Psicologia clinica

Psicologia clinica

La psicopatologia: descrizione e approcci di ricerca

Sappiamo che una cosa è anormale tramite 2 aspetti fondamentali; non esiste definizione fondamentale di cosa sia normale e cosa no, ma esistono chiari indicatori di anormalità.

Il comportamento anormale non è identico transculturalmente e talvolta non è nemmeno simile, ma in ogni cultura si conviene su cosa sia anomalo.

Non esiste un singolo sintomo o criterio che determina anormalità.

Esistono dei criteri di anormalità:

• Disagio soggettivo: la persona riferisce di sentire disagio in modo indiretto o indiretto, lo dice o si vede che sente disagio anche senza che lei lo esprima. Non per forza il disagio è patologico, talvolta è patologico non avere reazioni di disagio in risposta a determinati eventi, traumi ad esempio.
• Disadattamento: non si riesce ad eccellere in situazioni sociali, la persona in generale sembra comportarsi contro i propri interessi, una persona con disturbo d’ansia che evita le situazioni sociali che presentano trigger, perdendo occasioni ed opportunità. Il sintomo del disadattamento porta ad avere comportamenti contro i propri obiettivi personali e bloccano nel riuscire nella propria vita. A differenza del disagio che è soggettivo, questo è oggettivabile ed osservabile.
• Devianza statistica: per motivi evoluzionistici ci si aspetta che i geni che portano avanti la psicopatologia, portando svantaggi, non diventino mai dominanti, la psicopatologia risulta essere quindi rara. Ci si chiede come mai le psicopatologie, quali la schizofrenia, rimangano nel tempo rare e non spariscano, si ipotizza che quindi nel tempo queste patologie possano aver portato alcuni vantaggi, come un gene che protegge dalla malaria ma crea problemi a livello di coagulazione del sangue. Altra ipotesi è che i sintomi siano dati dalla psicopatologia sono legati anche a ciò che ha creato adattamento, la psicopatologia stessa quindi, in determinati periodi storici.

Tuttavia, esistono anche disturbi che non sono rari per niente, si pensi alla depressione o all’ansia; se si fa una percentuale di quanto le persone almeno una volta nella vita abbiano avuto una psicopatologia si ottiene 50%.

Si crea anche un problema nel capire oltre quale soglia i sintomi determinino una psicopatologia clinica, o possano essere solo deviazioni dalla normalità: spesso è difficile sapere come agire in situazioni subcliniche, non si sa se non fare nulla e far sopportare il malessere o se intervenire rischiando di creare peggioramenti.

Inoltre, non si capisce se sia importante agire in prevenzione su gruppi a rischio: ad esempio, la schizofrenia emerge solitamente alla fine dell’adolescenza, ci si chiede se individuando soggetti che potrebbero essere più a rischio di altri, con familiarità ad esempio, ed intervenendo si faccia del bene o si creino solo le condizioni affinché la condizione avversa si verifichi.

• Violazione delle norme della società: l’insieme di comportamenti viola le norme sociali, ovviamente dipende dalla micro e macro cultura in cui ci si trova; si pensi a comportamenti molto religiosi che all’interno della propria famiglia e comunità sono la norma, potrebbero essere percepiti come violanti delle norme in altri contesti. Sarebbe riduttivo dire che è sufficiente che ogni gruppo abbia le proprie regole perché si potrebbero ammettere situazioni estreme, matrimoni infantili ad esempio. È indispensabile quindi da un lato definire e valutare il comportamento “giusto” nel contesto sociale e dall’altro lato non è sufficiente questo, bisogna vedere come si colloca un comportamento anche estirpato dalla società per capire cosa sia patologico e cosa no.

Tuttavia, anche in questo caso, non è sufficiente violare le norme per arrivare ad una diagnosi patologica.

• Disagio sociale: si riferisce a situazioni in cui non si infrange una regola esplicita ma implicita, tutto l’autobus vuoto e una persona si siede proprio di fianco a te, non ha fatto nulla di male ma mette a disagio; spesso persone con psicopatologie si sentono in questa maniera, DOC che sentono il bisogno di avere tutto sotto controllo. Una delle cose che persone con determinate tipologie di psicopatologie soffrono di questo disagio sociale, che rimane essere una condizione non strettamente necessaria, tante condizioni possono creare disagio sociale, anche qui il disagio non è criterio sufficiente per psicopatologia.
• Irrazionalità e imprevedibilità: spesso i pazienti potranno raccontare situazioni, comportamenti o sentimenti che saranno strani e non apparentemente facili da collocare in normalità o anormalità; sembra essere tipico di psicopatologia quello di fare racconti e dire cose non razionali ed imprevedibili, non si riesce a capire il ragionamento dietro quello che la persona in questione sta dicendo. Uno dei primi segnali di psicopatologia è quando una persona dice cose totalmente divergenti con ciò che si diceva prima: anche questo non è necessariamente sintomo, è indicatore ma non è sufficiente. È un aspetto importante per i clinici.

Fondamentale è capire se ci si rende conto o meno dell’irrazionalità di quello che si sta dicendo/facendo: differenza di base tra DOC in cui si conosce l’irrazionalità ma non ci si riesce a controllare, e schizofrenia o altri disturbi in cui non ci si rende conto dell’irrazionalità delle proprie credenze e/o comportamenti.

L’imprevedibilità riguarda soprattutto disturbi neurologici o che insorgono con l’età, si pensi all’insorgere di demenza: imprevedibili sono i comportamenti diversi da ciò che si ha sempre fatto di solito.

• Pericolosità: riguarda quando i comportamenti psicopatologici sono anche pericolosi. Nei casi di malattie gravi, tipo schizofrenia, c’è la possibilità che il soggetto sia pericoloso e si deve agire. I clinici per prassi se hanno il sospetto che il paziente possa essere pericoloso per se stesso o per altri possono rompere segreto professionale o ancora, se un paziente non si presenta in psicoterapia si deve decidere se sia o meno il caso di avvisare i contatti. L’importante è controllare il livello di pericolosità, i clinici agiscono in quel senso.

Il dibattito su come riabilitare soggetti pericolosi è aperto, non è sempre ottimale prescrivere farmaci pesanti.

Sono tutti indicatori ma singolarmente non sufficienti a determinare l’esistenza di una psicopatologia; ogni disturbo ha livelli diversi di questi criteri.

La stragrande maggioranza dei disturbi ha disagio soggettivo e disadattamento; tuttavia, esistono casi di disturbi di personalità che divergono dalle statistiche e possono non presentare disagio o disadattamento. Il disturbo di ansia, in particolare, ha incidenza molto alta.

Il DSM-5 e i sistemi di classificazione

Il DSM-5 è il manuale diagnostico di classificazione che tratta i disturbi mentali; è fondamentale avere questo tipo di manuale per orientarsi nella diagnosi, per avere punti di riferimento.

Analogamente alla medicina, è fondamentale sapere che un insieme di sintomi si abbina ad un disturbo piuttosto che ad un altro per poter decidere il percorso diagnostico e di trattamento adatti, terapia corretta; se si sbagliasse si potrebbero avere conseguenze anche catastrofiche.

L’idea fin dal DSM-1 era quella di creare un linguaggio comune e convenzionale, riuscendo a separare i sintomi dalle cause che li hanno provocati; è fondamentale per scegliere come agire.

Il DSM-5 è puramente descrittivo, non si parla di cause, si descrivono i sintomi grazie a gruppi di esperti che partendo dalle precedenti edizioni e dalla letteratura, senza seguire un processo sistematico, decidono quali sono i sintomi che possono essere abbinati ad ogni disturbo.

Oggi nel DSM-5 ci sono 541 disturbi più alcuni disturbi emergenti che verranno proposti, questo crea una critica sul fatto che si trovino sempre più disturbi da aggiungere al manuale.

Il DSM-5 è uscito nel 2013 è stato molto criticato perché molto esteso rispetto al precedente; con il manuale di oggi si è allargata la soglia oltre la quale si diagnostica un disturbo mentale, la platea di persone che sono considerabili aventi un disturbo è più vasta senza basi scientifiche. Ad esempio, è stato inserito il disturbo del lutto secondo cui se dopo 6 mesi non lo si ha superato allora si ha un disturbo, oppure è stato aggiunto il disturbo maniacale nel bambino, e molti altri.

DSM è quindi consultazione tra esperti che lavorano su disturbi specifici con tutti i problemi che ne derivano; le revisioni possono aggiungere e talvolta togliere, quando è stata rimossa l’omosessualità ad esempio. Per aggiungere sintomi e disturbi vanno fatti studi epidemiologici per testare le ipotesi prima di poterli formalizzare nel manuale, per questo è più difficile che si rimuovano i disturbi piuttosto che il contrario.

Il DSM-5 inoltre non contiene nulla sui trattamenti, è solo un manuale diagnostico e di classificazione, fornendo vantaggi che riguardano le categorie, permettendo di organizzare il modo di pensare, alcuni disturbi sono raggruppati insieme, e fornendo spunti per la ricerca.

Se si rientra nel disturbo si accede al trattamento, viceversa risulta più difficile.

In sostanza, i vantaggi dei sistemi di classificazione sono:

• Forniscono una nomenclatura e un linguaggio comune;
• Permettono di strutturare le informazioni;
• Facilitano la ricerca creando gruppi di persone con sintomi simili, disturbi molto studiati in questa maniera;
• Stabiliscono cosa è patologico e cosa non lo è, quindi ciò che è campo di pertinenza di professionisti della salute e cosa no.

Gli svantaggi dei sistemi di classificazione sono:

• Perdita di informazioni sul singolo individuo perché categorizzano e generalizzano in qualche modo; tuttavia in Italia la psicoterapia è ancora molto influenzata dalla psicoanalisi individuale e si utilizzano poco le categorie diagnostiche, molti terapeuti rifiutano il DSM. Si può usare DSM senza basarsi solo ed esclusivamente su quello, avere idea dei sintomi è utile.
• Stigma e stereotipi associati al ricevere una diagnosi psicopatologica: una volta che si enuncia la diagnosi allora questa esiste, per alcuni è terapeutico avere un nome per la propria patologia perché avere un nome significa avere una cura, avere qualcuno che ha avuto la stessa cosa, risulta essere più spaventoso non avere etichette, d’altro canto esiste la paura delle reazioni degli altri e delle discriminazioni, è vero che non si può non prendere a lavorare qualcuno perché ha un disturbo, è anche vero però che il datore può non prendere una persona e dire che non l’ha presa per altro. In questo senso è fondamentale la massima riservatezza sulla salute mentale, benché in contesti lavorativi sia necessario che almeno una persona lo sappia per questioni di sicurezza. Talvolta può sembrare più adattivo nascondere il disturbo.
• Il concetto di sé di una persona può essere impattato da un’etichetta diagnostica, quindi, in momento di psicopatologia attiva, si potrebbero rafforzare i sintomi della stessa aumentando la convinzione che sia impossibile uscirne o stare meglio.

Ci sono interessanti studi che riguardano le conseguenze dell’etichetta di disturbo mentale, si cerca di capire quanta distanza la gente manterrebbe da persone con disturbi in vari contesti; sembra che la reazione di discriminazione esista sia con etichetta esplicita che implicita. Anche le reazioni sono sia esplicite, allontanamento, che implicite, accelerazione battito cardiaco ad esempio.

Lo stigma non è lo stesso per tutti i disturbi, sarà diversa la reazione per lo stereotipo del disturbo di ansia piuttosto che quella per la schizofrenia, la reazione è peggiore con disturbi pericolosi.

Il DSM è molto utilizzato in psichiatria, la terapia più comune e veloce è infatti la terapia farmacologica piuttosto che la psicoterapia.

Ovviamente, la cultura influisce nel modo in cui il disturbo si manifesta a livello somatico.

Culturalmente, anche il linguaggio e il fatto di avere parole per descrivere un disturbo influiscono sul modo in cui il disturbo stesso viene visto.

Per l’infanzia e l’adolescenza ci sono indicazioni nel DSM-5 ma esiste anche il Zero to Three per bambini molto piccoli; un tempo si pensava che alcuni disturbi, come i disturbi di personalità, non potessero insorgere prima dell’adolescenza, oggi abbiamo smentito questa supposizione, si pensi al ADHD per esempio.

In ogni caso, qualsiasi intervento con possibili effetti secondari, banalmente effetti collaterali di farmaci, sui bambini va utilizzato con molta cautela, si potrebbe pensare di aspettare e vedere se il disturbo peggiori o meno prima di somministrare farmaci.

Generalmente sui bambini sia la parte diagnostica che la cura risulta essere difficile, anche per la questione dell’etichetta che, una volta affissa sul bambino, risulta difficile da portare e da rimuovere; il bambino stesso si comporterà in accordo con l’etichetta e gli altri lo tratteranno alla stessa maniera.

Epidemiologia

L’epidemiologia è lo studio della distribuzione delle malattie, dei disturbi o dei comportamenti correlati alla salute in una data popolazione.

L’epidemiologia cerca di rispondere alla domanda “In che misura sono comuni i disturbi mentali?” in vari contesti; questa è una domanda da porsi necessariamente perché permette la pianificazione e la creazione dei servizi di salute mentale e perché la risposta fornisce indizi sulle cause dell’insorgenze dei disturbi mentali.

Ovviamente, più il disturbo è diffuso, più è necessario investire nel formare équipe specializzate per quello specifico disturbo.

Nonostante il DSM non dia dati su cause, parla di epidemiologia, parla di aspetti sociodemografici e di aspetti epidemiologici non indifferenti; ad esempio, per disturbi con periodi di vita di insorgenza più probabile, schizofrenia=fine adolescenza e dopo evento stressante sia positivo che negativo, così facendo si dà idea su quando si dovrebbe pianificare e considerare di attivare interventi di prevenzione.

La prevalenza è una proporzione tra numero di casi attivi di un disturbo in un dato periodo di tempo su una determinata popolazione, ed è espresso in percentuale, depressione in Italia in tutta la vita è intorno al 20% ad esempio. Questi studi si eseguono in molti anni, anche decenni, con questionari validati, sia scale che compilano le persone sia scale compilate da clinici, su popolazioni rappresentative; ci sono posti, soprattutto al Nord Europa in cui tutta la popolazione compila questo genere di questionari fin dalla nascita, la popolazione è tutta statisticamente utilizzabile per queste ricerche, National Based Registry. In situazioni di salute pubblica con dati non così ben registrati diventa più difficile e si fanno dei grandissimi survey con ampio campione, scelto come rappresentativo demograficamente e geograficamente, da svolgere ogni 10 anni. Ovviamente in questi survey, National Comorbidity Survey, è necessario che gli strumenti utilizzati siano corretti per dare una stima corretta.

Altro aspetto fondamentale è il tempo; è detto point prevalence, o picco di prevalenza in italiano, il numero di casi attivi al momento, che stanno avendo ora il picco dei loro sintomi: interessa per capire se situazioni stressanti, pandemia ad esempio, possa aver causato aumenti o diminuzioni.

Inoltre, con prevalenza a un anno si intende il numero di casi attivi nell’anno di tempo di interesse, da marzo 2021 a marzo 2022 ad esempio; ovviamente è più alto del point prevalence perché considera tempo più lungo e chi si è curato o ha avuto remissione spontanea.

Esiste anche la prevalenza del periodo di vita, life prevalence, considera chi ha avuto un determinato disturbo nel corso della vita, si utilizzano anche stime per il futuro.

In generale, la prevalenza sono i casi attivi nel periodo studiato.

L’incidenza invece sono tutti i casi nuovi, rimuovendo i precedenti: l’incidenza di un determinato periodo sono coloro che hanno ricevuto diagnosi proprio in quel periodo. Ovviamente l’incidenza è sempre minore della prevalenza pur essendo un indicatore più dinamico. Si pensi al Covid, differenza tra positivi in totale e positivi del giorno ad esempio.

Gli interventi di prevenzione su larga scala, tipo nelle scuole, mirano proprio a ridurre l’incidenza nel tempo; ci riescono pochissimi interventi, soprattutto se universali, senza scegliere gruppo a rischio, ma possono essere utilizzati anche per vederne gli effetti sulla salute pubblica.

Il totale di possibilità di avere un qualsiasi disturbo nella vita è del 50%, molto alto, forse diagnosi facili: dato riguardante le ultime survey con DSM-4 perché i successivi ancora non sono pronti.

I disturbi più diffusi sono i disturbi di ansia e dell’umore, poi i disturbi alimentari e le dipendenze da sostanze.

È importante anche il concetto di comorbilità quindi la probabilità che due disturbi coincidano o nella vita o in un momento preciso; sicuramente una volta che si ha un disturbo grave la comorbilità è più frequente.

La comorbilità ha a che fare con:

• I criteri diagnostici che portano a diagnosticare più disturbi insieme perché controllando X trovi anche sintomi che si abbinano ad Y;
• Conseguenza di sintomi: hai sintomi depressivi e usi l’alcool per stare meglio, hai anche fatto abuso di sostanze;
• Il fatto di assumere farmaci per curare malattia grave, non poter fare tante cose e dover convivere con disturbo grave rischia di far insorgere