: masochistica in Russia, schizoide in Svezia, post-traumatica in Polonia; contro-dipendente in Australia; isterica in Italia, e in Turchia i terapeuti che lavorano nei villaggi rurali hanno descritto pazienti che sembrano simili alle donne sessualmente inibite trattate da Freud, una versione della personalità isterica che sembra scomparsa nella cultura occidentale contemporanea.

Nelle culture più tradizionali e collettiviste, la sofferenza emotiva è espressa frequentemente attraverso il corpo (es. gruppi dei nativi americani, delle comunità dell’est e del sud dell’Asia). In questo libro non vengono trattati gli individui che in modo frequente si ammalano fisicamente, o quelli con personalità sadica e sado-masoschistica, fobica e controfobica, dipendente e contro-dipendente, passivo-aggressiva e quelli cronicamente ansiosi, vedi PDM (Task Force, 2006).

Clinica in ambito psicologico e psichiatrico

• Continua a denotare una sincera disposizione alla comprensione delle storie di vita e della sofferenza degli individui.
• Dal greco klinè, letto presso il quale giaceva l’ammalato e verso il quale il medico si piegava per ascoltare.

Diagnosi psicoanalitica

• È la principale fonte teorico-clinica della diagnosi psicodinamica.
• Importante nella pratica professionale sia per la sua tradizione di studi sulla personalità e sulle nevrosi del carattere, ma anche per il quadro epistemologico e i corollari applicativi che ne derivano, nel quale s’inscrive questo vertice di osservazione privilegiata.
• Ci ricorda che non possiamo separare il sintomo dalla persona: per comprendere e trattare i problemi, dobbiamo conoscere il paziente che si trova ad affrontarli, integrando gli elementi descrittivi in un quadro concettuale e personalizzato.

L’asse diagnostico ruota e si modifica sulla psicoanalisi, che sin dalla sua origine è impegnata a rinvenire le fonti della sofferenza psichica e orientata alla relazione e alla pratica clinica:

1. Non solo categorizzazione delle varie forme di sofferenza psichica attraverso indicatori descrittivi.
2. Ma anche fornire una prospettiva ulteriore nella lettura dei sintomi e problemi del paziente in funzione di schemi ricorrenti di pensiero e comportamento, la cui origine va rinvenuta negli aspetti temperamentali, nelle storie evolutive, nelle rappresentazioni interiorizzate delle relazioni d’oggetto, nelle difese adoperate, nelle strategie di regolazione affettiva, nei processi cognitivi e nei modelli relazionali ecc.

Pone al centro della sua organizzazione e interpretazione dei dati del paziente, la personalità, l’insieme relativamente stabile dei tratti e delle caratteristiche psicologiche e comportamentali che definiscono l’approccio di un individuo alla realtà esterna e al mondo interno.

Macrodimensioni del funzionamento individuale

Oggi si concentra soprattutto su due macrodimensioni del funzionamento individuale (PDM, 2006):

1. Struttura di personalità: dove si colloca il paziente lungo il continuum che va dalle forme di funzionamento più sane a quelle più disturbate.
2. Tipi di personalità: modalità caratteristiche con cui il paziente organizza il proprio funzionamento mentale e interagisce con il mondo.

Non è possibile valutare né trattare efficacemente i sintomi e i problemi di un paziente senza comprendere il suo funzionamento mentale: sintomi, forme di disadattamento socio-relazionale e problematiche emotive e comportamenti emergono all’interno di uno specifico funzionamento mentale a prescindere dalle dinamiche esterne che li hanno generati e da quanto essi siano egosintonici o egodistonici (Millon, 1991).

Poi elementi come la scelta del trattamento, alleanza terapeutica, rispetto delle regole del setting clinico e la risposta al trattamento per certi versi dipendono dalla personalità del paziente (Clarkin, 2004). I dati relativi all’efficacia complessiva delle psicoterapie psicoanalitiche sono spesso superiori a quelli delle altre forme di trattamento (Shelder, 2010).

Il processo di diagnosi

• È basata sulla valutazione accurata del controtransfert, ovvero delle emozioni e delle sensazioni consce e inconsce sperimentate dall’analista nel setting, rendendo la diagnosi psicoanalitica un autentico processo diagnostico interpersonale.
• Dipende strettamente dalla capacità del clinico di mettersi in contatto con i processi inconsci sottostanti alla comunicazione del paziente e dalla sua capacità di sentire dentro di sé (Einfühlung) la condizione sperimentata dall’altro. Gli analisti per conseguire la competenza nel formulare una diagnosi psicoanalitica si sottopongono a una formazione e a una supervisione specifiche, finalizzate proprio alla valutazione di questo campo “bipersonale” che si struttura con il paziente.

È proprio sulla base di questa dinamica intersoggettiva fortemente radicata nell’esperienza umana (Stolorow e Atwood, 1992) che è possibile a nostro avviso dare un “vero” senso alla diagnosi. Il processo di diagnosi, quindi, non deve essere una reificazione ed etichettamento, ma rappresenta un vero e proprio percorso, condiviso e partecipato, orientato a un riconoscimento autentico e profondo dello specifico individuo e della sua sofferenza, volto primariamente a individuare quali siano i migliori modi per aiutarlo. Spett afferma “noi trattiamo i pazienti, non i disturbi”.

Atteggiamenti terapeutici di base

• Curiosità
• Rispetto
• Compassione
• Impegno
• Integrità
• Disponibilità ad ammettere errori e limiti

Mentalizzare diverse possibilità è un aspetto critico della crescita sia personale sia professionale.

Perché la diagnosi?

Negli Stati Uniti, le compagnie assicurative indicano un numero specifico di sedute in funzione della diagnosi di un paziente, spesso senza tener conto del giudizio del terapeuta, andando incontro a una degenerazione. “Le etichette sono per i vestiti, non per le persone”, ha scritto Hall. Tuttavia, è importante nel periodo di formazione avere a disposizione un linguaggio che racchiuda all’interno di quadri più generali le differenze individuali. Una volta che si è imparato a osservare configurazioni cliniche ricorrenti, si può buttar via i libri e apprezzare l’unicità.

La diagnosi, quando sia fatta con sensibilità, offre almeno cinque vantaggi:

• È utile nella pianificazione del trattamento
• Fornisce un’informazione implicita sulla prognosi
• Contribuisce a proteggere gli utenti dei servizi di salute mentale
• Aiuta il terapeuta a comunicare empatia
• Contribuisce a ridurre le probabilità che il trattamento venga abbandonato da quelle persone che si spaventano facilmente

Quando parlo di processo diagnostico, intendo dire che nelle sedute iniziali con un nuovo cliente, a meno che non si tratti di situazioni di crisi, si devono raccogliere un’ampia gamma di informazioni di tipo oggettivo e soggettivo. Dedicare il primo incontro ai dettagli del problema per cui si è rivolto a me e alle sue origini. Alla fine di questa prima sessione, verifico la disponibilità della persona rispetto alla possibilità di lavorare insieme. Successivamente, spiego che potrei comprendere maggiormente il problema se potessi osservarlo in un contesto più ampio, facendo molte domande, chiedendo il permesso di prendere appunti e dicendo che ha la possibilità di non rispondere alle domande che ritiene disturbanti.

Diagnosi psicoanalitica e diagnosi psichiatrica descrittiva

Nosografia descrittiva DSM e ICD: la sofferenza psichica viene organizzata secondo criteri con elenchi di sintomi e caratteristiche. Pregi: operazionalizzazione ed esemplificazione dei dati clinici; per sviluppare un ordine ed un linguaggio comune. Problemi: ad esempio, rendono a volte necessaria l’attribuzione di doppie, triple diagnosi e in esse è frequente l’overlapping, quindi sovrapposizione dei disturbi di personalità; valenze spersonalizzanti e di etichettamento.

La diagnosi descrittiva in psichiatria, che sta alla base dei sistemi DSM e ICD, è divenuta nel tempo la norma a tal punto che il DSM è etichettato come la bibbia della salute mentale. È stato dimostrato che una diagnosi inferenziale, contestuale, dimensionale e basata sulla soggettività del clinico può coesistere con la diagnosi psichiatrica descrittiva.

Nutro dei dubbi relativi alla diagnosi descrittiva e categoriale:

1. Il DSM manca di un’implicita definizione di salute mentale e di benessere emotivo. Di contro, l’esperienza clinica psicoanalitica suggerisce che il terapeuta non dovrebbe soltanto aiutare i pazienti a modificare comportamenti o stati mentali problematici, ma anche ad accettare i propri limiti, a migliorare complessivamente le loro capacità di resilienza e il loro senso di agency, a incrementare la loro possibilità di tollerare un ampio spettro di pensieri e stati affettivi, a rendere più stabile e continuo il loro senso di sé, a sviluppare la loro autostima, la loro capacità di intimità, la loro sensibilità morale e la consapevolezza rispetto alla soggettività degli altri individui come distinti da sé.
2. La validità e l’attendibilità delle edizioni del DSM rimane insoddisfacente e il tentativo di ridefinire la psicopatologia in forme che facilitino la ricerca ha prodotto descrizioni di sindromi cliniche che risultano categoriali in modo artificioso e che non riescono a cogliere le esperienze complesse dei pazienti.
3. Nonostante il DSM sia spesso definito un modello medico della psicopatologia, nessun medico riterrebbe equivalenti le remissioni dei sintomi e la cura della malattia.
4. Molte delle decisioni che sono state prese su cosa escludere e dove nei DSM successivi al 1980, appaiono arbitrarie, incoerenti e influenzate dai legami con le case farmaceutiche.

Un altro commento è dedicato al sottile effetto sociale che ha la diagnosi categoriale: può contribuire allo sviluppo di forme di auto-estraniamento, a una reificazione degli stati del sé che può implicitamente condurre al disconoscimento delle responsabilità. Molte donne diventano irritabili durante il periodo mestruale, ma una cosa è dire “mi dispiace, mi sento nervosa, ho il ciclo”, un’altra è affermare “ho il disturbo disforico premestruale”. La “presenza di un disturbo da curare” impone alle persone una maggiore distanza dalla propria esperienza e il fornire sostegno alla credenza infantile che tutto può essere riparato.

Pianificazione del trattamento

La pianificazione del trattamento è la motivazione fondamentale della diagnosi. Essa implica un parallelismo tra il trattamento psicoterapeutico e quello medico, e in medicina la relazione tra diagnosi e terapia è diretta. Questo parallelismo a volte funziona nella psicoterapia, a volte no. È facile rendersi conto del valore di una buona diagnosi quando si tratta di condizioni per le quali esiste un approccio terapeutico specifico che gode di generale consenso. Esempi adeguati sono la diagnosi di dipendenza da sostanze (implicazione terapeutica: unire al trattamento clinico un programma di disintossicazione dalla sostanza e di riabilitazione).

La prescrizione più frequente per i disturbi di personalità resta oggi la psicoterapia psicoanalitica a lungo termine, ma i trattamenti psicoanalitici non sono procedure monolitiche applicabili in modo rigido a prescindere dalla personalità del paziente (es. terapeuta più tollerante del silenzio con uno schizoide ecc.).

Gli sforzi di empatia del clinico non garantiscono che il paziente si senta compreso: occorre inferire qualcosa sulla psicologia di quello specifico paziente per capire cosa può aiutarlo a sentirsi riconosciuto e accettato. In genere, vengono definite le terapie analitiche e non analitiche come specifiche procedure tecniche. Al contrario, i terapeuti tendono a definire il proprio operato nei termini di un’opportunità offerta al paziente di apprendimento emotivo nel contesto di un rapporto intimo, in cui la tecnica è secondaria alla forza curativa della relazione in sé. Una buona formulazione diagnostica fornirà importanti indicazioni al terapeuta in aree cruciali quali lo stile relazionale da adottare, i toni degli interventi e gli argomenti iniziali da trattare.

Implicazioni prognostiche

Uno dei temi principali di questo libro è l’inutilità di una diagnosi basata solamente sul problema manifesto. Una fobia in una persona con personalità depressiva o narcisistica è un fenomeno molto diverso dalla fobia di una persona fobica. Una delle ragioni per cui la psicodiagnosi gode di cattiva fama in alcuni settori dipende dal fatto che ci si è limitati ad imporre un’etichetta al problema manifesto del paziente. Uno dei punti di forza della tradizione psicoanalitica è la sua attenzione alla differenza tra sintomi dovuti a condizioni di stress temporaneo e i problemi strutturali della personalità.

Protezione dell’utente

Una pratica diagnostica scrupolosa favorisce anche una comunicazione etica tra clinici e clienti: è possibile informare il paziente su cosa deve aspettarsi, evitando di promettere troppo o dare indicazioni sbagliate. Poche persone restano turbate se si sentono dire, ad esempio, che data la loro storia e le circostanze attuali, si può prevedere che la psicoterapia richieda molto tempo. Anzi, molti individui sono incoraggiati dal fatto che il terapeuta riconosca la profondità dei loro problemi e voglia impegnarsi in un lungo percorso per cercare di risolverli.

Per quei pochi clienti che chiedono una cura miracolosa e non hanno il desiderio o la capacità di assumersi l’impegno di ottenere un cambiamento autentico, una risposta onesta da parte del terapeuta dopo il periodo diagnostico consente loro di ritirarsi con garbo e di non sprecare il proprio tempo e quello del terapeuta cercando miracoli. A volte è preferibile la terapia breve per ragioni terapeutiche, ma tra i limiti induce all’autorimprovero entrambi i partecipanti (“cosa c’è che non va in me visto che non si è ancora realizzato quel progresso significativo per cui dovevano bastare sei settimane?”). Un’accurata valutazione diagnostica riduce la probabilità che qualcuno rimanga anni in una relazione professionale da cui trae scarso o nessun beneficio.

La comunicazione dell’empatia

Il termine empatia è la parola che riesce a esprimere meglio la qualità di “sentire con” piuttosto che “sentire per”, che costituisce la ragione originaria della distinzione tra empatia e comprensione (o compassione, pietà, preoccupazione, interessamento…). Viene regolarmente mal impiegata per significare calore, accettazione, reazioni comprensive verso il paziente, a prescindere da ciò che sta comunicando a livello emotivo. In questo libro il termine empatia è utilizzato come capacità di percepire a livello emotivo qualcosa di simile a ciò che l’altro sta provando.

Molti terapeuti si autocriticano per la mancanza di empatia, quando hanno paura o ostilità verso il proprio paziente. In realtà, l’affettività del paziente può essere intensamente negativa e non fa che indurre una risposta altrettanto intensa. Il terapeuta, in tal senso, sta sentendo con-il-paziente. Non ci si deve comportare in conformità con tali reazioni emotive, ma quando il terapeuta le coglie nel proprio vissuto emotivo, esse contribuiscono in modo essenziale alla formulazione di una buona diagnosi: il terapeuta verrà sentito sinceramente empatico, che tiene conto della sua unicità.

Abbandono prematuro del trattamento

Una questione connessa alla comunicazione dell’empatia riguarda come trattenere nella terapia il paziente incostante. Molte persone ricercano un aiuto professionale e poi temono che l’attaccamento al terapeuta rappresenti un grave pericolo. Per l’individuo ipomaniacale o controdipendente non è solo rassicurante che il terapeuta esprima commenti sulla loro difficoltà a trovare il coraggio di restare in trattamento, dato che la comprensione emotiva contenuta nelle sue parole suona vera, ma ciò aumenta la probabilità che il paziente resista alla tentazione di andarsene.