Riassunto breve possibili domande modelli psicodinamici di clinica con bambini e adolescenti

Anna Freud e le linee evolutive

Secondo A. Freud, le fasi dello sviluppo libidico risultavano inadeguate nel descrivere tutti gli aspetti della patologia infantile e dello sviluppo dell’aggressività, delle relazioni oggettuali, dell’Io e del Super-Io. Inoltre, emergeva la presenza di patologie diverse da quella nevrotica. Quindi A. Freud introduce le linee evolutive, complementari alle fasi libidiche, che riguardano vari aspetti della vita del soggetto in età evolutiva e risultano utili nell’individuare le interazioni fondamentali tra Es, Io e Super-Io, i vari livelli di evoluzione, la loro reazione alle influenze ambientali, e le loro sequenze collegate all'età.

È importante verificare l'armonia o disarmonia di tali linee evolutive, ovvero indagare l’equilibrio o disequilibrio tra i vari settori della personalità. A. Freud propone svariate linee evolutive, ma la più importante è quella che conduce dalla dipendenza del neonato dalle cure materne fino al conseguimento dell’autonomia adulta, divisa in otto fasi. Inizialmente si ha l’unità biologica della coppia madre-neonato, caratterizzata dal narcisismo della madre che si estende sul bambino e dal fatto che il bambino include la madre nel proprio ambiente narcisistico interno, fase ulteriormente suddivisa dalla Mahler in fase autistica, simbiotica e di separazione-individuazione.

Fasi delle linee evolutive

Si passa poi alla fase dell’oggetto parziale, che si basa sulle urgenze somatiche e dei derivati delle pulsioni, nella quale il bambino non riesce a rappresentare sé stesso e l'altro come oggetti interi (es. la mamma che coccola non è la mamma che sgrida ed il bambino che vuole bene alla mamma non è lo stesso di quando è arrabbiato con lei). Il bambino sarà in grado di mantenere un’immagine interna positiva dell’oggetto, indipendentemente dalle soddisfazioni o insoddisfazioni, solo nella fase della costanza dell’oggetto, simile allo stadio di permanenza dell’oggetto di Piaget.

Lo stadio successivo è il rapporto ambivalente dello stadio preedipico, sadico-anale caratterizzato dalle tendenze dell’Io ad attaccarsi agli oggetti d’amore, a torturarli, dominarli e controllarli, spesso espresso nel gioco del tira e molla (es. la madre insiste affinché il bambino metta via i suoi giocattoli ed il bambino le risponde continuamente di aspettare, in una sorta di sfida per vedere chi ha il controllo).

Si passa poi alla fase fallico-edipica, completamente centrata sull’oggetto, caratterizzata dal desiderio nei confronti del genitore di sesso opposto e dalla gelosia e rivalità verso il genitore dello stesso sesso. In questa fase si parla di triangolazione, in quanto il bambino vorrebbe far parte della coppia e sostituirsi al genitore dello stesso sesso.

Il periodo di latenza è un periodo caratterizzato dallo smorzamento delle pressioni istintuali e dallo spostamento della libido dalle figure parentali ai coetanei, nonché da un ricorrere alla fantasia come meccanismo di difesa e da un particolare apprezzamento per le regole. Successivamente, nel preludio preadolescenziale alla rivolta adolescenziale, si ha un ritorno ad atteggiamenti e comportamenti precedenti ed una regressione causata dall’improvviso cambiamento puberale.

L’ultima fase è la battaglia adolescenziale per spezzare il legame con gli oggetti infantile, trasferire l’investimento libidico su oggetti al di fuori della famiglia e ottenere l’autonomia attraverso il distacco dai genitori. Un’altra linea evolutiva riguarda il passaggio dall’allattamento all’alimentazione razionale, che passa per i seguenti stadi: allattamento, svezzamento, mangiare solo, uso di cucchiaio e forchetta, scomparsa equazione cibo-madre, scomparsa sessualizzazione del cibo.

A. Freud ed il profilo metapsicologico

Oltre alle linee evolutive, una seconda modalità di valutazione del benessere del bambino è il profilo metapsicologico, che A. Freud crea perché si rende conto che non è possibile utilizzare la sintomatologia o l’adattamento a compiti vitali come criteri diagnostici per il soggetto in età evolutiva, ma è necessario invece valutare la capacità o incapacità del bambino di progredire lungo le sequenze evolutive. Il profilo metapsicologico inizialmente si riferisce all’andamento medio di un bambino in latenza con patologia di tipo nevrotico, ma viene poi ampliato fino all’età adulta e ad altre patologie.

Il profilo si prefigge una diagnosi di tipo psicoanalitica, il cui scopo è descrivere gli aspetti del funzionamento mentale e le reciproche interconnessioni, i modi di adattamento interno alla realtà esterna e le eventuali difficoltà o fallimenti di tale adattamento, lo sviluppo psicologico in rapporto all'età ed il livello di strutturazione interna, nonché dare delle risposte ad aree di dubbio teorico. La diagnosi include le seguenti categorie: ampia gamma della normalità, conflitti evolutivi tipici dello stadio di sviluppo in cui si trova il soggetto (es. conflitto edipico), conflitti nevrotici, stati borderline o psicotici, deficienze primarie di natura organica che inficiano lo sviluppo e portano ad una personalità atipica, processi distruttivi patologici correlati ad un crollo dello sviluppo psichico.

Il profilo viene steso da 3 figure professionali distinte: una si occupa del colloquio coi genitori, una del colloquio col bambino/adolescente, ed una della somministrazione di test proiettivi o di intelligenza. Una volta raccolto il materiale necessario, queste 3 figure professionali si incontrano per condividere le informazioni raccolte e stendere insieme il profilo.

Parti del profilo metapsicologico

Il profilo si può dividere in due parti. La prima riguarda gli elementi esterni al mondo del bambino (segnalazione da parte dei genitori, descrizione del minore, storia del bambino, eventuali elementi significativi come malattia, lutto o divorzio dei genitori), mentre la seconda riguarda gli elementi interni al mondo del bambino. In particolare, si va ad indagare lo sviluppo della libido e delle relazioni oggettuali (se si è passati tra i vari stadi dal punto di vista delle pulsioni e da quello delle relazioni), lo sviluppo dell’aggressività (manifesta o latente e come viene espressa), la distribuzione economica della libido (riguarda l’investimento su sé e l’oggetto e il livello di autostima, che non dovrebbe essere né narcisistica, né eccessivamente scarsa), lo sviluppo dell’Io, incluse le sue funzioni (linguaggio, motricità, intelligenza), gli affetti e la loro modulazione (comprendere se l’individuo riesce a dare un nome agli affetti di cui fa esperienza, a modularli ed esprimerli), e i meccanismi di difesa (sono inconsci e necessari all’essere umano e maggiormente sani se molto variegati ed evoluti, es. la sublimazione è meno primitiva rispetto alla negazione della realtà; tuttavia la valutazione dei meccanismi di difesa non può essere scissa dalla situazione soggettiva che l’individuo sta vivendo).

Si valuta poi il Super-Io (meglio se flessibile, piuttosto che eccessivamente lasco o rigido, o addirittura assente), il potenziale di sublimazione (la capacità di rinunciare a pulsioni per finalità più creative), la capacità di gestire frustrazione e angoscia, le tendenze progressive o regressive, e si compie una valutazione dinamica dei conflitti (esterni, interni e interiorizzati) ed una valutazione genetica dei punti di arresto, fissazione e regressione.

A. Freud e l’osservazione nelle War Nurseries

L’inizio della carriera di A. Freud la vede impegnata nel lavoro di educatrice presso la Jackson Nursery di Vienna, ma solo con il trasferimento a Londra a causa della Seconda Guerra Mondiale, A. Freud potrà mettere in atto le sue idee riguardanti un’educazione di tipo psicoanalitico, il cui scopo era prevenire l’insorgenza di psicopatologie, in particolar modo di tipo nevrotico, nei soggetti in età evolutiva. A Londra, A. Freud si ritrova a lavorare nelle “War nurseries”, ovvero degli asili di guerra, nei quali i bambini residenti nel centro di Londra, ad alto rischio di bombardamento, venivano mandati per stare al sicuro.

Questi asili di guerra rappresentano un importante esperimento naturale e forniscono ad A. Freud la possibilità di fare un tipo di ricerca qualitativa, che consisteva in lunghe relazioni sui bambini e la loro vita all’interno di questi asili, che formeranno poi la base per lo studio dello sviluppo di personalità di bambini in ambito residenziale. Fondamentale per A. Freud è quindi l’osservazione dei bambini. Ciò che A. Freud nota è una reticenza nel parlare degli orrori a cui tali bambini avevano assistito, benché fossero piuttosto normali i giochi di guerra.

A. Freud descrive il caso di Bertie, di 4 anni, che aveva perduto il padre in un bombardamento, e che per superare questo lutto giocava in maniera quasi ossessiva a costruire casette di carta e lanciare sopra di esse delle pietre, come fossero bombe. Nel gioco di Bertie si osserva un aspetto di negazione della realtà, poiché appena prima che le pietre colpissero le casette di carta, gli omini all’interno si salvavano e le casette venivano prontamente ricostruite. Questo gioco permise a Bertie, mesi dopo, di parlare della morte del padre.

A. Freud osserva anche che, a causa della separazione dalle figure di riferimento, molti bambini regredivano a stadi precedenti: bambini che avevano appena smesso di bagnare il letto diventavano enuretici, bambini che avevano imparato a gestire l’aggressività avevano nuovamente dei temper tantrums, molti poi ricorrevano a comportamenti come succhiarsi il pollice o comportamenti autoerotici.

Infine, A. Freud fa delle importanti osservazioni per quanto riguarda la figura del padre, la cui assenza fisica non era sinonimo di assenza rappresentazionale. A. Freud riporta il caso di Toni, di 4 anni, il quale nominava il proprio padre in ogni occasione: se mangiava le verdure lo faceva per diventare forte come il suo papà, se raccoglieva delle bacche in giardino le teneva da parte per il suo papà. A. Freud dice quindi che tutte quelle caratteristiche che gli altri bambini attribuivano a Dio, lui le attribuiva al suo papà. Accortasi dell’importanza della figura paterna (A. Freud nota che quando i bambini necessitavano di un consiglio o una figura paterna, si rivolgevano al giardiniere), invita sei obiettori di coscienza, uomini, a lavorare nelle war nurseries.

L’interesse per l’osservazione sussiste in A. Freud anche dopo la chiusura delle War Nurseries, in particolare attraverso l’apertura della Well Baby Clinic, dove i genitori potevano richiedere un assessment psicologico per i figli molto piccoli, e della Nursery, un asilo per bambini al di sotto dei 5 anni, all’interno della Hampstead Clinic. Più avanti l’osservazione sarà mantenuta anche attraverso il gruppo dei toddlers (bambini di 1.5-3 anni), focalizzato sull’interazione madre-bambino.

Melanie Klein

Confronto A. Freud e Melanie Klein

Sia A. Freud che la Klein si occupano di psicoanalisi e psicoterapia in età evolutiva, pongono una forte enfasi sul mondo interno del bambino e sull’utilizzo di un setting a dimensione di bambino, che includa giocattoli non iper-stimolanti e materiale per disegnare, ma comunque esistono molte differenze tra le due autrici. A. Freud si occupa anche di osservazione ed educazione, aspetti che la portano a prestare attenzione anche al mondo esterno del bambino e all’influenza genitoriale. È importante costruire un’alleanza terapeutica coi genitori, essere in grado di utilizzare la mentalizzazione con loro, poiché sono questi ultimi ad occuparsi quotidianamente del bambino, ed ottenere dai genitori la storia del bambino, aspetto che si ritrova anche nella parte esterna del profilo metapsicologico.

La Klein, invece, tiene poco conto del mondo esterno del bambino e delle descrizioni genitoriali e nella sua analisi cerca di dare maggiore risalto agli aspetti interni. Per la Klein, la terapia del bambino è esattamente uguale a quella dell’adulto, in termini di modalità e concetti teorico-metodologici e le tecniche, quindi, sono uguali per ogni tipo di trattamento, mentre per A. Freud la terapia coi bambini è diversa da quella con gli adulti e le tecniche utilizzate sono in parte diversificate a seconda delle finalità del trattamento.

Un aspetto importante che riguarda la terapia è il transfert: quando il bambino entra in un trattamento, ha rappresentazioni e fantasie consapevoli e inconsapevoli, che trasferisce sul terapeuta. Essendo, secondo la Klein, l’analisi uguale per bambini e adulti, la nevrosi da transfert, ovvero il rivivere la nevrosi all’interno del rapporto terapeutico, esiste anche per i bambini, mentre per A. Freud no. Inoltre, per la Klein, l’analista è sempre oggetto di transfert nella terapia (es. terapista come mamma buona o mamma cattiva), mentre secondo A. Freud, il terapeuta può essere sia oggetto transferale che oggetto reale, fornendo così un supporto ed una possibilità di crescita al bambino.

Anche l’interpretazione varia: secondo A. Freud, le interpretazioni sono diversificate, a seconda del trattamento, e si può interpretare anche la realtà esterna, mentre per la Klein è importante offrire sempre un’interpretazione profonda ed immediata unicamente della realtà interna. Infine, secondo la Klein, il gioco nel bambino equivale alle libere associazioni nell’adulto (es. il gioco dei trenini di Richard), mentre per A. Freud, non si può dire che le modalità delle libere associazioni siano come quelle dell’adulto.

Per quanto riguarda il trattamento, A. Freud sostiene che, tenendo presente l’andamento stadiale di progressione attraverso le linee evolutive e gli aspetti del profilo, finalità del trattamento è ricondurre il bambino al suo percorso evolutivo normale, attraverso trattamenti diversificati a seconda del tipo di disturbo del bambino: disturbi reattivi, trattabili con una modifica dell’ambiente; disturbi causati da conflitti, difese e sintomi nevrotici, trattabili con la psicoanalisi; disturbi temporanei attribuibili alla fase di sviluppo, trattabili con eventuali colloqui con i genitori e/o eventuale sostegno al bambino; disturbi interni derivati da problemi evolutivi (difficoltà o arresti evolutivi, gravi disarmonie evolutive), trattabili con un sostegno al bambino o una vera e propria terapia.

Secondo la Klein, invece, la finalità del trattamento, che è sempre intensivo e di stampo psicoanalitico, è il passaggio dalla posizione schizo-paranoide alla posizione depressiva.

Melanie Klein e la terapia

Melanie Klein è, con A. Freud, la fondatrice della psicoanalisi infantile, ma a differenza di A. Freud, la Klein ritiene che la psicoanalisi infantile, in termini teorici e metodologici, sia esattamente uguale a quella degli adulti, anche se coi bambini si può utilizzare il gioco e il disegno. Scopo del trattamento psicoanalitico è il passaggio dalla fase schizo-paranoide a quella depressiva.

Nel libro “The conduct of the psycho-analysis of children as seen in the treatment of a ten year-old boy”, la Klein mostra la tecnica psicoanalitica “dal vivo”, da lei applicata su un paziente di 10 anni di nome Richard, affetto da forti angosce, ipocondria e stati depressivi. Nell’introduzione, la Klein fa riferimento al metodo psicoanalitico classico, nel quale il paziente racconta un episodio e il terapeuta reinterpreta questo materiale, a sua volta poi commentato dal paziente, che utilizza le libere associazioni. Questo nuovo materiale viene poi nuovamente interpretato e così via.

Il terapeuta deve fornire al paziente un’interpretazione di transfert profonda ed immediata, che permetta un’elaborazione adeguata dei disagi inconsci del paziente. Nella descrizione della prima seduta con Richard, la Klein descrive il setting appropriato per l’incontro col bambino, ovvero una stanza nella quale sono presenti alcuni giocattoli e materiale per disegnare, con due sedie accostate ad essa. Questa è un’assoluta novità: è la prima volta che si pensa ad una stanza ad hoc adibita alla terapia dei bambini.

Nella prima seduta, la Klein si focalizza sul mondo interno del bambino, i suoi sintomi, le sue paure, ed in particolar modo emerge in Richard l’angoscia che un vagabondo di notte possa entrare nella stanza della madre e farle del male. La Klein dà subito un’interpretazione che riguarda il complesso edipico, e indica come inconsciamente Richard abbia paura che il papà possa fare del male alla mamma con i genitali. Dopo un iniziale momento di sorpresa e di formazione reattiva (“il mio papà è molto buono, molto gentile…”), Richard accetta questa spiegazione e si mostra sollevato.

Nella novantaduesima seduta, la Klein riporta un esempio di come sia diventata per Richard un oggetto di transfert, una sorta di mamma buona. In questa seduta, Richard gioca con due trenini, uno in cui immagina esserci la Klein e sé stesso ed uno in cui immagina esserci gli altri piccoli pazienti della Klein, evitando all’ultimo la collisione tra di essi. Nel mentre, Richard propone cambiamenti di orario delle sedute, momenti in cui sa che la Klein ha altri pazienti. Questo gioco dei trenini causa un malessere psicofisico a Richard, finché la Klein non gli spiega che questo malessere è causato dalla paura di Richard di concludere la terapia e il conseguente timore che la Klein sarà una madre buona per altri pazienti e non più per lui.

Quindi si crea in Richard da una parte il desiderio di proteggere gli altri bambini, ma dall’altra il desiderio di essere privilegiato rispetto ad essi e volerli distruggere perché gli portavano via Mrs. Klein. Questo gioco dei trenini assume il ruolo delle libere associazioni nell’adulto e permette...