Riassunto esame Interventi a sostegni dell'individuo, prof. De Caro, libro consigliato Storie teorie e tecniche della psicoterapia cognitiva, Semerari

Può essere espressa con la seguente formula

Rinnovare la teoria e la prassi clinica a partire da ciò che concretamente pensa e prova il pz.

Parte prima. Teoria generale e teoria clinica

La soluzione di Beck ed Ellis

Storie, teorie e tecniche della psicoterapia cognitiva (Semerari)

Cap. 1 – L’origine e lo sviluppo del cognitivismo clinico

Definizioni preliminari

I termini di terapia cognitiva rimandano ai contributi di Aaron Beck e Albert Ellis e alle loro scuole.

Beck e Ellis vengono abitualmente riconosciuti come i fondatori dell’attuale cognitivismo clinico, mentre agli autori che prima di loro avevano proposto teorie analoghe viene riservato il ruolo dei precursori.

Beck è stato, inoltre, colui che ha coniato la definizione di “psicoterapia cognitiva” favorendo, col successo del nome, l’autocoscienza della propria identità culturale nei terapeuti che vi si riconoscevano.

L’approccio di Ellis e Beck viene da alcuni autori definito anche “approccio razionalista”. Tale termine è usato come antitetico a costruttivista.

La scuola di Beck preferisce autodefinirsi terapia cognitiva standard (TCS). Questa definizione ha il vantaggio di essere abbastanza neutrale in quanto può riferirsi al semplice dato di fatto che si tratta dell’approccio più diffuso. Il termine standard si riferisce a dei dati di fatto storici e sociali e non esprime di per sé una supremazia teorica e meno che mai il modello di riferimento di un’ortodossia.

Erroneamente si fa discendere la TCS dal Comportamentismo. Beck indica esplicitamente l’origine della TCS nell’insoddisfazione per la pratica Psicoanalitica dalla quale egli proveniva.

L’origine della terapia cognitiva standard

La versione più diffusa della storia delle origini della terapia cognitiva vuole che essa si sia sviluppata dalle terapie comportamentali riproducendo in campo clinico il passaggio che tra gli anni ’60 e ’70 aveva visto gli approcci cognitivi sostituire le teorie comportamentiste nell’ambito della psicologia di base.

Un aspetto sottovalutato è, nella storia della terapia cognitiva standard, della formazione psicoanalitica di Ellis e Beck e della crisi della psicoanalisi negli Stati Uniti che essi si trovarono a vivere. È importante pensare il lavoro di Ellis e soprattutto quello di Beck come una reazione alla crisi della teoria clinica psicoanalitica così come venne vissuta da molti giovani e brillanti analisti americani della loro generazione.

La crisi consisteva nel rapporto problematico che veniva percepito tra i due livelli della teoria psicoanalitica individuati da Rapaport: la teoria clinica e la metapsicologia.

La metapsicologia delle pulsioni cominciò a essere considerata un insieme mal definito di concetti erronei, derivata da una neurobiologia ottocentesca ormai obsoleta. Ci si pose così il problema di quanto la teoria e la prassi clinica fossero inficiate da assunti generali di tipo metapsicologico ormai ritenuti inaccettabili.

Gli autori animati da un prevalente interesse teorico e maggiormente influenzati dal lavoro di Rapaport si impegnarono nel tentativo di costruzione di una teoria clinica indipendente dalla metapsicologia. Altri si interessarono al rinnovamento della pratica clinica cercando modalità di trattamento più vicine all’esperienza realmente vissuta dal pz.

Importante a questo proposito è la distinzione tra approccio euristico e approccio stereotipato.

L’approccio euristico è per Peterfreund il metodo analitico che cerca di comprendere i disturbi del pz a partire dai suoi significati personali. Al contrario l’approccio stereotipato consiste nell’interpretare i disturbi in base a concetti teorici generali per poi attendere che il lavoro analitico dischiuda al pz la verità già ipotizzata dall’analista in base al formulario metapsicologico.

Comune era l’esigenza di un approccio euristico che permettesse una formulazione del problema che il pz potesse condividere sulla base della propria esperienza personale.

L’approccio cognitivo standard nasce in un contesto di idee e problemi largamente condivisi dagli psicoanalisti americani in un determinato periodo storico. Tra queste esigenze una delle più importanti può essere espressa con la seguente formula: rinnovare la teoria e la prassi clinica a partire da ciò che concretamente pensa e prova il pz.

Cap. 1

La realtà clinica è sempre, in qualche misura, una costruzione reciproca tra T e pz dove facilmente si instaurano circoli di mutua convalida.

Per cogliere l’esperienza concreta di un pz, un T ha comunque bisogno di una teoria e di un metodo con cui mettere ordine e stabilire gerarchie di rilevanza nell’insieme non organizzato delle informazioni che il pz comunica.

Il modo peculiare con cui Ellis e Beck ritennero di risolvere questo problema fu di indagare sistematicamente sulle rappresentazioni coscienti o preconsce che precedono, accompagnano e seguono immediatamente uno stato emotivo problematico.

Tali rappresentazioni consce permettono di comprendere con un minimo di inferenza le ragioni di molte sofferenze emotive e del loro perpetuarsi nel tempo. Beck chiamò queste rappresentazioni pensieri automatici. Questo tipo di pensieri non sono solo di natura transferiale.

Alcune caratteristiche intrinseche dei pensieri automatici sembrano dare ragione della loro condizione preconscia e dello sforzo di attenzione necessario per renderli pienamente consapevoli. In primo luogo essi si presentano alla mente in modo automatico senza che vi sia l’esperienza soggettiva di uno sforzo di per sé. In secondo luogo essi hanno, per chi li produce, un contenuto di ovvia plausibilità senza distanza critica.

Altra importante caratteristica dei pensieri automatici sta nel fatto che essi esprimono una modalità costante di attribuzione di significato degli eventi caratteristici della persona che li produce.

Perché è necessario istruire i pazienti a prestare attenzione ai pensieri che precedono e accompagnano il vissuto emotivo, se tale attività mentale sembra così facilmente accessibile alla coscienza? Perché i pensieri automatici negativi (NAT) sono:

• Automatici, senza sforzo di riflessione.
• In forma abbreviata e telegrafica, tipica del dialogo con se stessi, linguaggio soggettivo.
• Hanno, per chi li produce, un contenuto di ovvia plausibilità senza distanza critica; non sono vissuti come valutazioni soggettive.
• Esprimono modalità costanti di attribuzione di significato caratteristiche del P.

Le ricorrenze tematiche individuabili nei NAT indicano secondo Beck l’esistenza di regole di inferenza e le strutture di significato stabili che sottendono i processi di pensiero e l’attività immaginativa, ossia il modello cognitivo, schema cognitivo.

Il concetto risale a Neisser (1967; 1976), al quale si deve anche l’aggettivo “cognitivista”. Percezione, immaginazione, memoria, problem solving e pensiero sono processi di costruzione che si basano sulla conoscenza precedentemente accumulata in strutture cognitive. Neisser chiama queste strutture ponte tra passato e presente SCHEMI.

Tali concetti rappresentano il principio di spiegazione sia del fatto che due persone concettualizzano la stessa situazione in modo diverso, sia del fatto che la stessa persona tende a essere coerente nelle sue interpretazioni e a concettualizzare situazioni diverse nello stesso modo.

Il concetto di schema viene a costituire il fondamento delle teorie cognitive della personalità poiché risponde a due fondamentali questioni di ogni teoria della personalità: cosa rende due persone psicologicamente diverse tra loro e cosa rende una persona psicologicamente simile a se stessa nel corso del tempo.

Gli autori che fanno riferimento all’approccio standard quando parlano degli schemi dei loro pz sono soliti definirli disfunzionali.

Per l’approccio standard uno schema è considerato disfunzionale in diversi sensi: perché distorce la realtà, perché provoca sofferenza, perché conduce a interpretazioni pervasive e scarsamente differenziate degli eventi.

Bartlett in “Remembering” (1932) afferma che la memoria e i processi cognitivi sono funzioni attive organizzate da schemi e che gli schemi sono strutture “calde” che veicolano gli interessi e le tendenze dell’agente connesse con motivazione e affettività.

In sintesi gli schemi

• Sono modalità attive di organizzazione dei dati, basate su modelli mentali, astrazioni prototipiche di concetti o situazioni complessi.
• Hanno una funzione valutativa e interpretativa.
• Generano il significato degli eventi e le concomitanti reazioni affettive e motivazionali dal momento che influenzano l’elaborazione e l’organizzazione di nuove informazioni.
• Hanno origine dall’esperienza passata.
• Hanno una natura modulare (William et al., 1988): l’attivazione di una parte tende a produrre l’attivazione del tutto.
• Spiegano come strutture mentali inconsce possano generare eventi mentali percepibili coscientemente, come pensieri ed emozioni (Stein, 1992).
• Sono alla base della teoria della personalità cognitivista e spiegano le differenze individuali e l’uguaglianza della persona a se stessa nel corso del tempo e in diversi contesti e situazioni.

Young parla invece di Early Maladaptive Schema (EMS), cioè un tema o un modello generale e pervasivo, composto da ricordi, emozioni, cognizioni e sensazioni fisiche e riferito a se stessi e alle proprie relazioni con gli altri, sviluppato durante l’infanzia e l’adolescenza ed elaborato lungo la propria storia di vita e significativamente disfunzionale.

Il comportamento non è parte dello schema in sé ma i comportamenti disadattivi si sviluppano come risposta a uno schema. Ossia, il comportamento è guidato dallo schema ma non è parte di esso.

Gli EMS spesso hanno origine in esperienze traumatiche precoci: abbandono, abuso, trascuratezza o rifiuto. In età adulta gli schemi vengono attivati da eventi di vita o da stati interni (ricordi, immagini, sensazioni, stati d’animo), natura modulare. Non tutti gli EMS hanno origine in esperienze traumatiche:

• Iper-protezione da parte dei genitori, schema di Dipendenze/Incompetenza.
• Esperienze aversive ripetitive e costanti lungo tutto l’arco dell’infanzia e dell’adolescenza.

Uno schema è definito disfunzionale quando:

• Distorce la realtà.
• Provoca sofferenza.
• È ipervalente, interpretazioni pervasive e scarsamente differenziate degli eventi.
• Dà luogo a falsi sillogismi, che regolano i NAT. Lo schema è descrivibile come una regola inferenziale implicita.

Gli schemi tendono ad auto-perpetuarsi per effetto del bisogno di coerenza (tendenza all’assimilazione) e come risultato di circoli viziosi.

Tre meccanismi primari

• Distorsioni cognitive.
• Temi di vita self-defeating, es. introdursi in situazioni interpersonali che tendono ad attivare e confermare lo schema, evitando, nel contempo, proprio le situazioni che lo potrebbero falsificare.
• Stile di coping nei confronti dello schema.

Da un punto di vista sociale, il soggetto può assumere degli atteggiamenti che possono facilmente produrre reazioni negative da parte degli altri e, per meccanismi circolari, si può così ulteriormente rinforzare lo schema.

Possiamo osservare 3 stili di coping disadattivi:

1. Iper-compensazione: fare di tutto per disconfermare la rappresentazione di fondo e/o per evitare la minaccia in essa contenuta.
2. Evitamento: tenersi lontano dalle situazioni che attivano lo schema (sofferenza) e/o che potrebbero far succedere quello che il soggetto teme di sé e del mondo.
3. Resa: ferma convinzione nella veridicità dello schema e rassegnazione al fatto che le cose andranno sempre in un certo modo.

Le credenze centrali (core belief o schemi) influenzano lo sviluppo dei belief intermedi che possono essere classificati in:

• Attitudini.
• Regole.
• Assunzioni.

Esempio:

• Core belief: “Sono inferiore agli altri e mentalmente inetto… verrò abbandonato o sbeffeggiato da tutti”.
• Belief intermedi:
  • Attitudini: “È terribile essere incompetente”.
  • Regole: “Devo sempre lavorare duramente al massimo delle mie possibilità”.
  • Assunzioni: “Se lavoro duramente al massimo delle mie possibilità posso fare alcune cose che le altre persone fanno con facilità”.

Come ha evidenziato Beck (Beck et al., 1976; Alford, Beck, 1997), le distorsioni cognitive sono influenzate dall’umore ma, a loro volta, lo influenzano intensamente.

Una concezione leggermente diversa, che solitamente viene associata all’approccio standard, è quella di Ellis e della sua scuola, ovvero quella che oggi viene denominata terapia relazionale emotiva comportamentale, la quale sottolinea con forza gli aspetti motivazionali e formali del comportamento.

Secondo tale concezione, alla base dei processi di pensiero vi sarebbero convinzioni irrazionali relative a uno scopo concepito in termini assolutistici e dogmatici.

Queste regole così assolute dovrebbero proprio per il loro carattere pervasivo, essere facilmente disconfermate dagli eventi della vita reale. Tali disconferme dovrebbero già di per sé ridimensionare il carattere ipervalente e pervasivo degli schemi disfunzionali.

Secondo Beck, Rush, Shaw e Emery a impedire la correzione delle convinzioni generate dagli schemi disfunzionali sono gli errori procedurali sistematici nei processi di valutazione e di giudizio che abitualmente tali pz compiono.

Gli errori sistematici

1. La deduzione arbitraria: si riferisce al processo di trarre una determinata conclusione in assenza di prove che la sostengano.
2. L’astrazione selettiva: consiste nel concentrarsi su un particolare estrapolato dal suo contesto concettualizzando l’intera esperienza sulla base di questo frammento.
3. La generalizzazione eccessiva: consiste nel trarre una regola generale sulla base di uno o più episodi isolati.
4. L’ingigantire e il minimizzare: si riflettono in errori nel valutare il significato o l’importanza di un evento.
5. La personalizzazione: si riferisce alla tendenza del pz a porre gli eventi esterni in relazione a se stesso quando non vi sono elementi per operare tale associazione.
6. Il pensiero assolutistico, dicotomico: si manifesta nella tendenza a collocare tutte le esperienze in due categorie opposte (perfetto-difettoso, immacolato-sporco, santo-peccatore). Nel descrivere se stesso il pz sceglie la categoria più negativa.

Caratteristiche della terapia cognitiva standard

In base a questi concetti Beck elaborò un modello di intervento clinico attivo. Gli assunti fondamentali alla base di tale modello sono essenzialmente tre:

1. Una caratteristica centrale dei disturbi psicologici è costituita dalla presenza di un insieme di schemi o modelli cognitivi disadattivi che regolano l’elaborazione dell’informazione. La teoria cognitiva assume che è possibile tracciare un profilo cognitivo diverso per le diverse principali sindromi psichiatriche.
2. Tali modelli si esprimono attraverso i pensieri automatici e l’immaginazione cosciente. La terapia cognitiva standard richiede un atteggiamento introspettivo e volto all’insight, intendendo la presa di coscienza dei significati personali con cui l’individuo organizza le proprie esperienze di sé e del mondo.
3. Gli schemi vengono espressi sotto forma di convinzioni e credenze e, come tali, vengono sottoposti ad analisi logica e verifica empirica. Tale processo parte da una presa di distanza critica e punta a una modifica degli assunti disadattivi che, a sua volta, comporta una correzione nel processo di elaborazione dell’informazione che allevia la sintomatologia clinica.

In questo quadro la metafora con cui i terapisti cognitivi cercano di descrivere la terapia standard è quella di una ricerca con il T in veste di supervisore. Tale metafora è condivisa anche dall’approccio terapeutico proprio della psicologia dei costrutti personali. Tuttavia la comune terminologia cela differenze tra i due approcci. Il costruttivismo proprio della psicologia dei costrutti personali rende la ricerca molto più aperta di quanto previsto dall’approccio standard.

Nell’approccio cognitivo standard, il T ritiene, invece, di possedere informazioni a priori molto precise su ciò che vi è di disfunzionale e di distorto nei processi cognitivi del pz.

Dalle slide

Modello clinico attivo, focale e facilmente riproducibile. Tale riproducibilità permette verifiche di efficacia con studi controllati. Di conseguenza è possibile selezionare dei profili cognitivi dei vari disturbi che derivano da:

• Insiemi di schemi disfunzionali.
• Errori procedurali che mantengono gli schemi e che sono da essi generati.

Collaborazione tra clinico e P nell’individuazione degli schemi:

• Individuabili dai processi disadattivi espressi nei NAT.
• Atteggiamento introspettivo (insight).

Gli schemi vengono espressi sotto forma di convinzioni e credenze (anche se possono non essere proposizionali):

• Distanziamento critico.
• Dialogo socratico.
• Scoperta guidata.

Il T deve usare il più possibile il linguaggio del pz ed evitare una terminologia specialistica, rendendo così il contenuto del colloquio facilmente assimilabile. In secondo luogo attraverso il dialogo socratico si mantiene l’onere della prova sulle convinzioni disadattive del pz. Naturalmente come ogni tecnica, se usata in modo stereotipato può rivelarsi controproducente.

3) La scoperta guidata: rappresenta in qualche modo l’anima della terapia cognitiva standard. Essa inizia fin dalla prima seduta e si modifica adattandosi continuamente alle esigenze specifiche del caso e alle fasi della terapia. Dopo che il T e pz hanno concordato una definizione soddisfacente del problema presentato, il T spiega nel modo più chiaro possibile i principi e i metodi della terapia e consiglia al pz dei compiti sistematici di autosservazione. Nell’approccio standard tali compiti sono strutturati nel modo seguente. Il pz viene, in primo luogo, invitato ad appuntarsi quali sono le emozioni principali coinvolte nell’esperienza problematica. In secondo luogo si chiede al pz di segnare le situazioni e le circostanze in cui è insorta l’esperienza problematica. In terzo luogo, lo si invita a scrivere in quale modo ha valutato tali circostanze e più precisamente quali sono le rappresentazioni in termini di pensieri e/o immagini che hanno immediatamente