Psicologia clinica

Cosa fa uno psicologo clinico?

Legge 56/89 -> Prevenzione, diagnosi e interventi abilitativi (migliorare la performance) e riabilitativi. Comprende anche attività di sperimentazione, ricerca e didattica.

Psicologia clinica: ambiti di studio e applicazione

La psicologia clinica si occupa degli aspetti cognitivi, emozionali, biologici e comportamentali del funzionamento umano, in diverse culture e a tutti i livelli socioeconomici. Integra i dati, le teorie e la pratica per comprendere, predire e alleviare il disagio e promuovere il benessere (scopo). L'applicazione può essere individuale o di gruppo, per diversi contesti socioeconomici e adatta a disadattamenti lievi o per gravi patologie.

Sottodimensioni della psicologia clinica

• Psicofisiologia clinica
• Neuropsicologia clinica
• Psicologia clinica della salute: interrelazioni tra disturbi psicologici e disturbi medici.
• Psicopatologia: relativa allo studio, alla valutazione, al trattamento e alla prevenzione di una malattia mentale.

Indicatori di anormalità

• Disagio soggettivo (depressione), non tutti i pazienti lo presentano (paziente maniacale).
• Disadattamento (anoressia a rischio di ricovero): perfezionismo elevatissimo. Paziente con disturbo antisociale non lo percepisce, lo vedono gli altri.
• Devianza statistica (lontano dalla norma). Un genio, che possiede punteggi QI alti, non viene considerato anormale.
• Violazione delle norme della società (anche non reati; si intende variazioni dalle norme comunemente accettate).
• Disagio sociale
• Irrazionalità e imprevedibilità
• Pericolosità

Il contesto culturale è in continuo mutamento, quindi i confini della devianza e dell’anormalità si modificano nel tempo.

Criteri più frequenti per la diagnosi

• Ricerca di aiuto; soprattutto in presenza di scarso insight di malattia.
• Irrazionalità/pericolosità
• Devianza: stranezza, deviazione dalla norma.
• Distress emozionale: disagio sperimentato dall’individuo
• Disabilità/pervasività del danno

Nessuno dei criteri è necessario o sufficiente per creare una diagnosi, è la combinazione che genera un quadro completo analizzabile. Nella definizione di “salute mentale”, risultano molto importanti le capacità cognitive ed emozionali, esercitate all’interno della società.

Sintomi e segni

Il sintomo è un disagio riferito dal paziente e potenzialmente non osservabile dal clinico; possono essere egodistonici (causano disagio al paziente, percepisce come disturbanti) e egosintonici (sono sintomi, ma il paziente non li percepisce come disturbanti - disturbi di personalità).

Il segno risulta come un’alterazione direttamente osservabile che appare spontaneamente o può essere elicitata dall’esame fisico o mentale o da strumenti di laboratorio (autolesivi, flessibilità cerea: mantenere una posizione imposta anche se scomoda).

Sistemi diagnostici

• Descrittivo-Classificatori (stampo medico): ateorici, si basano sulla descrizione sintomatologia (statistiche).
• Interpretativo-Esplicativi: danno una spiegazione del comportamento psicopatologico partendo da una teoria di base. Anche nell’impostare un trattamento.

Modelli descrittivo-classificatori

Esistono disturbi psichici chiaramente identificabili come entità separate e indipendenti.

• Costruiti su una base clinica: categorie di pazienti con gli stessi pattern di sintomi hanno la stessa eziologia e hanno bisogno dello stesso trattamento.
• Processo di attribuzione alle categorie diagnostiche di tipo dicotomico (la rilevanza clinica di un sintomo può cambiare da clinico a clinico -> preferibile un approccio dimensionale).
• Pazienti che presentano uno stesso pattern di sintomi afferiscono alla medesima categoria diagnostica.
• La categoria diagnostica è una sintesi delle “caratteristiche peculiari” dell’individuo dal punto di vista psicopatologico.

Il DSM si discosta in modo significativo dall'ICD quando adotta il sistema multiassiale; sistema che nel successivo DSM è stato abolito. L'ICD racchiude tutte le patologie, il DSM solo quelle psichiatriche.

DSM-5

DSM-III, IIIR, IV e IV-TR Diagnosi psichiatriche e mediche

• Asse I - disturbi clinici
• Asse II - disturbi di sviluppo e personalità Problemi psicosociali e ambientali
• Asse III - condizioni mediche generali
• Asse IV - problemi psicosociale e ambientali Specifiche scale di valutazione per ogni
• Asse V - scala VGF disturbo

Il DSM è un sistema di classificazione:

• Nosografico-Descrittivo: descrizione del quadro sintomatologico osservato.
• Ateorico
• Statistico: criteri temporali e di frequenza-quantità precisi.

Nel DSM-5 il disturbo mentale è una sindrome caratterizzata da sintomi di rilevanza clinica nella sfera cognitiva, nella regolazione emozionale o nel comportamento di un soggetto. Conseguenza di una disfunzione nei processi psicologici, biologici ed evolutivi sottostanti il funzionamento mentale. Associato a un significativo stato di disagio o disabilità in aree chiave del funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti.

Pro e contro della classificazione DSM

Vantaggi

• Nomenclatura comune
• Consenso tra esperti e su dati empirici
• Struttura le info in modo organizzato (facilita la ricerca)
• Sintetizza le info riguardo un paziente (potrebbe anche essere un limite)
• Stabilisce il campo di pertinenza dei professionisti della salute mentale

Svantaggi

• Perdita di informazioni (approccio nomotetico)
• Rischio dello stigma (dipende da come viene data e trattata l’info diagnostica)
• Troppe categorie diagnostiche
• Sistema di classificazione categoriale

Ci sono troppe categorie diagnostiche? (triplicate dal DSM-I): non necessariamente è una cosa negativa. Sistema di classificazione categoriale (sì - no) vs dimensionale (continuum). Verificare se il disturbo è sporadico o costante.

Modelli interpretativo-esplicativi

• Definiscono il comportamento umano normale o patologico in base all’applicazione di una specifica teoria del comportamento, che viene poi applicata in una particolare tecnica terapeutica.
• L’attenzione ai sintomi o comportamenti sintomatici è necessaria, ma non sufficiente.
• “Leggere dietro” il materiale osservativo per avere una spiegazione eziologica.

Esempi di sistemi di classificazione per la depressione maggiore

• Nosografico-Descrittivo -> 5 o più sintomi della durata di almeno 2 settimane tra cui: tono dell’umore depresso, bassa autostima, anedonia, insonnia, scarso appetito, ecc...
• Interpretativo-Esplicativo -> la perdita può scatenare la depressione; il paziente rimane fermo nel considerare qualsiasi perdita, delusione e senso di solitudine.

Il modello organo-genetico

“I disturbi mentali sono malattie del cervello”. Anomalie genetiche o biochimiche o malattie a carico del SNC. La lobotomia deriva da questo modello. La terapia elettroconvulsivante da studiosi italiani. Usata tuttora su casi gravissimi di depressione. Fortissimi effetti collaterali.

Il modello socio-genetico

La psicopatologia deriva dalla devianza rispetto a una norma condivisa (espressione del contesto sociale). Posta a esclusione dei pazienti con comportamenti anomali.

Il modello psico-genetico

La psicopatologia deriva da un conflitto intrapsichico (psicodinamica e psicoanalisi), da apprendimenti e modelli disfunzionali (comportamentismo) e da schemi cognitivi negativi (cognitivismo).

Il modello biopsicosociale

La salute deriva dall’interazione tra aspetti biologici, psicologici e sociali. Non più dicotomia.

Il modello diatesi-stress

Con diatesi intendiamo la vulnerabilità. Tiene in considerazione i tre fattori di vulnerabilità: biologici - psicologici - sociali. La psicopatologia deriva da una presenza di eventi stressanti e fattori di vulnerabilità. Come sono io + cosa mi capita. Modello trasversale!

Valutazione psichiatrica e psicologica

I sistemi diagnostici sono funzionali alla definizione che permettono di dare di disturbo mentale. Valutazione psichiatrica: determinare presenza o assenza di quadri sintomatologici riferendosi a un sistema diagnostico convalidato a livello interazionale. Valutazione psicologica: processo conoscitivo del funzionamento psicologico (cognitivo, emozionale, comportamentale) e include anche l’inquadramento sintomatologico (sempre basandosi su un sistema riconosciuto). Il clinico più scrupoloso usa entrambi i modelli osservati.

Modello psicodinamico (e psicoanalitico di Freud)

• Il comportamento è determinato da dimensioni psicologiche inconsce.
• Queste sono dinamiche: interagiscono l’una con l’altra e danno origine a pensieri, emozioni e comportamenti.
• I conflitti tra queste dimensioni producono i sintomi psicopatologici.
• Modello deterministico: nessun sintomo è accidentale, tutti i comportamenti sono derivati da esperienze passate (grande limite del modello: come faccio a falsificare una teoria che può spiegare tutto?).

Psicopatologia teorizzata come conflitto tra le tre dimensioni (conscio, preconscio e inconscio). Isteria (ora definiti disturbi di conversione -> sintomi emozionali diventano somatici).

Prima topica

Tramite la censura, le pulsioni inconsce non salgono verso le dimensioni superiori. Psicopatologia: quando una rappresentazione consciente diventa intollerabile, adotto il meccanismo della rimozione (la sposto nell’inconscio). La pulsione cerca di trovare sfogo, ma attraverso un modo mascherato, che usa per esprimersi (sintomo).

Seconda topica

Es (pulsioni di vita e di morte), Io (media tra Es e realtà) e Super-io (coscienza morale e ideale dell’io). Psicopatologia: conflitto tra Es e Super-io, quando l’Io non riesce più a gestirlo, usa dei meccanismi di difesa per difendere se stesso e liberare la pulsione (sintomi).

I meccanismi di difesa dell’Io

• Primari: operano in modo globale; non seguono il principio di realtà; non percepiscono la separatezza tra me e l’altro.
• Secondari: operano trasformazioni specifiche; riconoscono il principio di realtà; percepiscono la separatezza tra coloro che sono esterni al sé, e mantengono la costanza dell’oggetto.

Ad esempio soggetti che usano il meccanismo di “identificazione e svalutazione” sono i border e i narcisisti (svalutano tutta la persona). Stress post-traumatico: quando si richiama troppo presto il trauma il paziente adotta uno stato alterato di coscienza (dissociazione). La repressione come meccanismo di difesa sembra avere una parte di volontarietà. I meccanismi di difesa diventano disadattivi se: Prevalenti, Rigidi, Pervasivi (in diversi contesti).

Sviluppo genetico delle pulsioni

Le pulsioni sono un’entità al confine tra il somatico (biologico) e lo psichico e quindi modificano con lo sviluppo. Fase anale: estremo ed eccessivo controllo.

Il transfert e il controtransfert sono descrittivi delle modalità relazionali del paziente. Spesso l’utilizzo di modalità disfunzionali da parte del paziente ci porta a provare delle reazioni emotive specifiche (ciclo interpersonale). Sogno: “la via regia verso l’inconscio”. Visto che le difese sono meno attive durante il sonno, i sogni, se ben interpretati, possono rivelare pulsioni profonde. La censura, durante il sonno si esprime attraverso la simbolizzazione del sogno.

Modello comportamentista

Nasce come critica al modello psicoanalitico e alla sua scarsa dimostrabilità scientifica. L’oggetto di studio diventa il comportamento manifesto. La mente viene considerata una “black box”.

• Osservabile
• Sperimentabile

Psicopatologia: apprendimento di risposte a stimoli disfunzionali. Da una classe di stimoli posso prevedere il comportamento delle persone (ad un certo livello). La maggior parte dei comportamenti umani deriva dall’apprendimento.

Fobie

Fobie -> condizionamento classico e modellamento. Comportamento che mantiene un disturbo: “Evitamento” si attua per compensare un disturbo d’ansia forte. Compulsione (fattore di mantenimento in disturbi ossessivo compulsivi) -> dubbio di memoria e percezione, legato ad una paura catastrofica. Riduco l’ansia momentaneamente.

Generalizzazione vs Discriminazione. L’estinzione può essere ottenuta non solo non presentando gli stimoli appaiati, ma anche utilizzando una risposta di tipo alternativo e contrario (desensibilizzazione sistematica). Recupero spontaneo nella fobia: se dopo l’estinzione non presentiamo più lo stimolo, il soggetto alla prima esposizione dello stimolo condizionato risponderà con i comportamenti fobici, anche se il trattamento era andato a buon fine e aveva portato al controllo della fobia. È importate, una volta appresa la tecnica, esporsi allo stimolo fobigeno con “regolarità”.

Il caso del piccolo Albert

Topo + forte rumore = stimolo condizionato -> risposta condizionata (paura) => meccanismi di acquisizione delle fobie. Classico l’esempio dell’acquisizione della odontofobia.

La paura della sabbia

SI = cane

RI = paura

SN -> SC = sabbia

RC = paura alla vista della sabbia

Il ripetersi della presentazione dello stimolo incondizionato + neutro, porta lo s. neutro a diventare stimolo condizionato; il quale genera una risposta condizionata uguale a quella incondizionata.

Il condizionamento operante

Prima si aveva: S-R; in seguito divenne: R-C (Conseguenze -> condizionamento operante -> Risposta). Il condizionamento che influenza la risposta può essere positiva o negativa (legge dell’effetto). Il condizionamento operante è fondamentale per spiegare i fattori di mantenimento di una patologia!

Tipologie di rinforzo

• Rinforzo Intermittente
  • A rapporto
    • Fisso
    • Variabile -> mantenimento di una risposta (gioco d’azzardo)
  • A intervallo
    • Fisso
    • Variabile
• Rinforzo Continuo -> acquisizione di una risposta

Nel condizionamento classico il ruolo del soggetto è passivo, in quello operante e attivo.

La teoria dei due stadi Mowrer per le fobie

Come si mantiene la risposta condizionata fobica nella odontofobia? Rinforzo negativo: metto in atto un comportamento che ridurrà la possibilità di avere fobie -> non vado più dal dentista.

Teoria di Mowrer per il D.O.C.

Sporcizia di un parco + cane rabbioso che tenta di attaccare = ansia per la sporcizia nel bambino. Per ridurre l’ansia pulisce se stesso e tutti i luoghi in cui va -> fattori di mantenimento (compulsioni).

S R 1 stadio

HI IRI comportamento

ASCENSORE Paura Evitamento1 È censurata riduzione

Insta PAURA

Il mantenimento è possibile grazie al fatto che non è possibile disconfermare, non è cioè possibile fare un’esperienza; diverso è vedere che magari può arrivare al 50° piano senza che gli succeda nulla. Piuttosto che esporsi ad un rischio, mette in atto quello che per lui è il comportamento adattivo, perché crede di morire!

S R EVITAMENTO

CI IRTI emozioni

SPORCIZIA ANSIA negative

PULSIONE CON Disgusto PULIZIA conseguenza

Il caso di Nadine

Mantiene il suo disturbo attraverso un comportamento di evitamento delle situazioni sociali, perché da bambina era stata presa in giro, e addirittura una volta l’avevano picchiata. Associa lo stimolo neutro (scuola) al fatto che viene presa in giro. Lo stimolo neutro diventa stimolo condizionato elicitando una risposta condizionata di paura. Usa l’evitamento in modo pervasivo e rigido, comincia col non parlare coi compagni di scuola e poi estende l’utilizzo di questo meccanismo in tutte le relazioni sociali. Ad un certo punto non riesce più a parlare nemmeno con le persone che conosceva da molti anni. Comincia a non uscire più di casa per molti giorni.

Modellamento (apprendimento sociale di Bandura)

Desensibilizzazione sistematica: calibrare con il paziente la gerarchia delle paure. Deve necessariamente essere fatta con il paziente, in modo da avere da lui un feedback.

1. Tecniche di rilassamento
2. Esposizione graduale, a una serie di situazioni temute dal soggetto
   • Prima fase: il soggetto apprende delle tecniche di rilassamento
   • Seconda fase: si identifica lo stimolo stressorio (genera ansia o fobia); si costruisce una gerarchia delle paure (unità di disagio soggettivo “SUD”, da 0 a 100)
   • Terza fase: esposizione graduale (immaginaria o in vivo).

Tentativo di gerarchia: Disturbo d’ansia sociale

• Passi vicino ad un bar e ci entri da solo
• Un tuo caro amico ti invita a bere un caffè a casa sua
• Un amico ti invita ad un pranzo a casa sua con altre persone
• Un collega ti chiede di bere un caffè in un bar
• Ti viene chiesto di andare a un pranzo di lavoro

Non si procede all'attività successiva finché la SUD di quella precedente non è pari a zero!

Esistono delle varianti rispetto alle fasi di esposizione:

• Realtà Virtuale (militari con post-trauma).
• Flooding (immersione): esposizione allo stimolo che produce la risposta d’ansia più elevata.

Meccanismo della D.S.: Inibizione reciproca (contro-condizionamento)

È possibile che un dato stimolo provochi ansia e contemporaneamente la inibisca. In questa Desensibilizzazione Sistematica, avviene l’inibizione della risposta patologica per mezzo di una risposta che si pone in competizione con l’attivazione ansiosa che ne è il punto di partenza.

Nelle tecniche operanti, (rinforzo sistematico...)