Psicopatologia del comportamento sessuale

Counseling in psicosessuologia

Anzitutto è opportuno specificare la differenza fra counseling e psicoterapia, in quanto il primo è un approccio mirato al trattamento dei sintomi, i quali non impattano sul funzionamento generale dell'individuo; mentre la seconda lavora su molteplici aree di funzionamento.

Intervento di counseling efficace

Per effettuare dunque un intervento di counseling efficace è indispensabile:

• Saper indagare la sessualità con un linguaggio adeguato, in grado di trasmettere sicurezza e professionalità. Il linguaggio deve essere dunque adattato al tipo di paziente, in particolare può essere molto semplice e familiare con clienti di bassa cultura, oppure molto tecnico e preciso con clienti di alta cultura. In ogni caso è essenziale partire da un ascolto attento ed empatico, privo di giudizi e pregiudizi, dunque è bene non formulare domande che sottintendono che un comportamento sia corretto o scontato, al fine di creare ulteriori ansie nel soggetto.
• Essere aggiornati sui progressi della ricerca, in particolare circa l'ambito della normalizzazione di situazioni che vengono vissute come patologiche per via di informazioni errate.

Step del counseling

1. Anamnesi: vanno indagate le molteplici aree di vita del soggetto, concentrandosi principalmente sull'ambito relazionale e sessuale, avvalendosi di supporti come questionari (IIEF e FSFI) o colloqui semi-strutturati. Si possono quindi indagare la frequenza dei rapporti, il livello del desiderio, l'eccitazione maschile e femminile, vita della coppia in generale. È inoltre importante sottolineare come i pazienti nel trattare tali argomentazioni possono provare particolare imbarazzo, dunque è compito del sessuologo introdurre l'argomento, ad esempio tramite la seguente domanda: “Mi descriva la sua ultima esperienza sessuale”.
2. Per quanto concerne specificatamente la raccolta del/i sintomo/i, è fondamentale indagare quanto è ingravescente, dunque analizzarne durata, frequenza e gravità.
3. Ulteriore elemento di fondamentale importanza sono le dinamiche familiari ed educazionali a livello sessuale e psico-affettivo, dunque si fa riferimento ai miti familiari, ad un numero di opinioni condivise dai componenti della famiglia circa l'ambito sessuale, i quali spesso portano a modificare la realtà e spingono il soggetto alla ricerca di relazioni affettive accomodanti per poter meglio difendere il proprio ruolo familiare, sfociando infine in forme patologiche e rapporti affettivi malsani.
4. Infine, se in terapia è coinvolta la coppia, è fondamentale valutare non solo quanto i sintomi impattino sulla medesima, ma anche e principalmente la discrepanza, sia concernente il desiderio sia concernente la percezione della problematica stessa.

Spiegazione della fisiologia sessuale

Spiegare la fisiologia sessuale è importante, poiché molti pazienti non hanno una cultura sessuale corretta, come nel caso delle donne vaginismiche. Per fare ciò è dunque possibile ad esempio utilizzare delle immagini o schede esplicative anatomiche.

Coinvolgimento del partner

Parlare al/alla partner è fondamentale, poiché svolge un ruolo di fondamentale importanza. Nella maggior parte dei casi le opinioni tra le due parti sono divergenti, e alcuni esempi del perché sono una scarsa comunicazione, una visione unilaterale del problema, un bisogno di patologizzare solamente il/la partner, uno stato di frustrazione o minimizzazione del problema.

Dicotomia psicogeno/organico

Evitare la dicotomia psicogeno/organico: i pazienti non devono mai avere la percezione che il problema sia solo nella loro testa, poiché tale condizione induce un umore deflesso. In alternativa si potrebbe utilizzare la dicotomia organico/non-organico poiché nella maggior parte dei casi vi è un'eziologia mista.

Medicalizzazione/psicologizzazione

Medicalizzazione/psicologizzazione sono termini attualmente considerati come fuorvianti applicati al contesto sessuale, il quale è invece un atto naturale e istintivo. Il professionista deve dunque spiegare che la vita sessuale è una parte essenziale della qualità della vita e della salute generale, e che la disfunzione sessuale è un sintomo medico o psicologico che deve avere un trattamento adeguato.

Diagnosi e fattori di rischio

• Diagnosi: non bisogna mai considerare la disfunzione sessuale come un disturbo, bensì come un sintomo che deve essere diagnosticato.
• Identificare i fattori di rischio, e se necessario modificare le abitudini di vita.

Personalizzazione della terapia e follow-up

• Personalizzazione terapia, specie a livello farmacologico.
• Follow-up: è necessario mantenere un monitoraggio, una sorveglianza programmata con, ad esempio, frequenti aggiustamenti delle dosi e una valutazione dell'impatto sulla coppia.

PLISSIT model

Il modello PLISSIT, noto anche come modello PLISSIT della terapia sessuale, è un sistema di modellizzazione utilizzato nel campo della sessuologia per determinare i diversi livelli di intervento, creato da Annon.

4 sono i diversi livelli di intervento che un sessuologo può applicare:

• (P) Permesso: il sessuologo, agendo come un partner di ascolto ricettivo e non giudicante, consente al cliente di discutere di questioni che altrimenti sarebbero troppo imbarazzanti. Si può dunque ricorrere spesso a quesiti aperti come ad esempio: "c'è qualcosa della sua vita sessuale che la preoccupa?".
• (LI) Informazioni limitate: al cliente vengono fornite informazioni limitate e specifiche sugli argomenti di discussione, spesso fornendo spiegazioni circa le potenziali cause dei sintomi.
• (SS) Suggerimenti specifici: il sessuologo fornisce al cliente suggerimenti relativi alle situazioni specifiche e agli incarichi da svolgere. Ciò può includere ad esempio suggerimenti su come ottenere una migliore soddisfazione sessuale, modificando il proprio comportamento sessuale. I suggerimenti possono essere semplici come raccomandare esercizi o possono coinvolgere specifici regimi di attività o farmaci.
• (IT) Terapia intensiva: il sessuologo indirizza il cliente ad altri professionisti, che possono aiutare il cliente ad affrontare i problemi e le preoccupazioni più profonde che vengono espresse.

Modello EX-PLISSIT

Il modello esteso, denominato modello EX-PLISSIT, pone al centro la concessione dei permessi. Dando alle persone il permesso esplicito di discutere di eventuali preoccupazioni che hanno sulla loro sessualità, l'operatore sanitario afferma che l'individuo è un essere sessuale. Qualsiasi informazione o suggerimento che segue, è quindi specifico per le esigenze di quella persona.

ICSM - International Consultation on Sexual Medicine

Definisce 3 principi di base per la valutazione clinica:

• L'adozione di un approccio centrato sul paziente, con enfasi sulla competenza culturale nella pratica clinica. In particolare per competenza culturale si intende l'uso di un linguaggio semplice e comune, nonché il prestare particolare attenzione alla specifica cultura del paziente.
• L'applicazione di criteri evidence-based nel piano di diagnosi e trattamento.
• L'utilizzo di un medesimo schema per il management di uomini e donne, anche se in realtà tale schema deve essere adattato al genere di riferimento, in quanto alcuni eventi impattano in maniera differente nei riguardi del medesimo.

... e 5 step di intervento:

1. Anamnesi sessuologica, la quale indaga problematiche, fattori psico-sociali, obiettivi del paziente o della coppia. Da notare come in particolare gli obiettivi si leghino alle aspettative e alle esperienze pregresse, come ad esempio vecchie terapie fallite.
2. Approfondimento medico con indagine strumentale o di laboratorio, con eventuale invio da uno specialista, al fine di garantire una maggiore sicurezza nel paziente.
3. Restituzione della diagnosi, toccando in particolare gli elementi dei fattori di insorgenza e mantenimento, delle ipotesi terapeutiche e di una psico-educazione.
4. Intervento terapeutico.
5. Follow-up.

Anamnesi sessuologica secondo DSM-5

Si propone una diagnosi categoriale, tramite cui si indagano fattori legati al partner, alla relazione individuale, e fattori di vulnerabilità culturali, religiosi e medici.

In quanto dunque all’eziologia della disfunzione sessuale, si può far riferimento ad un diagramma a freccia, in cui si dispongono, a partire dall'età evolutiva fino al funzionamento attuale:

• Fattori predisponenti
• Fattori precipitanti
• Fattori di mantenimento e contestuali

Inoltre è di fondamentale importanza in tal contesto la suddivisione della problematica in due diverse macro-categorie: la prima suddivide la problematica in primaria (life-long), ovvero presente sin dalle prime attività sessuali, e secondaria (acquisita), ovvero insorgente in seguito; è una seconda in cui la problematica è definita generalizzata o situazionale.

Prospettiva psicodinamica

Centrale è il concetto di controtransfert, definita da Freud controtraslazione, per cui si intende un influsso del paziente sui sentimenti inconsci dell’analista, generando ostacoli nelle capacità di comprensione dell’inconscio del paziente. Dunque rappresenta una resistenza inconscia dell’analista.

In base a ciò viene stilata una tabella, denominata American Journal Psychiatry, al fine di correlare le risposte del terapeuta ai disturbi di personalità individuati tramite SWAP. Tramite la medesima dunque, la quale è abbastanza attendibile, è possibile sancire che un determinato sentimento provato dal terapeuta, possa essere corrispondente ad un determinato tipo di DP:

• Criticato: paranoide o antisociale
• Inadeguato: schizoide
• Assenza di coinvolgimento: schizotipico
• Eccessivo coinvolgimento: borderline
• Eccessiva protezione: evitante o dipendente

Risulta poi fondamentale il coinvolgimento dei neuroni specchio, un deficit ai quali induce un'inattivazione della teoria della mente, riscontrabile propriamente nei DP.

Per quanto concerne la valutazione, risultano di fondamentale importanza 4 elementi:

• l'esame di realtà,
• i meccanismi di difesa,
• le relazioni oggettuali,
• la tipologia di angoscia.

In aggiunta a ciò si sottolineano 3 principali obiettivi, dunque:

• evidenziare il funzionamento psichico del paziente, solitamente entro le prime quattro sedute tramite test sessuologici e almeno un test di personalità,
• formulare un’ipotesi,
• formulare un progetto terapeutico. Per quanto concerne quest'ultimo aspetto nella prospettiva psicodinamica si riscontra un limite: quello della mancanza di concordare gli obiettivi, contrariamente a quanto accade ad esempio nella psicoterapia cognitivo-comportamentale.

Infine per quanto concerne l'anamnesi, sono da indagare molteplici aspetti, ovvero:

• l'età,
• la nazionalità,
• l'orientamento sessuale,
• lo stato relazionale,
• eventuali comorbilità (ad esempio disturbi della condotta alimentare),
• assunzione di droghe o farmaci,
• la valutazione ormonale (in riferimento a livelli di testosterone, prolattina ed estradiolo),
• eventuale presenza di traumi,
• religione (in particolare indagando nel tipo il grado),
• educazione (sia scolastica, sia legata alla sessualità).

Storia dei costumi sessuali

Studiare i costumi sessuali, i quali rappresentano una delle attività umane più strettamente dipendenti dalla cultura, dalla società e persino dalla politica, significa indagare la genetica del nostro comportamento.

Le culture arcaiche

Per indagare gli stessi è dunque necessario trattare 6 principali fasi della storia:

1. Le culture arcaiche: Le più antiche civiltà mediterranee possedevano prevalentemente una religione e un sistema sociale fondati sul matriarcato, nel quale vigeva la poliandria, come dimostrato dalla dea femminile per eccellenza, ovvero la Grande Madre o Signora delle fiere. Ad esempio gli uomini della cosiddetta civiltà gravettiana realizzavano numerose statuette di figure femminili, denominate Veneri paleolitiche, le quali presentavano evidenziati sino all'eccesso le natiche, i seni e l'organo genitale, testimonianza di un culto della donna come fonte perenne di vita. Di contro, i micenei possedevano un'organizzazione patriarcale, nella quale vigeva la poligamia, meglio definita poliginia, poiché erano principalmente gruppi di tribù guerriere. Uno degli esempi da riportare in tal contesto è sicuramente la figura di Ulisse, il quale, pur rimanendo "spiritualmente" fedele alla legittima consorte, non era affatto monogamo. In comunità dunque prevalentemente maschili, come le suddette, si verificavano inevitabilmente due fenomeni: il concetto della donna-oggetto, preda di guerra e schiava-concubina; e l'omosessualità maschile. In quanto quest'ultimo aspetto, esempio fondamentale da citare sono le figure di Achille e Patroclo, evidentemente amfigeni (bi), la cui relazione si può spiegare nei termini di un intenso rapporto erotico.
2. La civiltà greca:
   • Sparta: fra gli spartiati il rapporto fra uomini e donne era di circa 7:1, dunque non stupisce che l'omosessualità maschile fosse un tratto caratteristico del tempo, come dimostra il valoroso Leonida. Anche in questo contesto si trattava in realtà di amfigenia.
   • Lesbo: si incontra una situazione opposta alla precedente, poiché in tale isola, come anche nelle altre del mar Egeo, si diffuse l'omosessualità femminile, o piuttosto l’amfigenia.
   • Atene: la sessualità in tal contesto si diffuse in maniera differente. Se da un lato vi era un'eterosessualità molto spiccata, l'omosessualità veniva considerata in due principali sfaccettature: quella femminile era vista con estremo disprezzo e come manifestazione di una condotta aberrante; mentre invece quella maschile è intesa come suprema espressione non solo della virilità, ma anche della superiorità del "vero uomo" sull'uomo “comune". Impossibile dunque non citare Platone, il quale paragona l'anima dell'uomo ad una biga, alla quale sono aggiogati due cavalli, uno bianco, simboleggiante la volontà, e uno nero, rappresentante gli istinti e le passioni, i quali sono in equilibrio grazie all'auriga, il quale rappresenta la ragione. L'uomo "vero" è quindi colui che sa dominare le passioni con la ragione, e sarà tanto più "uomo vero" quanto meglio saprà domare la più potente e indomabile delle passioni: l’Amore. Conseguentemente è da citare Aristofane, il quale dedica a tale tema un intero dialogo, all'interno del Simposio. L'autore espone dunque il mito degli androgini, il quale spiega l'origine degli uomini e delle donne: gli stessi sarebbero nati dalla divisione di alcuni esseri primitivi che formavano un unicum un tutt'uno, i quali potevano essere maschio-femmina, femmina-femmina e maschio-maschio. Una volta divisi, i due mezzi esseri umani vanno ansiosamente alla ricerca della loro perduta metà. Da qui deriverebbe l'eterosessualità, definita da Aristofane come una bassa espressione di bestialità, l'omosessualità femminile, dal medesimo profondamente disprezzata, e l'omosessualità maschile, ritenuta la più sublime. E questo poiché l'amore, nonostante sia un aspetto tragicamente cruento, tende al bello, rappresentato nell'antichità dall’efebo, il giovane che appena raggiunto la pubertà. Pertanto l'omosessualità maschile era intesa come un rapporto educativo fra adulto maschio e un giovane, il quale si svolgeva secondo un preciso rituale: anzitutto entrambe le parti dovevano essere libere. L'adulto amante, definito erastes, doveva corteggiare a lungo il giovane amato, definito eromenos, prima di ottenerne i favori. Se da un lato dunque l'amante maturo aveva la gioia di plasmare un’anima nobile, l’efebo, tenuto inizialmente a mantenersi in uno stato di ferma ed educata ritrosia, trovava nell'amante una specie di amico-maestro-guida.
   • Figure peculiari: in tal contesto erano poi le etere, donne intelligenti, colte e raffinate, le quali si facevano mantenere in cambio di favori sessuali.
   • Manifestazioni classificabili come devianze: in quanto a manifestazioni che odiernamente classificheremmo come devianze o parafilie, una delle più diffuse era la zoofilia, la necrofilia, l’autoerotismo, come anche l'incesto. In particolare in tal contesto non si può non citare l’Edipo Re di Sofocle, tragedia in cui Giocasta si suicida in quanto, senza saperlo, sposa suo figlio Edipo, donandogli ben 4 figli, ed Edipo stesso, reso quasi folle da tale consapevolezza, sia pure involontariamente si acceca. Inoltre l'incesto era considerato normale in Egitto, soprattutto nelle famiglie nobili, in quanto si credeva che fosse un particolare modo per preservare la purezza del sangue.
   • Mitologia: Nella mitologia inoltre si trovano chiare testimonianze anche relative al narcisismo, con appunto il mito di Narciso, dal quale il fenomeno prende appunto il nome, come anche relative al voyeurismo.
3. La civiltà romana: mostra principalmente due facce: una è quella della romanità tradizionale, caratterizzata da compostezza, rigoroso rispetto, culto della famiglia e del focolare domestico e fedeltà coniugale; mentre l'altra è l'estremo opposto, poiché è caratterizzata da infedeltà coniugale diffusa soprattutto nella classe sociale più elevata e sfrenata libertà sessuale e prostituzione a tutti i livelli.