Psicologia clinica dell'età evolutiva

PSP6074604 - Psicologia clinica dell'età evolutiva 2020-2021

Prof. Paolo Michielin

6 ottobre - Presentazione del corso

Pre-requisiti per il corso

Conoscenza dello sviluppo cognitivo e affettivo-relazionale nelle sue traiettorie tipiche, atipiche e disfunzionali, dei metodi di osservazione e di valutazione diagnostica. Corsi tematicamente vicini e/o collegati: Psicopatologia dello sviluppo, Neuropsichiatria infantile, Indicatori precoci di sviluppo atipico, Psicologia e basi funzionali delle emozioni normali e patologiche, Metodi di valutazione delle interazioni familiari, La valutazione clinica con l'adolescente, Modelli psicodinamici di clinica con bambini e adolescenti.

Conoscenze e abilità da acquisire

Il corso ha lo scopo di fornire una conoscenza degli interventi psicologico-clinici di matrice cognitivo-comportamentale e di approfondire le tecniche e le modalità di trattamento utilizzate nei principali disturbi/problemi che si manifestano durante l'infanzia e adolescenza. I principali interventi saranno trattati in modo pratico ed esperienziale, così da fornire alcune competenze di base in psicologia clinica.

Modalità d'esame

È prevista una prova scritta (domande a scelta multipla e analisi di situazioni e di casi clinici) massimo 10 punti. Nel caso clinico, che verrà compiutamente illustrato, sarà richiesto di compilare la scheda riassuntiva dell’assessment e di specificare alcune parti del trattamento (20 punti). Potrà, inoltre, contribuire all’esito finale dell’esame la partecipazione alle attività pratiche e la valutazione dei prodotti elaborati (esclusivamente durante il periodo attivo del corso).

Criteri di valutazione

Il punteggio risulterà dalla somma delle risposte esatte alle 15 domande a scelta multipla (1 punto per ogni domanda, senza penalizzazione per gli errori) e dei punti ottenuti nel caso clinico (max 7 per l’assessment + max 8 per la diagnosi e le indicazioni di trattamento). Il punteggio necessario per il superamento della prova scritta va da un minimo di 18 a un massimo di 30 punti.

La valutazione della partecipazione alle attività pratiche prevede un punteggio fino a 2 punti, da aggiungersi al punteggio ottenuto alla prova scritta (se superiore a 18).

Contenuti

• La prospettiva cognitivo-comportamentale nella clinica dell'età evolutiva
• Problemi internalizzanti ed esternalizzanti
• La relazione di aiuto con il bambino e con l'adolescente
• La valutazione psicodiagnostica
• La programmazione dell'intervento
• Gli interventi psicoeducativi
• La messa in discussione dei pensieri irrazionali e/o disfunzionali
• L'allenamento alle autoistruzioni e l'utilizzo di affermazioni positive
• Le strategie comportamentali basate sul rinforzo
• Il contratto comportamentale
• Le strategie di problem solving
• Il training di abilità sociali
• La programmazione di attività piacevoli
• Il training di rilassamento
• L'esposizione alle situazioni temute
• Gli interventi clinici nelle diverse psicopatologie dell'infanzia e della fanciullezza:
  • Bambini piccoli (0-5 anni) con disturbo dello sviluppo
  • Mutismo selettivo
  • Ansia generalizzata e ansia da separazione
  • Disturbo ossessivo-compulsivo
  • Disturbi da tic
  • Disturbo post-traumatico da stress
  • Disturbi della condotta e degli impulsi
  • Depressione

Attività di apprendimento e metodologie di insegnamento

Sono previste lezioni frontali e a distanza, esercitazioni su situazioni e casi clinici che potranno essere svolte anche online; sarà anche possibile conoscere i Servizi per l’Età evolutiva, principalmente dell’Azienda ULSS n. 2 – Marca Trevigiana, dove si attuano interventi psicologico-clinici, ma considerate le restrizioni per la pandemia questo con ogni probabilità si svolgerà a distanza (con filmati di illustrazione dell’attività) e non in presenza.

Testi di riferimento e materiale di studio

• Isola L., Romano G., Mancini F. (a cura di), Psicoterapia cognitiva dell'infanzia e dell'adolescenza: nuovi sviluppi. Milano: Franco Angeli, 2016. Escluso il capitolo sui Disturbi specifici di apprendimento
• Celi F., La psicoterapia dell'età evolutiva. Firenze: Hogrefe, 2018.

Il materiale del corso e le lezioni, man mano che vengono svolte, saranno pubblicati sulla piattaforma Moodle. Il materiale include le diapositive presentate e tutti i documenti, articoli, protocolli di test utili. Formano parte integrante del programma e della bibliografia sia il materiale relativo alla classificazione diagnostica DSM-5 previsto nel programma del corso di Psicopatologia dello sviluppo (prof.ssa Simonelli), che si tiene nello stesso semestre, che il materiale (diapositive e documenti) sulle diverse psicopatologie che sarà disponibile sulla piattaforma Moodle.

Esempio di esercitazione e di compito

[vedi slide]

7 ottobre - Prospettiva cognitivo-comportamentale in età evolutiva e i colloqui psicodiagnostici

Aspetti principali di tale approccio:

• Il bambino (come l’adulto) reagisce al comportamento degli altri, all’ambiente e alla rappresentazione cognitiva di tutto questo, perciò si dovrà conoscere bene l’ambiente del bimbo e la rappresentazione cognitiva che ha di tale ambiente. In particolare, si lavora sul presente del bimbo (anche se si deve tenere presente la sua storia).
• L’apprendimento umano si basa sul condizionamento e sull’imitazione, ma è largamente mediato da meccanismi cognitivi: condizionamento classico (Pavlov), condizionamento operante (Skinner) e imitazione (Bandura). Dominio comportamentale osservabile.
• Il pensiero, le emozioni e il comportamento sono elementi del funzionamento del bambino strettamente interconnessi e che si influenzano reciprocamente. Dominio cognitivo ed emozionale + dominio comportamentale.
• L’intervento sui processi cognitivi può essere proficuamente integrato con procedure comportamentali basate sul condizionamento, classico ed operante, e sull’imitazione.

I domini cognitivo e comportamentale sono domini interdipendenti, anche se nell’approccio clinico spesso si utilizza un certo tipo di dominio piuttosto che un altro.

L'ABC comportamentale

Non è altro che la base del pensiero comportamentale:

• A Antecedente: il bimbo passa davanti a una pasticceria ed è attratto dai dolci;
• B Comportamento: il bimbo chiede di entrare;
• C Conseguenze: la madre lo accontenta ed entrano; oppure la madre tira dritto.

Il futuro sarà condizionato da come sarà andato questo ABC. Infatti, in una prossima occasione in cui madre e bimbo ripasseranno innanzi a una pasticceria, se il bimbo è stato accontentato (rinforzo positivo) chiederà di nuovo alla madre di entrare in pasticceria; se, di contro, ha avuto come risposta una frustrazione da parte della madre (un “NO”), è probabile che il comportamento si ridurrà in frequenza (ovvero, il bimbo non lo chiederà). In presenza di determinati antecedenti, se il comportamento viene rinforzato aumenta di frequenza (nelle stesse circostanze), altrimenti se tale comportamento è ignorato o punito allora il comportamento diminuirà in frequenza.

Nel condizionamento operante gli antecedenti sono gli stimoli discriminativi, e guidano il comportamento: danno indicazione di quando (in quali circostanze) il comportamento sarà premiato, o ignorato o punito. L’esempio è quello del semaforo: quando si arriva con l’auto all’incrocio, se il semaforo è verde, il comportamento di proseguire ed accelerare è premiato, mentre il comportamento di rallentare o fermarsi è punito perché gli automobilisti dietro iniziano a suonare e insultare. Se il semaforo è rosso la situazione si inverte: è premiato il frenare e punito l’accelerare e il passare col rosso.

Il condizionamento classico è invece importante per spiegare e trovare legami con pattern ambientali delle reazioni emotive. Importanti a tal proposito sono gli esperimenti di Pavlov. Per esempio, se si è stati tamponati in macchina in un determinato luogo, a tale luogo si assocerà un vissuto emotivo non piacevole.

L'ABC cognitivo

Si chiama sempre ABC, ma fornisce un’altra chiave di lettura dell’esperienza del soggetto:

• A Situazione: quello che ti è successo, la situazione in cui ti sei trovato, l’antecedente.
• B Pensieri: tutto quello che passava nella tua mente in quei momenti. A differenza dell’ABC comportamentale, qui non si ha il comportamento (behaviour), qui la B sta ad indicare belief (credenze, pensieri).
• C Emozione: come ti sei sentito. Le conseguenze della situazione attraverso il filtro dei pensieri. Le conseguenze che si determinano dalla situazione, ma anche da come io la interpreto. Quindi unisce emozioni e comportamenti.

Mentre l’ABC comportamentale afferma che il comportamento è condizionato dalle conseguenze, nell’ABC cognitivo si afferma che il comportamento e le emozioni sono condizionate da ciò che succede ma anche da come lo interpretiamo. In questo modello, il comportamento e le emozioni sono condizionati da ciò che ci succede e da come lo interpretiamo.

Principali aspetti dell’approccio cognitivo-comportamentale in età evolutiva

• I modelli di analisi e di trattamento applicati con l’adulto devono essere adattati al bambino, al suo livello di sviluppo cognitivo e socio-affettivo.
• Compito principale dello psicologo è creare delle esperienze di apprendimento che consentano al bambino di modificare i processi cognitivi, le reazioni emotive ed i comportamenti disfunzionali. Sono i genitori in supporto al bimbo che riescono a ottenere il cambiamento, lo psicologo dà indicazioni e crea la situazione adatta al cambiamento: il ruolo dello psicologo diventa impossibile in caso di mancanza di collaborazione da parte di genitori o, peggio, del bimbo.
• L’intervento è, nella gran parte dei casi, breve, focalizzato su obiettivi specifici, strutturato e verificato nel tempo. Vari sono i manuali di trattamento che aiutano il clinico a procedere in determinate direzioni e ridurre gli errori.
• Molti interventi cognitivo-comportamentali per specifici problemi/disturbi del bambino hanno prove di efficacia (nelle sperimentazioni si è visto che effettivamente funzionano) e di costo-efficacia.

Prove di efficacia degli interventi cognitivo-comportamentali in età evolutiva

• Nei disturbi d’ansia: efficacia elevata, superiore agli altri trattamenti psicologici e farmacologici. Intervento di elezione nel DOC (Santacruz et al. 2002, James et al. 2005, Guggisberg 2005). In particolare, per il DOC è presente un gold standard (ciò che va fatto) che è la tecnica esposizione con prevenzione della risposta.
• Nella depressione: efficacia buona, uguale ad altri interventi psicologici (Terapia interpersonale, Terapia familiare) e superiore ai farmaci antidepressivi (Haby et al. 2004).
• Nell’ADHD: efficacia buona, uguale agli psicofarmaci. Spesso i due interventi vengono combinati nei casi più gravi.
• Nei disturbi del comportamento: efficacia buona, uguale ad altri interventi psicosociali e inferiore ai farmaci (Ozabaci, 2011). È necessario aggiungere i farmaci.
• Nell’abuso di sostanze: efficacia discreta, uguale ad altri interventi psicologici e psicosociali.
• Nel mal di testa cronico: efficacia buona.
• Nell’abuso sessuale, nell’obesità, nel diabete giovanile e nell’incontinenza: evidenze iniziali e parziali.

Difficoltà specifiche con bambini e adolescenti (rispetto all’adulto)

• In genere sono i genitori a chiedere l’aiuto psicologico, mentre l’adulto lo cerca spontaneamente, è più consapevole dei propri problemi/disturbi e più motivato al trattamento.
• È necessario il consenso informato di entrambi i genitori, se esercitano la responsabilità genitoriale. Aspetto delicato perché si scontra con specifiche situazioni, per esempio, se la richiesta viene da un solo genitore, e non si sa se l’altro è d’accordo; oppure se il bimbo ha necessità ma i genitori non danno il consenso. Si procede sempre così:
  • Si devono vedere entrambi i genitori!
  • Si può chiamare in causa il giudice tutelare quando i genitori non sono d’accordo, soprattutto se ci si trova nel pubblico.
• Adolescenti sopra i 16 caso complesso.
• Il primo colloquio si fa con i genitori senza il bambino.
• Il colloquio con i genitori contiene almeno tre elementi: l’apertura, la messa a fuoco dei problemi, la chiusura con una breve restituzione.
• Si raccolgono informazioni sui problemi/disturbi attuali e sul loro sviluppo, sulla famiglia, sulla storia del bambino, sulle sue capacità di relazione con gli adulti e soprattutto con i compagni, sul suo comportamento e rendimento scolastico, sulle attività extrascolastiche.
• Si istruiscono i genitori su come preparare il figlio alla visita, la regola è dire la verità, ma non necessariamente tutta. Mettersi d’accordo su cosa dire al figlio per portarlo in terapia. Si chiede di spiegare che lo psicologo non è come un insegnante, ma ha il compito di ascoltare il bimbo e, rispetto ai problemi che ci sono, aiutarlo e trovare una soluzione.
• Gli incontri psicodiagnostici in genere sono da 2 a 4. Si potrebbero spendere svariati incontri (+5), ma nella pratica si cerca di fare l’essenziale.
• Il minore può considerarsi diverso dagli altri o interpretare la consulenza psicologica come una punizione.
• I problemi/difficoltà possono essere visti come difetti, inadeguatezze e debolezze da nascondere.
• Spesso il minore, e i genitori, pensano che il problema/disturbo possa risolversi spontaneamente o con la crescita. Pregiudizio di normalizzazione, contrario ai precedenti due punti. Alcuni disturbi in realtà si consolidano nel tempo, rendendo molto difficile la terapia in un secondo momento.
• Il livello di sviluppo cognitivo ed affettivo può ostacolare la consapevolezza, la valutazione di disfunzionalità delle proprie reazioni e la comprensione di quanto siano connessi pensieri, emozioni e comportamenti.

Principali obiettivi del primo colloquio

Qui si intende il primo colloquio con il bimbo (perché il primo in assoluto avviene con i genitori).

• Far capire al bambino il ruolo dello psicologo: descrivere in maniera autentica e positiva il ruolo e la funzione del terapeuta;
• Stabilire un rapporto efficace e una buona alleanza diagnostico-terapeutica. Questo a volte è molto difficile ma fondamentale, e fa del terapeuta un buon terapeuta. La prima seduta, con i bimbi più difficili, spesso può essere semplicemente giocare al gioco che il bimbo preferisce, e in secondo luogo, al gioco che preferisce il terapeuta.
• Ottenere informazioni complete sulle situazioni specifiche in cui si manifestano le difficoltà. Il terapeuta chiede un sacco di cose su un determinato comportamento o su un determinato problema, e questo spesso sorprende i genitori, che magari si limitano a dire “il bimbo picchia i compagni”.
• Ottenere i particolari che aiutano a capire come il bambino percepisce e valuta le proprie difficoltà. I vissuti del bimbo valgono ancora più rispetto ai vissuti dei genitori.
• Ricavare una descrizione di quali sono le conseguenze situazionali dei suoi comportamenti e di quanto possono essere disfunzionali, ad esempio, di quali sono le reazioni di genitori, insegnanti, coetanei. Schema ABC comportamentale: il bimbo picchia gli altri bimbi e poi che succede? L’insegnante lo punisce, gli altri bimbi lo picchiano e altre conseguenze, e quanto queste conseguenze possano essere disfunzionali.
• Giungere a una prima identificazione delle modalità di pensiero prevalenti del bambino, di cosa pensa prima e dopo le sue reazioni emotive e comportamentali.
• Valutare la motivazione al cambiamento e le possibili leve motivazionali.
• Ottenere un primo accordo sugli obiettivi da raggiungere. Già alla fine del primo incontro è utile definire almeno un obiettivo, che poi andrà ripreso, ma comunque per dare l’idea che la terapia è un momento di cambiamento in cui si possono raggiungere determinati obiettivi.

Dotazioni dello studio professionale

• Tavolo-scrivania con sedie
• Tavolino più basso con seggioline per bambini
• Armadio-cassettiera per il materiale
• Tappeto, cuscini e coperta

Materiali: fogli, matite, pennarelli, colori, forbice, plastilina… pupazzetti con i personaggi della famiglia, casetta in miniatura, scuola in miniatura, teatrino dei burattini, gruppo di animali domestici e selvatici, peluche e bambolotti, piccoli robot, automobiline, palle di gomma, scatola di costruzioni (Lego o in legno), puzzle, carte da gioco, blocchi logici, giochi cognitivi e di pazienza, sonagli, tamburo, xilofono o altri strumenti.

Come facilitare la costruzione della relazione con il bambino

• Accogliere fuori dalla porta, «riconoscere il bambino» e mettersi alla sua altezza, presentarsi
• Con i bambini più piccoli, non posizionarsi all’inizio dietro la scrivania
• Graduare il distacco dai genitori: il bimbo, le prime volte, ha bisogno a volte che il genitore sia presente