Psicologia Medica - Corso completo

Università degli Studi di Foggia

Facoltà di medicina e chirurgia

Esame di psicologia medica

Corso integrato di metodologia clinica

Prof. Antonello Bellomo

Esposto Massimo

Studente: 1

Università degli Studi di Foggia

Facoltà di medicina e chirurgia

Insegnamento di Psicologia Medica

Docente: Prof. Antonello Bellomo

Programma

• Il campo della Psicologia Medica.
• Definizione della Psicologia Medica.
• Descrizione della personalità (vedi psichiatria).
• La psicopatologia (vedi psichiatria).
• Medicina Psicosomatica (vedi psichiatria).
• Reazioni psicologiche e comportamentali alle malattie organiche.
• Il burn out.
• Il consenso informato (vedi psichiatria).
• La compliance in Psichiatria.
• La comunicazione ed i sistemi interattivi umani.
• La relazione medico-paziente.
• Teoria e tecnica del colloquio clinico.
• Psichiatria di consultazione e di collegamento.
• Psicologia dei gruppi (vedi psichiatria).
• I test mentali e psicologici (vedi psichiatria).
• Le principali dottrine psicologiche.
• Sviluppo psichico del bambino e dell’adolescente.
• I meccanismi psicodinamici e le funzioni dell’Io.

Testi consigliati: Bellomo A. Psicologia Medica e Abilità relazionali. Edizioni Minerva Medica, 2004.

Il Docente: Prof. Antonello Bellomo

Psicologia medica

La Psicologia Medica è nata dalla consapevolezza che l’attività medica non si esaurisce nell’esercizio tecnico della diagnosi clinica, prescrizione e intervento terapeutico, ma può risultare completa ed efficace se si valuta il pz in maniera globale.

Per cui è importante integrare sintomi e segni, cioè l’aspetto biologico della malattia, con l’aspetto psicologico e sociale valutando come il pz reagisce alla malattia e vive la sua sofferenza o situazione di disagio e come tutto ciò interferisce sul funzionamento del pz nella famiglia, società, lavoro, amici, cioè nella ...

Lo scopo della Psicologia Medica è di addestrare il medico alla comunicazione interpersonale, che è importante per costruire un ottimo rapporto di fiducia o relazione medico-pz, considerando che la maggior parte delle informazioni importanti per la diagnosi emerge dal colloquio clinico e che una buona capacità di comunicazione da parte del medico aumenta la soddisfazione e la collaborazione del pz.

Reazioni psicologiche e comportamentali alle malattie organiche

Le Reazioni Psicologiche e Comportamentali alle Malattie Organiche interessano dal 30 al 60% dei pz in cura presso gli ospedali o ambulatori di medicina di base, caratterizzate dall’insorgenza di disturbi psichici di gravità tale da richiedere un trattamento specifico e strettamente correlate alla personalità dell’individuo, fattori emotivi, cognitivi e comportamentali, precedenti esperienze di malattie.

I pz possono reagire alla malattia organica mediante dei processi di coping di tipo adattivo o maladattivo, cioè dei sistemi di protezione e di difesa nei confronti dei fattori di stress e della malattia che si instaurano in 3 fasi:

• I fase: il pz valuta le caratteristiche dell’evento minaccioso da affrontare, come la malattia.
• II fase: il pz valuta lo stato delle risorse disponibili per affrontare e superare la malattia.
• III fase: il pz mette in atto i meccanismi di protezione e di difesa.

Molti pz reagiscono ad una malattia organica mediante Modalità di Coping di tipo Adattivo, cioè meccanismi di difesa che consentono un adattamento ottimale nella gestione della malattia, tra cui: accettazione della malattia e collaborazione del pz alle procedure diagnostico-terapeutiche, ottimismo generale e fiducia nei riguardi del medico senza perdere di vista la realtà della situazione, reagire alla malattia con ironia, facendo battute divertenti e scherzose, ricerca di sostegno emotivo o di sfogo nei familiari o amici senza dipendere in modo eccessivo e senza scaricare le responsabilità su di loro, altruismo nei confronti di altre persone che vivono una situazione di malattia o di disagio, ricerca del conforto nel sentimento religioso.

Alcuni pz reagiscono ad una malattia organica mediante Modalità di Coping di tipo Disadattivo o Maladattivo che ostacola la collaborazione tra pz, medico e infermieri rendendo più difficile la gestione della malattia. Infatti, il pz può reagire ad una malattia organica con sentimenti di abbandono, vergogna, colpa, perdita di controllo, disturbi d’ansia, depressione o vere e proprie psicosi, tali da richiedere un intervento specialistico psichiatrico e/o psicologico.

DSM-IV-TR scala del funzionamento difensivo

Il DSM-IV-TR (APA, 2001) attraverso la scala del funzionamento difensivo ha classificato i principali Meccanismi di Difesa, cioè lo stile difensivo usato dal pz per reagire ad una situazione di stress, distinguendo vari Livelli Difensivi, cioè:

• Livello Adattivo Alto: comprende i meccanismi di difesa di anticipazione, affiliazione, altruismo, ironia, auto-affermazione, auto-osservazione, sublimazione e soppressione, che consentono un adattamento ottimale e la gestione della malattia e dei fattori di stress ottenendo la massima gratificazione e consapevolezza dei sentimenti, idee e reazioni del pz alla malattia o stress.
• Livello delle Inibizioni Mentali: comprende i meccanismi di difesa di spostamento, formazione reattiva, dissociazione, intellettualizzazione, isolamento dell’affetto, rimozione, che consentono di mantenere fuori dalla coscienza le idee, sentimenti, ricordi, desideri e paure potenzialmente pericolosi per affrontare i conflitti emozionali o i fattori di stress.

Mediante lo spostamento il pz trasferisce un sentimento, pensiero o reazione da un oggetto ad un altro meno minaccioso, tipico dei pz che sono stati informati di essere malati di cancro e che si preoccupano della salute della moglie piuttosto che di se stessi.

Mediante la formazione reattiva il soggetto sostituisce i propri pensieri o sentimenti inaccettabili con comportamenti, pensieri o sentimenti diametralmente opposti. Ad es. un pz affetto da cancro può dimostrare sentimenti di ottimismo e coraggio opposti ai reali sentimenti di pessimismo e di paura potenzialmente pericolosi.

• Livello Lieve di Distorsione dell’Immagine: comprende i meccanismi di difesa di svalutazione, idealizzazione, onnipotenza, distorsioni dell’immagine di sé, del corpo e degli altri (familiari, medici, infermieri), usate per modulare l’autostima.
• Livello di Disconoscimento: comprende soprattutto il meccanismo di difesa della negazione, tipica dei pz che non accettano la diagnosi e la prognosi severa della malattia, non aderiscono alle terapie, complicando o aggravando il decorso della malattia.

La negazione deve essere sospettata quando il pz non pone domande sul suo stato di salute, dimentica facilmente le informazioni che gli vengono date durante il colloquio clinico, fa progetti per il futuro senza tenere conto delle sue condizioni di salute, non aderisce alle terapie, per cui non adegua il suo stile di vita in rapporto alla sua malattia.

• Livello Grave di Distorsione dell’Immagine: comprende soprattutto il meccanismo di difesa della scissione con grave distorsione o attribuzione errata dell’immagine di sé o degli altri, tipica dei pz ricoverati in ospedale che cercano di mettere i componenti di una equipe medico-infermieristica uno contro l’altro e di attribuire colpe e responsabilità ai medici, cercando di affrontare i conflitti derivanti dalla malattia o da fattori di stress tenendo separati gli stati affettivi opposti, buono-cattivo, positivo-negativo, cioè considerando gli altri come completamente buoni o completamente cattivi non riuscendo a integrare le caratteristiche positive o negative di sé e degli altri in immagini coese.

Spesso lo stesso individuo viene alternativamente idealizzato e svalutato dal pz.

• Livello di Azione: comprende i meccanismi di difesa di messa in atto o acting out, ritiro apatico, ipocondriasi, aggressione passiva, che consentono di difendersi o affrontare le situazioni distressanti interne o esterne utilizzando l’azione o il ritiro da essa.
• Livello della Sregolatezza Difensiva: comprende i meccanismi di difesa di proiezione delirante, negazione psicotica, distorsione psicotica, con fallimento dell’organizzazione difensiva del pz nei confronti dello stress.

La regressione è il meccanismo di difesa attraverso cui l’Io tende a recedere ad uno stadio evolutivo precedente usando meccanismi di difesa primitivi, cioè la scissione e negazione, con scopo di evitare una situazione pericolosa, come succede nei pz affetti da una malattia grave, tale da determinare un cambiamento del livello organizzativo e del ruolo del pz all’interno della coppia, famiglia, società, che necessitano di una maggiore disponibilità affettiva, attenzione e accudimento da parte dei familiari, medici e infermieri.

La regressione spesso viene usata dal malato di cancro che oltre ad affrontare la gravità della malattia, ha paura di essere identificato con la malattia con reazioni di rabbia o critiche ingiustificate nei confronti del medico, oppure viene usata dai pz affetti da disturbi di personalità borderline, antisociale, schizoide, paranoide, schizotipica, dipendente, che ostacola il rapporto di collaborazione con il medico curante.

Vissuto di malattia

Il Vissuto di Malattia è il modo in cui il pz vive il suo stato di malattia e soprattutto le condizioni di perdita, cioè perdita dell’autonomia di decisione e di movimento, del ruolo nella famiglia, società e lavoro, del controllo delle funzioni corporee, dell’intimità e della privacy, perdita dell’autostima, perdita del desiderio e della sessualità, perdita del valore estetico in caso di malattie deturpanti o interventi chirurgici mutilanti.

Tra le reazioni psicologiche e comportamentali alle malattie organiche abbiamo la paura, ansia, angoscia, abbandono e isolamento, vergogna e colpa, sentimenti e vissuti depressivi, reazioni transferiali e controtransferiali, vissuti dei familiari, vissuti del medico, reazioni alla morte imminente.

Paura, ansia e angoscia

La Paura, l’Ansia e l’Angoscia (attacco di panico) spesso si manifestano come reazioni emotive alle malattie organiche gravi, invalidanti o ad alto rischio di mortalità.

Tra le forme più frequenti di paura abbiamo:

• Paura della morte (angoscia di morte), paura del dolore e della sofferenza.
• Paura dell’errore diagnostico tipica dei soggetti ipocondriaci che hanno paura che la diagnosi della loro malattia non sia corretta e che siano affetti da una malattia più grave o mortale.
• Paura del potere tecnico del medico correlata alla paura nei pz che non hanno piena fiducia nel medico.
• Paura della cronicità e/o invalidità grave e irreversibile.
• Paura di non essere accettato dal partner, familiari o amici: tipica dei pz sottoposti ad asportazione chirurgica dei simboli della fertilità, fecondità e sessualità (utero, mammelle, testicoli), pz affetti da neoplasie deformanti, ustioni, dermopatie (alopecia, vitiligine, psoriasi).
• Paura degli effetti collaterali della terapia con < della compliance, come nei pz neoplastici che hanno paura degli effetti collaterali della chemioterapia.
• Paura di essere identificato con la malattia: il pz ha paura che medici, parenti e amici possano presentare delle reazioni di distacco, rifiuto o repulsione a causa della sua malattia, in particolare i malati terminali affetti da neoplasie o AIDS.
• Paura di non poter riacquistare la propria autonomia, il controllo delle proprie fx corporee e di non poter riprendere il proprio ruolo nella famiglia e società.

La reazione d’Ansia fisiologica ad una malattia organica in genere è di adattamento, consentendo alla malattia; ma se l’ansia supera certi limiti diventa patologica con comportamenti disadattativi nei confronti della malattia, per cui si parla di Disturbo dell’Adattamento con Ansia caratterizzata da disagio e stress clinicamente evidenti, scarsa capacità comunicativa e collaborativa, fino alla compromissione del funzionamento psico-sociale.

Disturbi dell’adattamento

Secondo il DSM-IV i Criteri per fare diagnosi dei Disturbi dell’Adattamento sono:

• Sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta ad un fattore stressante o malattia che si manifestano entro 3 mesi dall’insorgenza del fattore stressante o malattia.
• Presenza di sintomi o comportamenti clinicamente significativi, come il marcato disagio al fattore stressante, marcata compromissione del funzionamento psicosociale del pz.
• Il pz non presenta altri disturbi oppure non si ha l’aggravamento di un disturbo preesistente.
• I sintomi non corrispondono a un lutto.
• Con la guarigione della malattia il disturbo d’ansia si risolve in meno di 6 mesi.

Si parla di disturbo dell’adattamento acuto se ha una durata < 6 mesi, cronico se ha una durata ≥ 6 mesi. In base al sottotipo e ai sintomi predominanti si fa una distinzione tra:

• Disturbi dell’adattamento con umore depresso.
• Disturbi dell’adattamento con ansia.
• Disturbi dell’adattamento misti con ansia e umore depresso.
• Disturbi dell’adattamento con alterazione della condotta.
• Disturbi dell’adattamento misti con alterazione dell’emotività e della condotta.
• Disturbi dell’adattamento non specificati.

Vissuti di abbandono e isolamento

I Vissuti di Abbandono e Isolamento sono frequenti nei pz in fase critica, in particolare nei pz ricoverati in unità di terapia intensiva e rianimazione con monitoraggio continuo delle fx vitali, pz costretti a letto per lunghi periodi di tempo, pz che non sono stati sufficientemente informati sulla loro malattia e terapie.

In base alla capacità del pz di controllare i vissuti emotivi, le reazioni psicologiche e comportamentali ad una situazione di stress o malattia, si parla di Locus of Control, cioè il luogo in cui il pz esercita il controllo sulla propria vita:

• Locus interno: se il pz ritiene di avere le capacità e possibilità di modificare gli eventi e poterli controllare, per cui chiede informazioni sulla malattia e terapie, prende decisioni, collabora con il medico e infermieri, rafforzando il rapporto medico-pz, riducendo così l’ansia, la paura, il senso di abbandono e il rischio di andare incontro a depressione.
• Locus esterno: se il pz ritiene di non avere i requisiti necessari per cambiare gli eventi e poterli controllare, per cui si affida totalmente al medico evitando di chiedere informazioni sulla sua malattia e terapie, di prendere decisioni, incrementando l’ansia, la paura e il senso di abbandono, ad alto rischio di depressione.

Vissuti di vergogna

I Vissuti di Vergogna emergono nei pz che, a causa della loro malattia, perdono sia l’autonomia e la capacità di prendersi cura di sé, sia il controllo di vari funzioni somatiche, come l’evacuazione involontaria delle feci nei pz stomizzati con mortificazione della propria dignità.

Vissuto di colpa

Il Vissuto di Colpa spesso si associa a quello di vergogna se lo stile di vita del pz ha contribuito all’insorgenza della malattia, come nel caso dei pz fumatori, alcolisti o tossicodipendenti che hanno avuto dei rapporti sessuali con pz affetti da HIV.

Sentimenti e vissuti depressivi

I Sentimenti e Vissuti Depressivi sono le reazioni emotive più frequenti, interessano il 20-45% dei pz affetti da una malattia organica grave, invalidante, cronica o ad alto rischio di mortalità, poiché il pz vive la sua malattia come una condizione di perdita della funzione somatica e della sua autonomia.

Tra i Sentimenti e Vissuti di tipo Depressivo, abbiamo:

• Tristezza, sconforto, disforia con pz di cattivo umore, suscettibile ed irritabile.
• Anedonia: incapacità a provare piacere o interesse per le attività che svolgeva prima della malattia o per le cose che riteneva gradevoli.
• Inadeguatezza: il pz si sente incapace di eseguire anche le attività più semplici e abituali.
• Autosvalutazione o abbassamento del livello di autostima (non valgo più niente!).
• Insicurezza e incapacità di prendere decisioni.
• Sentimento di inermità: il pz si sente incapace di aiutare se stesso e di essere aiutato.
• Perdita della speranza di poter guarire e sopravvivere.
• Sentimento di perdita definitiva: il pz è consapevole della perdita subita fisica, lavorativa, finanziaria, e che non può più tornare indietro.
• Anestesia affettiva: il pz riferisce di sentirsi svuotato e di non provare più niente.

Il DSM-IV parla di una vera e propria sindrome depressiva reattiva alla malattia o Disturbi dell’Adattamento con Umore Depresso, caratterizzata da disagio emotivo clinicamente rilevante e durata maggiore rispetto alle circostanze, fornendo i Criteri Diagnostici per tale disturbo:

• Anamnesi negativa per pregressi episodi depressivi monopolari o bipolari, disturbi distimici, altri disturbi psichici caratterizzati da sintomi depressivi.
• Il pz non è affetto da malattie organiche responsabili di manifestazioni di tipo depressive, disfunzio